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腹腔镜静脉结扎肝切除术的护理研究

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针对巨大肝肿瘤进行的大范围肝切除术,需要满足正常肝脏切除时保留肝体积至少占全肝体积的25%~30%,合并有肝硬化或胆管癌时,预保留肝体积占全肝体积至少达40%[1-2],才能保障患者的生理需要。2007年,易滨等[3-4]将门静脉栓塞术(por-talveinembolization,PVE)应用于肝门部胆管癌需大量肝切除的患者,有效提高了手术安全性,但部分患者出现了预保留肝增生不全及PVE后胆漏、钢圈移位等并发症,导致患者无法进行二次手术。腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy,ALPPS)虽然能够使预保留肝脏快速增生[5-6],提高了手术切除率和患者生存时间[7],但都出现高达15%~22%的肝功能衰竭、20%~24%的胆漏、20%~23%的术后感染,总的围术期并发症发生率和病死率分别达16%~64%和12%~23%[8-9],导致手术风险颇高。腹腔镜下门静脉结扎术(laparoscopicportalveinligation,LPVL)与ALPPS相比,为微创手术,创伤小,在结扎患侧门静脉分支、阻挡血流、诱导预保留侧肝叶代偿性增生、促进肝功能的恢复、提高手术的可能性和安全性的同时,还可行腹腔内探查、肿瘤活检等,是较好的一种术前准备方法。2014年9月至2018年1月,海军军医大学东方肝胆外科医院共收治了9例无法一期手术肝切除的患者,成功施行了LPVL及肝切除术,效果良好,现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料2014年9月至2018年1月海军军医大学东方肝胆外科医院收治了9例无法一期手术肝切除的患者,其中男7例、女2例;年龄39~67岁,平均(52±2.31)岁;肝门部胆管癌4例,肝内胆管细胞癌2例,血管瘤1例,原发性肝癌2例,拟保留肝体积占全肝体积平均为26.4%。

1.2方法患者入院常规检查后,第一步先行LPVL,第二步肝切除术。第一步:在腹腔镜下行LPVL,术中结扎门短静脉和门静脉右支,术毕麻醉清醒后返回病房;第二步:手术后第8~22天拟保留肝体积占全肝体积平均为40.3%,符合开展第2次手术标准,其中8例患者行开腹右半肝切除术,1例患者行腔镜下右半肝切除术。1.3结果9例患者均顺利完成手术,术后有1例患者出现腹腔积液,后自行吸收,未发生其他严重并发症,均顺利出院。

2护理

2.1心理护理由于患者整个治疗过程需进行两次手术,LPVL后需8~22d后方可行肝叶切除术,术前准备时间较长,且患者需要承受二次手术的打击,因此,患者易出现焦虑、失望、不配合等不良情绪。护理人员尝试应用聚焦解决模式调节患者心理,使其关注点集中在生活的正向方面,并寻求最大化个体或团队力量的帮助[10-11],以缓解患者的不良情绪[12],从而增强患者的治疗依从性与自护能力[13]。具体实施步骤如下:(1)描述问题,通过沟通交流,让患者表述自己的心理状况,了解患者曾经为了缓解不良情绪做过哪些努力、有哪些解决问题的资源,以增强患者的信心。(2)建构具体可行的目标,和患者及家属一起探讨,深入了解患者及家属对未来健康状态的期望值,设立可行的健康目标。如患者术后活动,和患者共同制订活动目标,并将目标细化,从床上坐位到床边站立,到室内行走,再过渡到室外行走,制订每次活动的量、时间,从而提高患者的配合度。(3)探查例外,在患者遇到挫折或失去信心时,运用成功的案例,或患者自身的偶然成功事件和患者探讨以往的“成功体验”,增强其战胜疾病的信心。(4)给予反馈,肯定患者的努力,及时称赞患者,在患者每次进步和努力达到目标后放一支花在其床头桌,激励患者去实现自己设定的目标。(5)评价进步,对患者进行整体评价,充分肯定和赞赏患者及家属的主动解决问题的能力,肯定患者的每一次进步。本组患者经聚焦解决护理,整个诊疗过程配合良好,心态平和,能正面积极地面对各种问题。

2.2饮食及营养的护理肝细胞的再生与营养有着密切的关系。患者因肿瘤的消耗、门静脉结扎后肝功能的轻度损害、发热、药物、肝叶切除术后肝功能异常等可能导致食欲减退、营养状况下降。根据患者的标准体质量,按照104.7~125.6kJ/kg•d-1给患者提供能量,不足部分给予静脉补充,使患者总体营养达到平衡。在LPVL后第1天给予流质饮食,第2天给予清淡易消化的半流质,第3天适当增加蛋白质的摄入;肝叶切除术后无腹胀患者术后第2日开始流质饮食,逐渐过渡到普食。护士与患者共同制订合理膳食计划,指导患者进食优质蛋白,与营养科或患者家属联系,根据患者的口味及饮食爱好,制作一些色、香、味及荤素搭配合理、品种多样的新鲜饮食,注意供给平衡饮食,以增加食物的摄入,改善患者的营养状况。指导患者多吃有利于肝细胞再生的食物(如鱼、虾、荔枝、乌梅等)和具有防癌、抗癌作用的保健食品(如香菇、冬菇等);指导患者进食低脂、高维生素、高热量、富含蛋白质、易消化食物,以保持良好的营养状态,加快肝叶再生的速度,促进康复。注意观察患者的食欲情况及有无腹痛、腹胀等。本组有1例患者在肝叶切除术后第8天腹腔管拔除后,出现腹胀、不思饮食,分析原因是由于腹水引起,经利尿、补充白蛋白、调整饮食结构等对症处理后,2d后症状缓解,同时保证了营养的供给。本组患者在手术前后均未出现严重营养不良。

2.3腹腔积液的护理腹腔积液是肝叶切除术后最常见的并发症之一,主要是由于肝功能不全所引发的低蛋白血症所致[14]。术前增加保肝治疗,改善肝功能;术中在根治切除的同时,严格控制肝叶的切除量,缩短术中肝门阻断时间,控制术中出血;术后每日做好体格检查,及时倾听患者有无腹胀等主诉,评估患者血液肝功生化等各项检查结果,观察患者引流液的颜色、性质及量,观察患者切口敷料情况、进食及皮肤水肿情况。本组有1例患者术后腹腔单腔管每日引流量最大达1200ml,至拔除前1d仍有1010ml,可能与患者严重肝硬化、右半肝切除、门脉压力增高、门静脉系统回流受阻等有关,持续予积极保肝、白蛋白及利尿治疗,增加营养,术后第10天患者无腹胀主诉,无腹水自切口渗出。

2.4肝功能衰竭的预防护理肝功能衰竭是肝脏术后最严重的并发症之一。术前中度及以上肝硬化,切除量较大,术中大量出血、低血压等因素,均可导致肝细胞缺氧、坏死引发肝功能衰竭[15]。本组患者8例合并有肝硬化,7例患者有乙肝病史,护理人员LPVL前了解患者肝功能的情况,乙肝病毒控制状况,合理评估预保留肝脏的代偿功能,了解结扎的部位;LPVL后定期抽血,密切观察肝功能、血氨等指标的变化,观察患者的面色、瞳孔颜色、神志、生活习惯有无变化,评估肝脏损伤的程度,早期发现肝功能衰竭的前兆。有报道对肝门部胆管癌患者行PVE后5d内肝功能异常,10d后恢复正常[16]。本研究患者行LPVL后3d肝功能部分指标出现异常,术后第9天各项指标基本正常。因此,在LPVL后3~5d内嘱患者多卧床休息,保证充足睡眠;避免使用对肝脏有损害的药物,如吗啡、巴比妥类等,慎用止痛、镇静、安眠药等;保持大便通畅,避免便秘,减少毒素吸收及肠道内氨的吸收致血氨升高;给予保肝支持治疗,持续抗病毒治疗。2次手术前严格控制手术指征,本组患者拟保留肝占全肝体积达40%左右后,方行肝叶切除术,术中严格控制出血量及手术时间。肝叶切除术后定期检测患者的肝功能及血氨情况,观察患者的行为及意识情况,评估剩余肝脏的功能。本研究患者平均在术后2d,丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase,ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,AST)达高峰,在增加保肝药物、对乙肝患者持续抗病毒治疗的同时,有效控制术后感染至关重要。术后严重的感染,可激发机体全身炎症反应综合症的出现,从而加重肝功能不全导致肝功能衰竭的发生。经积极预防及抗感染治疗,本组患者均未发生术后感染,ALT和AST逐渐下降,至,术后7~11d基本恢复正常,有效预防了患者肝功能衰竭的发生。

3小结

LPVL可结扎患侧门静脉分支,诱导拟保留侧肝叶代偿性增生,促进肝功能的恢复,同时还可行腹腔内探查,肿瘤活检等,但是患者等待肝再生时间较长,易导致患者灰心、失望等严重的心理问题,且存在肝功能衰竭的风险。因此应用聚焦解决心理护理,采用正向赞赏以患者为中心的护理方式,可使整个诊疗过程患者配合良好,心态平和;通过有效的促进肝细胞增生的营养支持,预防肝功能衰竭的护理措施,并发症的积极处理,保证了手术的成功进行和患者的顺利出院。

【参考文献】

[3]易滨,姜小清.经皮肝门静脉栓塞在肝门部胆管癌根治性切除中的应用[J].肝胆外科杂志,2010,10(18):331-332.

[5]谢坤,耿小平.联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术在肝脏外科中应用进展[J].肝胆外科杂志,2016,24(6):475-477.

[6]万福臻,刘付宝,谢坤.联合肝脏和门静脉结扎二步肝切除术在肝脏外科中应用[J].肝胆外科杂志,2017,25(2):158-160.

[7]王哲元,阎于珂,张有成.腹腔镜在联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术中的应用现状及研究进展[J].国际消化病杂志,2017,37(4):217-220.

[9]刘允怡,刘晓欣.对“联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术”的述评[J].中华消化外科杂志,2013,12(7):481-484.

[12]张芳,吴春明,张济周.聚焦解决模式对肝癌射频消融术患者生活质量及心理的影响[J].护士进修杂志2016,31(15):1397-1399.

[13]张文杰,许勤,郭红梅,等.聚集解决模式在2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者随访管理中的应用[J].中华护理杂志,2011,46(3):237-240.

[14]徐虹霞,潘红英,项伟岚.4例完全腹腔镜下门静脉结扎绕肝带捆绑二步肝切除术的护理[J].中华护理杂志,2017,52(2):196-198.

[15]柳乙海,郑小林,郑直,等.原发性肝癌肝切除术后患者发生肝功能衰竭的围术期危险因素分析[J].中国全科医学,2013,16(6):2036-2038.

[16]张蜀豫,马兴涛,易滨.肝门部胆管癌患者术前行门静脉栓塞的护理[J].解放军护理杂志,2010,27(5A):676-679.

作者:张蜀豫 万文璐 骆贺霞 崔龙久 谭蔚锋 单位:海军军医大学东方肝胆外科医院

航空军医杂志责任编辑:张雨    阅读:人次