社区医养结合国际经验探究范文

摘要：以社区为基础的医养结合养老模式是我国应对快速老龄化，满足老年群体健康老龄服务需要的重要路径。在蒂特马斯三分法视角下，国际上与社区医养结合相类似的实践模式有“剩余型”“成绩型”“再分配型”三种，分别以美国的“PACE项目”、日本的“介护服务”以及瑞典的“居家照护服务”为主要代表。三种模式在理念基础、对象资格、政府责任和项目性质四个方面均存在差别。然而，这三种模式也同时强调政府的主体责任、社会化主体的共同参与、社区的基础地位、责任共担机制以及专业化服务。这些均为我国发展社区医养结合实践提供了宝贵经验。

关键词：社区医养结合；福利三分法；蒂特马斯

一、社区医养结合：研究缘起与概念澄清

目前我国正处于快速老龄化时期，截至2017年底，我国65周岁及以上人口已达到1.58亿人，约占全国总人口的11.4%①。据预测，到2040年前后，我国老年人口将比目前翻一番，约占世界老年人口总量的24.5%(翟振武等，2016)。随着人口寿命的延长，高龄化趋向愈发显著。伴随着人口老龄化与高龄化，老年人慢性病发病率、失能率也不断增长。2013年的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)指出，要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”。2015年11月的《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见的通知》(国办发〔2015〕84号)(下文简称“《指导意见》”)，从国家层面部署了将医疗服务与养老服务相结合的老龄服务体系，以满足老年人多元化的老龄服务需求。近年来，一些具有医养结合性质的老年公寓或者护理院涌入人们的视线，成为老龄服务体系的新生力量。但是这些医养结合机构一方面收费较高，超出了普通百姓可承受的范围；另一方面，这些机构大多远离市区，地理位置较为偏僻。因此，这些医养结合型养老机构不仅“贵族化”倾向明显，难以满足一般经济条件老年人的需求；而且，其偏远的位置与院舍化的环境，将老年人与原来熟悉的家庭和社区生活完全剥离，忽视了老年人的精神福利。2015年的《指导意见》也指出，医养结合应分类推进，“对有需求的失能、部分失能老年人，以机构为依托，做好康复护理服务，着力保障特殊困难老年人的健康养老服务需求。对多数老年人，以社区和居家养老为主，通过医养有机融合，确保人人享有基本健康养老服务。”因此，通过制度设计使老年人既能留在熟悉的生活环境中，又能满足其生活、医疗、护理等多元化需求，是值得深入探讨的问题。将国家层面提出的“医养结合”与已在我国广泛推行的社区养老相结合，以社区为基础，将养老、医疗、护理等方面资源嵌入社区，并借鉴国外相关实践经验，为我国的社区医养结合模式设计提供有益参考，是本研究的出发点。社区医养结合本质上是将老龄服务领域中政府当前着力推进的医养结合与已经推行多年的社区养老相结合，构建以社区为平台、多元主体共同参与、医疗资源与养老服务资源协同合作、能满足大部分老年人需求的老龄服务模式。其概念的内涵包括以下要点：第一，社区医养结合的基础是社区养老。社区是实现社区医养结合的基础与平台。在老年人所熟悉的社区环境中，充分调动社区资源，联系其他老龄服务组织，构建社区支持网络。为老年人提供综合的医护与养老服务，是社区医养结合的基本出发点。社区医养结合本质上是在国内大部分地区已经实践推广的社区老龄服务的基础上，导入老年健康医疗服务资源，实现社区养老的进一步完善。第二，社区医养结合涉及多元主体。社区医养结合显然是一个多元主体的共同参与过程，涉及政府部门、基层社区、社会组织、医疗机构、商业企业等多元主体。它们共同作为社区医养结合的服务供给主体，每个主体在其中扮演不同的角色，承担相应责任并发挥各自功能。第三，社区医养结合的关键在于协作。要实现社区医养结合，有针对性、高效率地满足老年人的需求，关键在于各供给主体之间的协作与配合。厘清各政府部门之间的权责关系，理顺政府、社区、社会组织、商业企业、医疗机构等福利主体之间的功能划分与耦合，实现医疗资源与老龄服务资源的无缝对接，在社区层面整合优势，链接资源，构筑功能清晰、有机互联、协同一致的老龄服务有机体。第四，社区医养结合的目标在于满足老年群体的健康老龄服务需求。虽然社区医养结合涉及多个参与主体，各个主体的角色定位、性质功能、目标愿望也不尽相同；但这些多元主体的基本目标是相同的，即为社区老年人提供高质量的医疗与老龄服务，满足老年人多元化的健康老龄服务需求，提升老年群体生活质量。

二、蒂特马斯三分法视角下的社区医养结合国际实践

英国社会政策学鼻祖蒂特马斯(Titmuss)(2011)将社会福利模式划分为三种类型，分别为“剩余型”、“工作能力-成绩型”以及“制度再分配型”。“剩余型福利模式”(theresidualwelfaremodel)强调福利的自然供给者是市场和家庭，个人理应通过市场和家庭满足自己的福利需求，只有在特殊情况下，即市场或家庭功能失灵时，政府才予以介入。“工作能力-成绩型福利模式”(theindustrialachievement-performancewelfaremodel)强调社会福利与工作成就相联系，主张社会福利政策是经济政策的附属品，福利的获取与个人所履行的就业、缴费等社会义务密切关联。“制度再分配型福利模式”(theinstitutionalredistributivemodel)强调社会福利应独立于市场之外，以社会平等公正为基础，强调公民的普遍福利权利，政府应承担起福利分配的责任。“剩余型福利模式”中，福利的主要形式是家庭照顾与市场化的商业保险，政府主要为少部分人提供社会救助，救助接受者往往被打上“耻辱”的烙印。“工作能力-成就型福利模式”中，社会保险制度是福利的主要形式，强调个人就业、缴费等义务的履行。“制度再分配型福利模式”则强调普遍性原则，主张应调动各类“资源的再分配系统”，为公民提供普惠性质的社会福利，而不应因收入、就业、缴费等方面的差异而排斥任何一位公民。很长一段时期以来，我国的老龄服务提供与医疗卫生服务提供一直分属于民政部门与卫生部门管理。从国际经验来看，很多大部制下的福利国家大多设置了卫生福利部，以一个政府部门统管与医疗卫生服务提供和养老服务提供相关的国家事务(唐钧，2016)。所以，“医养结合”的概念基本成了中国特色，在其他国家或地区几乎没有与“医养结合”类似的表达。然而在国外，基于社区，在“整合照料”“全面照护”等理念下的整合，包括养老与医疗在内的各类资源的“类社区化医养结合”方面的实践颇多。对于这些相关实践，下文将结合蒂特马斯的福利模式划分框架加以分析。

(一)剩余型———美国的PACE项目

美国是典型的“自由主义”福利国家，十分强调个人责任与市场在福利领域的作用。主要吸引低收入老年群体参与的全方位老龄服务项目(programofallinclusivecarefortheelderly，PACE)，是美国典型的“非院舍化”，并以社区为基础的类似医养结合的老龄服务方案。PACE计划最早诞生于20世纪70年代加利福尼亚州旧金山地区。基于传统文化的影响，美国旧金山地区华裔老年人口入住养老机构的意愿较低，院舍化养老模式不被广泛接纳。在此背景下，以社区为基础的OnLock项目应运而生。OnLock项目即社区老年日间托养中心，为PACE项目的雏形。该项目为老年人提供就近的医疗服务、社会康复服务、日常护理服务、餐饮服务、居家照护服务等多种服务，能够有效满足老年人需求，并且费用较为节省，因此得到了社会的认可。1986年，PACE项目正式成立，美国在全国建立了多个项目示范点。1997年，PACE项目被认可为高品质、全方位的老年人护理模式，并获得医疗保险与医疗救助基金的资金支持。截至2015年，PACE项目已在美国32个州运作，开办了116个服务中心(Polska，2017)。1．服务对象：医疗保险与医疗救助的双重资格要求PACE项目的服务对象是居住在PACE服务中心服务辐射范围内、年龄在55周岁及以上的老年人。先由PACE中心的工作团队初步综合评估老年人的身体状况，符合相关条件的候选人由州医疗保险或医疗救助部门再次核准后，才可以获得PACE项目的参与资格。老年人可以自愿选择接受PACE项目的服务，但进入后就只能接受PACE中心的服务人员或与PACE中心有协议的医生或医疗机构的服务。接受免费的PACE服务需要具备医疗保险与医疗救助的双重资格。没有获得医疗救助资格的老年人，需要自费支付PACE的大部分费用。所以PACE项目对于中等以上收入水平老年人的吸引力较低。2．服务依托：社区PACE中心美国的PACE服务以社区PACE中心为依托，PACE的服务团队具有综合性、多学科化的特点，其成员主要包括管理人员、全科医生、高级护士、护理人员、社会工作者、物理治疗师、营养师、家庭协调员、休闲服务人员等。PACE的服务团队须综合评估每位老年人在生理、心理与环境方面的状况与需求，并与老年人及其家属讨论老年人的“健康愿望”，了解并尊重老年人的需求，选择最优化的个性化服务路径。PACE团队会针对每位老年人的服务定期开会讨论，动态调整相关服务计划。服务团队也参与老年人的直接服务，他们会在每天的例会上讨论老年人的状况，评估可能发生的风险并提出应对策略。这种团队工作模式能充分发挥各专业人士的作用，及时有效地满足老年人的多元化需求，提升老年人的生存质量。3．服务内容：日常托管与健康服务相结合老年日托中心与医疗诊所是每一个PACE项目的标配。以这两个组织为基本构架，PACE为其参与者提供以下服务。一是日间托管服务。每天早晨，便利的班车会将老年人接到日托中心，以老年日托中心为载体，PACE项目为老年人提供日间照料、娱乐休闲、物理治疗、社会交往等综合性的全面服务，以保障老年人的生存质量，维护与提升老年人的机体功能。老年人中午在中心统一用餐，生活不能自理的老年人可以由日托中心的护理员提供洗澡、理发等生活料理服务。每位PACE参与者平均每周有2~3天在日托中心接受服务。二是健康服务。PACE中心的药剂师或护师会定期审核老年人的用药情况，以协助其合理用药。另外，老年人可以很方便地在PACE中心的医疗诊所就诊，并可以根据需要接受康复治疗或专科治疗。老年人在PACE中心同时接受健康监测服务。此外，PACE还强调预防性医疗服务供给，比如：及时发现与处理急性病，降低重大疾病与残疾的发生概率；定期进行营养评估、居住安全评估、心理筛查以及用药干预，以降低住院率；等等。三是临终关怀服务。对于项目参与者，PACE团队在对其进行个案管理的基础上，知晓其生理、病史、心理需求、社会功能等方面状况，了解其健康愿望，充分了解其生命末期的医疗目标与治疗事宜。很多老年人能够在PACE中心接受高质量的临终关怀服务，其生存质量得以提升，PACE项目的“全面服务”理念也因此得以践行。4．资金来源：主要来自于医疗保险与医疗救助中心补助PACE项目主要得到了联邦医疗保险与医疗救助中心的资金支持。PACE项目的参与者很多是高危老年群体，其平均年龄为80岁，平均患有7.9种疾病，平均有3种日常生活活动能力受限，平均生存期是2.5年(Ryanetal.，2004)。因此，大部分PACE项目参与者均符合医疗保险和医疗补助资格，可以免除任何个人付款。根据疾病分类和病情分级系统，医疗保险和医疗救助中心以每位患者的病种、病情等为依据，预测每位患者可能需要的费用，按月支付费用给PACE中心。其中医疗救助中心支付的部分约占2/3。没有得到医疗救助中心资助的患者需要自己支付每个月的这部分费用。另外，PACE项目也吸纳了各类企业和非营利组织的资助。PACE项目将各方面资金融合在一起，统一安排使用。此外，PACE项目的服务细则由医疗保险、医疗救助中心和政府相关管理机构具体制定并监管实施。

(二)成绩型———日本的介护服务

日本强调国家、企业与个人在福利供给方面的共同责任，“全民社保，全民支持”是其普遍理念，强调责任共担的社会保险是日本社会福利体制的重点。日本具有医养结合性质的老龄服务主要体现在以介护保险为基础的介护服务方面。早在20世纪70年代，日本已进入老龄社会。人口老龄化的深度发展，迫使日本不断调整其老龄政策，形成一整套相对有效的养老与医护服务体系。20世纪90年代，日本政府为应对因老年人“社会性住院”(老年人长期住院不出)而导致的医疗保险支付危机，研究出台新的保险制度。1996年，《介护保险法》《介护保险施行法》《医疗法(修正案)》等一系列与介护保险相关联的法案出台。1．服务对象：介护保险的参保者日本介护服务的实施以介护保险为基础。介护保险的保障对象主要为处于“需要介护状态”或者“需要支援状态”的公民。“需要介护状态”是指，存在身体或心理障碍，并且连续半年以上需要护理。“需要支援状态”是指，能够部分自理，但仍需要部分外部援助才能维持正常生活。“需要支援状态”可能演化为“需要介护状态”。介护保险的保险对象是40周岁以上的公民，并可根据年龄将其划分为两类对象，其中65周岁以及以上者是一类被保险对象，40~64周岁者为二类被保险对象。一类被保险对象只要产生介护需求，其保险关系自然生成。而二类被保险对象的介护需求确定须以《介护保险法》认定的15种疾病范围为基础。老年人是介护保险的保障主体，他们需要通过申请的程序来享受介护保险的各类服务。2．服务内容：以居家介护为重点日本的介护保险主要通过服务来给付。被保险人通过申请获得介护资格以后，可享受相关介护服务。介护服务包括“居家介护服务”“机构介护服务”两种类型。“机构介护服务”只针对处于1~5级“需要介护状态”的人员提供。“居家介护服务”的接受对象则可同时包括处于“需要介护状态”和“需要支援状态”的人员。“机构介护服务”即因入住各类老年机构而接受的护理、康复服务。“居家介护服务”包括在家中接受的服务和在养老机构接受的短期服务，具体包括上门看护、上门洗澡、上门康复护理、居家疗养指导、特定用具借贷、住宅改建、短期入住机构的康复护理等。另外，各个地区可根据自身财政以及社会投资情况，为一些有需求的老年人提供送餐、洗衣等特殊服务。2006年新增了运动技能提升服务、营养指导等预防性护理给付项目。“居家介护服务”是日本介护保险服务的重点，即介护服务以社区居家老龄服务为主导。2015年日本获得护理保险给付的6258万人中，居家服务利用者达4672万人，占获得护理保险给付总人数的75%(吕学静，2015)。3．服务依托：“小型化”“连锁化”的社区老龄服务组织日本介护服务的管理者主要是地方政府，日本的市町村主要是负责征收保险费、接受被保险人的申请、评估介护需求、决定介护服务、监督介护给付等。而具体介护服务的供给则以民营企业或者非营利组织为依托。日本老龄服务企业以“小型化”“连锁化”为其主要经营特色，为老年人提供全面照护服务。每一位老年人在接受居家介护服务或者机构介护服务之前，须接受介护专家团队的评估。评估的目的在于，了解和掌握老年人在生理、心理、交往、环境等方面的状态，以制定科学、有针对性的介护服务计划。介护团队中，介护经理是主导，扮演着计划制定者、中介者等角色。介护经理在尊重老年人与家属意愿的基础之上，运用专业知识为老年人制定介护计划，并充分协调各类资源，帮助老年人应对生活上的困难，为老年人提供各类服务。4．资金来源：多方共担机制日本通过法律强制性规定，凡是年龄在40周岁以上的人口，不论其是否当前具有介护需求，均须参加介护保险计划。介护保险的费用政府承担50%，其中中央政府承担25%，都道府县与市町村各承担12.5%，剩余的50%由个人承担。个人缴费与收入相关联，一类对象的保险费用由地方政府直接在其退休金中扣除，二类对象的保险费用由用人单位在工资中代扣后与医疗保险费用一并缴纳。不同地区的缴费基准额也各有不同，各个市町村会根据当地介护保险的供给情况来推断一年内所需的保险预算，从而确立“保险基准额”。介护服务的费用除了介护服务的接受者自付10%以外，其余均从介护保险基金中支出。

(三)再分配型———瑞典的老年人居家照护服务体系

j瑞典是典型的普惠主义的“从摇篮到坟墓”的高福利国家，基于“人民之家”理念指导，瑞典的社会福利以“再分配”为典型特征，覆盖范围较广，福利水平较高。20世纪50年代以来，人口老龄化的迅速发展带来了沉重的财政负担，同时老龄服务院舍化的弊病也逐步突显。在此背景下，“去院舍化”，发展居家老龄服务，成了瑞典政府力推的重点。政府承担起居家老龄服务提供的责任，帮助老年人在正常化的生活环境中有尊严地安享晚年生活。社区居家照护服务体系成为瑞典老龄服务的基石。瑞典的居家老龄服务体系同时关注老年人的生活需求与健康需求，以社区为平台，提供居家老龄服务。1．保障对象：全体有需要的老年公民根据瑞典社会福利政策的普惠主义原则，其居家老龄服务的对象原则上是全体有需求的老年人，而不以收入高低、参保情况等作为依据。根据政策，瑞典地方政府可不经过需求预估，直接为67岁及以上的老年人提供服务。然而人口老龄化的不断推进给政府财政带来了巨大的老龄服务经费支付压力。伴随着20世纪80年代以来福利改革的推进，瑞典的老龄服务逐渐加大了对服务对象的需求评估。在老年人或其家属提出服务申请后，政府会委派专业老龄社会工作者对其进行需求评估。评估人员结合老年人本人及其家庭成员、医师、护士、康复师等提供的信息，对老年人的健康状况、日常生活能力等进行综合评估，以使真正有需求的老年人接受服务。目前，80周岁以上的高龄老年人是瑞典居家老龄服务的重点提供对象。2．服务内容：社区居家综合服务瑞典的老龄服务体系除了部分正式机构的老年人照顾以外，大部分均是围绕着社区居家服务而展开。居家老龄服务的主要内容包括以下几个方面。(1)健康照护，即强调通过针对老年人的家庭健康服务体系，提升老年人的健康水平。家庭健康照护的主体是社区的医生和护士，他们开展属地化的老年人健康服务。(2)预防保健。瑞典政府也非常重视对老年人的预防保健服务，例如：为他们开出身体运动与药物辅助相结合的“老年人活动处方”，并由医生监测实施效果；通过协助更换照明器材等家庭服务，尽可能减少老年人跌倒的发生概率，控制跌倒等意外造成的老年人人身伤害；鼓励老年人参加音乐、电影、绘画、阅读等文化活动，延缓其生理机能老化；等等。(3)康复服务。政府为那些有康复需求的老年人(主要是失智老年人)提供日间照料与康复服务，以协助他们尽可能长时间地在家中进行“正常化”的生活。(4)亲属支持。政府日益重视家庭照顾的作用，通过现金补贴、政府雇佣等方式，鼓励老年人的亲属直接服务于老年人，并且通过法律文件，规定政府在支持家庭照顾人员方面的法定义务。(5)完善环境，提升老年人的居家环境与社会环境的适老化水平。瑞典政府通过财政补贴，帮助老年人进行居家环境的适老化改造，比如安装无障碍通道、浴室马桶扶手、紧急呼救器等。另外，老年人可以申请出租车和特别改装的车辆的交通出行服务。(6)正式服务，即通过日间照料中心、短期护理中心、老年活动中心等设施，为老年人提供正式的居家养老与居家健康服务，主要包括购物、洗衣、做饭等日常活动方面的帮助，洗澡、如厕、穿衣、入睡等个人身体护理服务，以及基础的医疗服务与心理情感支持服务等。3．服务依托：政府承担大部分责任瑞典居家老龄服务的责任主体是政府，中央政府主要负责老龄服务的政策立法与监管评议，地方政府(主要是各个市政府)负责本地区具体的老龄服务供给。各地方政府在老龄服务方面有较大的自主权，其具体的服务优先次序、服务水平、服务内容、服务范围，均由地方政府制定。为了应对政府的财政压力，提升老龄服务效率，同时保障老年人的自主选择权，近年来，瑞典政府开始在老龄服务领域推进市场化建设，加大了对提供老年人照护服务的民营机构的支持力度。老龄服务体系中的民营机构数量不断增长，规模不断扩大。1990年，在老年人照护服务领域中，受雇于民营机构的劳动力只有1%，而到2003年这一数字已增至13%(Stoltetal.，2009)。4．资金来源：主要由政府承担与老龄服务的责任主体是政府相一致，瑞典的老龄服务经费也主要由政府来承担，其主要来源是政府的税收收入。数据显示，2014年，瑞典老年人照护服务支出总额约1092亿瑞典克朗(约合127亿美元)，其中老年人自己仅承担服务费用的4%，82%~85%的服务经费来自地方政府的税收收入，中央政府的税收收入支付剩余的大约10%的资金①。

三、不同模式下社区医养结合实践的差异比较

如上所述：美国的福利制度是典型的“剩余型模式”。美国针对老年人的全面照护项目，其参与者大多具有医疗保险与医疗救助的双重资格条件，具有“补缺型”的特点；日本的福利制度以社会保险为主体，并一直以来强调社会政策从属于经济政策，具有鲜明的“工作能力-成绩型”特征，其针对老年人的介护服务是以社会保险为基础；瑞典的福利制度是“制度再分配型模式”的典范，以政府为主体为全体老年人提供的居家照护服务，也体现了该福利模式的典型特征。下文从四个方面对这三种模式作进一步的比较分析。

(一)实践理念的差异性

一向奉行“自由主义”的美国强调公民的自立性，“福利国家的真谛是教导人民如何不须依赖它而生存”(蒂特马斯，2011)。公民应首先通过自由市场获取自己的福利，政府只为特殊的群体，即无力通过市场或家庭获取福利的对象提供保障。美国的PACE项目虽是行之有效的高质量老年人全面照护计划；但并非“按需”供给，其服务对象一般须具有社会医疗保险与医疗救助的双重资格。不具备资格的老年人如果希望享受PACE服务，则须按照市场化原则，自掏腰包补足较为高昂的服务费用。日本的福利制度强调责任共担原则，政府、雇主和公民个人均需承担相应的责任。日本老年介护服务以“风险共担、责任共担”的社会保险为基础。日本通过介护保险制度进行资金筹集，强调政府、雇主与雇员的共同责任。介护保险缴费中，个人承担保险费用的50%，另50%由中央与地方政府承担。瑞典则基于平等、公平等原则，为公民提供普遍性的福利。瑞典的居家照护服务体系，是根据老年人的需求来供给的。在对老年人进行综合评估以后，符合条件的老年人均可享受居家照护服务，而不会受到收入水平、参保情况、缴费情况等方面的资格限定。这无疑充分尊重了公民的社会权利。

(二)保障对象的差异性

美国PACE项目的服务对象主要是低收入老年人。如前所述，美国PACE项目的服务对象具有选择性。免费享受PACE服务，须具有医疗保险与医疗救助的双重资格条件，否则须自费补足差额。这极大地降低了该项目对于中等及以上收入水平的老年人的吸引力。美国PACE项目主要服务于具有医疗救助资格的低收入老年群体，因为这一群体无力通过市场获得相应的老年期照护服务。而在政府的医疗保险与医疗救助支持下的PACE项目，发挥了“补缺”的功能。日本介护服务的保障对象是介护保险的参保人。日本政府通过法律强制性要求所有40周岁以上公民参加介护保险，介护保险的一类被保险对象即65周岁以上老年人，只要产生介护需求，通过相应的申请程序，就可享受相应的介护服务。瑞典的居家老龄照护服务体系的保障对象是全体有需要的老年公民，其具体实施遵循普遍性的原则，即有需求并通过评估的老年人均可享受免费的高质量居家照护服务。

(三)政府责任范围的差异性

虽然政府责任均在各国的老龄服务中被强调，但不同福利模式下的政府责任范围差异颇大，这在政府资金支持方面体现得尤为显著。政府主办的医疗保险与医疗救助基金，是美国PACE项目的最大资金支持者。但只有符合医疗保险和医疗救助双重资格的老年人，才可以免除个人缴费。政府在PACE项目上的资金支持大部分是流向了符合医疗救助资格的低收入老年群体。相较于面向全体有需要老年人的老龄服务项目，美国PACE项目中政府的财政支持力度是有限的。日本的介护服务由介护保险基金承担了90%的费用，而介护保险基金的50%由中央以及地方政府来补贴。在责任共担机制下，日本政府在老龄介护服务方面扮演了非常重要的角色。瑞典的居家老龄照护服务中，老年人的居家服务费用90%以上来源于政府的税收收入。此外，瑞典政府对于照护老年人的亲属以及民营养老机构也予以补贴，这充分说明政府承担了老龄服务照护提供的主体责任。

(四)项目性质的差异性

美国PACE项目的重点服务对象是具有医疗保险与医疗救助双重资格的低收入老年群体，PACE项目的这类参与者本质上是被救助对象，他们无力通过市场获取所需要的老龄服务，而是需要政府的介入。美国的PACE项目具有社会救助的性质，可将其视为“救助型”的全面老龄服务。日本的老龄介护服务以介护保险为基础，《介护保险法》明确规定了介护保险的保障对象、资金来源与实施的具体方式等，参保者的介护费用绝大部分来自于介护保险基金。日本的老龄介护服务是典型的“保险型”医养护一体化老龄服务。瑞典的老年人居家照护体系基于平等、公平、社会权利等原则，向全体有需求的老年人提供高质量、全方位的居家老龄服务，其服务费用大部分来源于政府税收，而不强调个人义务的履行，具有“福利国家”的典型特征。瑞典的老年人居家照护服务是“福利型”的综合老龄服务。

四、国外社区医养结合实践对我国的启示

美国的PACE项目、日本的介护保险、瑞典的居家老龄服务，都可视为国外典型的医养结合项目。这些服务项目全面考察老年人的需求，以社区为主要依托，为老年人提供综合性、一体化的养老、医疗、护理等服务。这三个项目虽然可划归为不同的福利模式，但也存在共同点，为我国的社区医养结合实践开展提供了宝贵的经验。

（一）强调政府责任

虽然不同模式下政府的责任范围差距明显，但是显然，无论何种模式，政府在老年人照护服务提供上的责任均被充分强调。在美国的PACE项目中，政府主要充当项目推进者、资金支持者以及服务监管者的角色。美国的PACE项目虽然一开始是源于民间的自发实践，但其突出实施效果引起了政府的关注，并在多个地区推进了项目示范点。美国PACE项目中，政府责任最显著的体现是医疗保险与医疗救助基金的资金支持，即符合医疗保险和医疗补助资格的老年人可以免除个人缴费。另外，PACE项目的服务细则也主要由政府的相关部门负责拟定并监督执行。在日本的介护服务中，政府的责任主要体现在法规制定、资金支持以及管理服务等方面。介护保险制度是通过政府制定一系列法案而确定的，并通过法律的强制力量而保证实施。介护服务的费用90%来源于介护保险基金，介护保险的缴费50%由中央与地方政府承担。介护保险中的具体管理事宜，比如保险费用征收、被保险人的申请受理、介护需求评估、介护给付监督等，均由地方政府部门负责。瑞典的居家老龄服务更是政府责任的全面体现，政府承担了居家老龄服务的政策支持、资金补贴、服务实施、评估监管等多重责任。发展居家老龄服务是瑞典政府力推的重点，有需求的老年人，其居家老龄服务费用90%以上来源于政府的税收收入。此外，瑞典政府对于照顾老年人的亲属以及民营养老机构也予以支持与补贴。

（二）社会力量广泛参与

在政府的老龄服务提供责任被普遍强调的同时，美国、日本、瑞典的老龄服务项目均注重社会组织、市场、家庭等多元主体的共同参与，尤其强调引入市场化力量，通过价格、供求、竞争等机制优化老龄服务。美国的PACE项目是在政府支持下运作的老龄服务项目，其通过整合医疗保险与医疗救助的资金，通过“按人计价”，将相关费用支付给相关机构，受托机构自行统筹经费。不同受托机构之间存在着竞争关系，优质的服务与合理的价格是其争取到PACE合作的砝码。日本介护服务的具体供给方是大大小小的提供老龄服务的非营利组织与私营企业。小型化、连锁化、社区化的老龄服务企业在日本老龄服务提供中是一支非常重要的力量，他们为有需要的老年人提供高效优质的全面服务。在瑞典的老龄服务中，政府虽然承担了大部分的责任，但随着福利改革，政府也开始注重挖掘市场、家庭等其他福利主体的作用。一方面，提供老龄服务的私营机构在政府的鼓励下蓬勃发展；另一方面，家庭的养老功能通过“亲属支持”服务重新被挖掘。多元主体的参与，是提升服务质量与服务效率、控制财政支出、针对性地满足老年人多元需求的有效途径。

（三）以社区为依托

美国PACE项目本身就源于“非院舍化”理念，主张满足老年人在家附近接受“全面照顾服务”的愿望。PACE项目的建设以社区为基础，服务对象也主要是本社区范围内符合相关条件的老年人。PACE中心本质上是社区一体化老龄服务中心，并以此为基础，依托专业团队，在政府医疗保险与医疗救助资金的支持下，开展全方位的老年人照护服务。享受居家介护服务是大部分日本老年人的期待，为老年人提供此类服务也是日本介护服务的重点。日本老年人居家介护服务主要依托包括非营利组织与老龄服务企业在内的各类社区老龄服务组织，开展多样化的上门服务以及短期机构照顾。瑞典重点推动老年人居家照护服务，以使老年人“正常化”地安度晚年。瑞典的老龄服务体系除了部分正式机构提供的老年人照护服务以外，大部分均是围绕着社区居家照护服务而展开。健康照护、预防保健、康复服务、日间照料、环境改善、精神慰藉等，是瑞典老年人社区居家照护服务的主要内容。由此可见，美国的PACE项目已是比较成熟的以社区为基础的医养结合项目，日本的居家介护服务与瑞典的老年人居家照护服务强调老年人接受服务的地点是在自己家中或者社区老龄服务组织，具体的服务则主要是由社区化的老龄服务机构开展。因此，社区是国外的全方位老年人照护服务提供的依托。

（四）责任共担机制

美国PACE项目的主要资金来源是医疗保险与医疗救助基金。只满足医疗保险条件、不满足医疗救助条件的老年人，需要补齐服务费用的差额，即需要自付一部分服务费用。虽然大部分接受PACE服务的老年人都符合医疗保险与医疗救助的双重条件，不需要额外付费，但美国的老年医疗保险已体现了个人的缴费等责任。日本老年介护服务的费用由接受服务的老年人承担10%，其他则以介护保险基金为其主要经费支持。而介护保险也强调个人的缴费责任，个人需承担费用的50%，其余则由政府补贴。北欧福利国家的典型瑞典以福利权利为其主要理念，即认为老龄服务的供给是政府的责任，享受老龄服务是老年人的基本权利。虽然瑞典的老年人居家照护服务经费的90%以上来源于政府，但是个人责任也并没有完全被忽视，老年人也需要承担一小部分服务费用。此外，政府的支出主要依赖于税收收入，接受服务的老年人可能是或者曾经是纳税主体，个人的责任也由此得到体现。所以，国际上的老龄服务项目中，或多或少需要服务接受者缴纳一定比例的费用，这直接体现了老龄服务项目推进过程中的个人责任。以社会保险缴费为基础的美国PACE项目、日本介护服务体系，以及以政府税收为主要支撑的瑞典老年人居家照护服务体系，都直接或者间接地体现了权利与义务相结合的责任共担机制。

（五）服务主体专业化

美国的PACE项目以专业化、多学科化的团队为服务提供主体，包括医生、护士、社会工作者、康复师、营养师等在内的PACE服务团队，通过评估老年人的现状与需求，为其提供个性化的服务。日本的介护服务也以“服务团队”“介护经理”等为依托，由各类专业人员组成的“老年介护团队”，充分评估每一位老年人的介护需求，由专业的“介护经理”帮助老年人制定服务计划，协调各种专业化的服务资源，为老年人提供优质服务。瑞典的老年人居家照护服务也是以社区医生、社区护士、康复师、社会工作者、心理咨询师等各类专业人士为依托，为老年人提供专业化的服务，帮助老年人实现有尊严地生活。因此，在以美国、日本、瑞典等为代表的国外医养结合老龄服务中，医生、护士、社会工作者、老年护理师、老年营养师等高素质的专业技术人员，是维系老龄服务项目有序运作、有效满足老年人需求、提升老龄服务质量的关键。

作者：易艳阳1，2，周沛2 单位：1.南京林业大学人文社会科学学院，2.南京大学政府管理学院