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益肾蠲痹法治疗中风的临证应用范文

时间:2022-12-28 09:26:10

益肾蠲痹法治疗中风的临证应用

《广州中医药大学学报》2015年第六期

益肾蠲痹法是国医大师朱良春教授(以下尊称朱老)治疗痹证的独特疗法。关于痹症,中医医籍论述如下:《灵枢•五变》“粗理而肉不坚者,善病痹”;《济生方•痹》“皆因体虚腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”;张景岳曰:“痹证大抵因虚者多”。朱老发煌古义,承前纳贤,认为病之所成,是先因体虚,主要是肾虚,复加病邪深入经隧骨骱使然,并总结出顽痹的特点是“久痛多瘀,久痛入络,久痛多虚,久必及肾”[1],故朱老从肾虚立论,提出了益肾壮督以扶正、蠲痹通络以祛邪的治疗理念来治疗痹证。其代表方为益肾蠲痹丸,主要用于治疗类风湿性关节炎。中风与痹症有类似的中医病理机制,以下试探讨益肾蠲痹法在中风中医治疗中的应用。

1中风病机从肾虚立论的理论基础

1.1中风从肾虚立论的学术渊源中风从肾虚立论,最早可追溯至《内经》。《内经》认为,中风之发生,为正气不足,复中风邪所致。《素问•脉解篇》曰:“内夺而厥则为痱,此肾虚也”。《灵枢•刺节真邪篇》曰:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去邪气独留,发为偏枯”。之后,诸家论治中风都考虑其病理基础为“正虚”,如汉代张仲景《金匮要略•中风历节病》中,首现中风之名,并提出了“正虚邪中”之论;隋朝巢元方《诸病源候论》曰:“偏风者,风邪偏客于身一边也,人体有偏虚者,风邪乘虚而伤之”;金元大家李东垣强调中风病机为“正气自虚”;明代张景岳倡导“内伤积损”论;清代名医沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出:“曰火曰痰,总由于虚,虚为中风之根也”等等。综合《内经》及各家之说,其所谓“正虚”,应当以“肾虚”为主,正如清代名医叶天士在《临证指南医案•中风》所云:“……水不涵木,木少滋荣,内风时起”。清代名医王清任专从气虚立论,并强调“亏损元气是其本源”;清代名医怀抱奇在《古今医彻》中更明确指出:“……,而究其根,则在于肾元不足所致”。可见,中风从肾虚论治,有其充分的理论依据。

1.2中风病机与肾虚相关一项流行病学调查资料表明,中风的发病率、死亡率随年龄增长而升高,50岁以上者上升明显[2]。另有资料发现,50岁以前,动脉硬化性脑梗死的发病率仅占8%[3]。可见,中风好发于老年人。《灵枢•卫气失常》说:“人年五十已上为老”,认为人在50岁以后即进入老年期。《素问•上古天真论》明确指出,老年期衰老的主要原因为肾衰。多发于老年人的中风之病,通常都有肾虚存在。有研究表明,肾虚是老年缺血性中风的病机特点之一[4]。现代研究认为,肾虚与神经内分泌系统关系密切,可表现出儿茶酚胺类神经递质及其降解产物的异常释放,进而影响神经信息的传导[5]。实验研究表明,温肾阳类中药能增加脑内乙酰胆碱及单胺类神经递质的含量,增加神经递质受体的数量,从而促进神经功能的恢复[6]。可见,中风之发生多与肾虚相关。

1.3肝肾不足为中风的病理机制朱良春教授对中风病机的认识,在承古纳贤之时,力推明代张景岳之论:“凡病此者,多以素不能慎,或七情内伤,或酒色过度,先伤五脏之真阴,此致病之本也”。朱老在《章次公医案》中风案按语中进一步指出:“中风多由肝肾亏于下,气血并走于上,肝阳偏亢,内风时起”;“中风遗留偏废,多由肝肾阴血不足,不荣筋骨,内风袭络”。所以朱老认为,中风之发生,源于肝肾阴血不足。中医学认为,中风之本在于“虚”,肝肾不足为其根本[7]。中风病机虽较复杂,但归纳起来,不外乎虚、火、风、痰、气、血六端。其中,“虚”即是肝肾不足,经络空虚,是致病之本。经络是运行气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外、调节人体功能的一种特殊网络。其生理功能的健全与否,决定于气血之盛衰。经络之血,源于肝藏之血的注入;血之运行,依赖于肾之元气的促动,经络之气血的盛衰,依赖于肝肾功能之强弱。所以,肝肾不足则脉络空虚,此时易致风、火、痰、瘀之邪闭阻经络,即成偏枯。治疗时,益肾养肝及滋水涵木即能充实脉络,有助于祛邪通络。

2益肾蠲痹法在中风治疗中的应用

2.1中风与痹证治则同而治法稍异比较中风与痹证,在病机方面具有共同点。两者都有“虚”的一面,都与肾虚相关。两者又都有实的一面,在“虚”之基础上,复加邪气闭阻经隧。病性均为本虚标实,虚实夹杂,肝肾不足为其本,邪闭经络为其标。共同的病机特点决定了两者的治疗应遵守相同的原则。因此,笔者认为朱老“益肾蠲痹”之学术思想可用来指导中风的治疗,此即异病同治。所不同的是,痹证之“益肾”,主要是指温肾阳,因痹证多寒湿也;而中风之“益肾”,主要是滋肾阴,滋水涵木,肝肾同补。所谓蠲痹,即剔除闭阻之邪,实属祛邪之法,有祛邪之力更加迅猛之寓意。朱老认为,由于肾根不坚,痹证与中风之邪均已深入经隧,伏藏难却,故主张用虫类药治疗,其祛邪之力猛悍效著。朱老对于中风的治疗,亦现蠲痹之法迹。

2.2益肾蠲痹法治疗中风的具体应用临床实践中,笔者在正确辨证施治的同时,充分运用朱老益肾蠲痹的理论,灵活化裁加减,对中风的整个诊治过程,始终坚守扶正祛邪的原则,疗效明显。具体方法如下:

2.2.1分期治疗分清标本缓急急性期(2周以内),多以标实为主,按照急则治其标的原则,侧重祛邪蠲痹,佐以益肾扶正以充实脉络。朱老认为,急性期主要有两种证型。一是肝阳上亢,内风肆扰;二是痰热壅盛,蒙窍阻络。所以,常用的治法应当是平肝潜阳、搜风化痰、泄热通腑、化瘀通络等。这些方法,无非是剔除闭阻经络之邪,即所谓蠲痹。常用药物有:天麻、钩藤、全蝎、地龙、水蛭、炮穿山甲、羚羊角粉、生大黄、芒硝、陈胆南星、全瓜蒌、鲜竹沥、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、黛蛤散、豨莶草、威灵仙等。恢复期(2周以上,6个月以内),标实已去六七,此时应当益肾与蠲痹并举,两者不可偏废,才能互为作用,形成合力,促成康复。益肾常用生地黄、熟地黄、枸杞子、楮实子、桑椹子、龟甲、山药、紫河车等,蠲痹常用虫类药,如地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、水蛭、露蜂房等。后遗症期(半年以上),本虚为主,余邪未尽。重点补益肝肾,益气养血,充实脉络。余邪缠绵难清,当以虫蚁搜风剔络。常用人参、黄芪、熟地黄、当归、白芍、枸杞子、楮实子、桑椹子、龟甲、山药、紫河车、鹿角胶等,蠲痹常用穿山龙、桂枝、桃仁、红花、赤芍、生三七、路路通、鸡血藤、牛膝以及虫类药。整个治疗过程,按照标本缓急的治疗原则,适时调整益肾扶正与蠲痹祛邪的药物权重。特别在中风恢复期、后遗症期可以酌情使用益肾蠲痹法调治。

2.2.2益肾重在辨明阴虚阳虚益肾蠲痹丸的组成有熟地黄、当归、淫羊藿、全蝎、蜈蚣、露蜂房、骨碎补、地龙、乌梢蛇、延胡索等。临床资料显示,本方对痹证属寒湿型、痰瘀型者疗效较显著,而对于阴虚或湿热型痹证疗效欠佳[8]。从其组方特点分析,不难看出,其中淫羊藿、露蜂房、骨碎补有温肾助阳之功,故益肾蠲痹丸是偏温性的,这是因为痹证多属寒湿,这里的益肾,仅指温肾助阳。对于阴虚型痹证或湿热型痹证,朱老常加用滋阴清热类药,如天冬、麦冬、生地黄、知母、玄参、石斛等,或清热化湿类药,如黄连、黄柏、苦参、龙胆草、泽泻、六一散等。中风之虚,主要责之于肝肾阴虚。肝肾同源,故笔者在采用益肾法治疗中风时,认为应当与朱老益肾蠲痹丸之“益肾”有所区别,不能完全照搬。这里的益肾,应当具有更广泛的外延,包括补益阴阳气血。当然滋养肝肾之阴为其根本,所谓滋水涵木,肝肾同补,并达滋阴熄风之目的。常用药物:生地黄、熟地黄、楮实子、桑椹子、枸杞子、女贞子、山萸肉、白芍、何首乌、龟甲、鳖甲。中风之虚,少部分责之于肾阳虚。喻昌《医门法律》:“偏枯不仁,要皆阳气虚馁,不能充灌所致。又如中风卒倒,其阳虚更甚。设非阳虚,其人必轻矫便捷,何得卒倒耶”。有学者认为,中风后期即后遗症期多见肾阳亏虚、气虚血瘀、脑络痹阻的病机特点[9]。也有学者认为,肾阳虚是中风后遗症的常见证型之一[10]。临证中遇见此类证型时,可用朱老的培补肾阳汤(淫羊藿、仙茅、怀山药、枸杞子、紫河车、甘草)加减,或直接另服益肾蠲痹丸8g,每日2次。综上,中风之益肾,主要指肾阴,涉及肝阴,即所谓肝肾不足,应当滋水涵木。当然,临证时还应当正确辨证,对于肾阳不足者,可按照朱老治痹证之益肾,主要指温肾助阳之本意施予汤药加减,或直接予益肾蠲痹丸。

2.2.3常用虫类药祛邪通络痹者,闭也,阻塞不通之意。蠲痹,即指祛邪通络。中风之病,实质亦为邪气闭阻经络,经气不利使然,故祛邪通络,实则亦为蠲痹,只是祛邪作用不如后者强烈而已。其方法包括:祛风、化痰、降火、通腑、活血化瘀、行气通络。由于风邪存在于中风之病的全过程,无论病情轻重,均见风证之候[11],并且朱老认为,中风之“风”,根起于肾,而荡于肝,又由于肾为五脏之根,故中风之风邪为虚邪贼风,根痼难祛,亦非一般草木之力所能达。因此朱老治疗中风,亦喜用虫类药以搜风剔络即所谓蠲痹,而非一般程度上的祛风通络。常用:全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、水蛭、乌梢蛇、龟甲、鳖甲。在常规辨证施治的基础上,尽量使用虫类药,常能明显提高疗效,这正体现了朱老创制益肾蠲痹丸时配伍虫类药的指导思想,“组方用药时,又根据虫类药‘搜剔钻透祛邪’的特点,集中使用之,有协同加强之功”[8]。唐宋之后,中风以内风学说为主流,目前依然。肝肾不足、经络空虚为其本,邪闭经络为其标。病性为本虚标实、虚实夹杂。治疗原则当急则治其标,缓则治其本,扶正祛邪,标本兼治。治本当从肾虚立论,补益肝肾,滋水涵木为主。治标当平肝潜阳、搜风化痰、泄热通腑、化瘀通络等。临证中,笔者分别针对风、痰、瘀、火、热、虚等,在正确辨证的同时,充分应用朱老益肾蠲痹的学术思想指导中风的治疗,并善用虫类药,取得了较为显著的疗效,这不仅是对朱老学术经验的继承,同时将之推广应用,亦是对朱老学术经验的进一步发展。

作者:田华 单位:南京中医药大学南通附属医院

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