我国公立医院公益性研究范文

《国外医学卫生经济分册杂志》2016年第3期

摘要：

公益性是社会主义制度的必然选择，转型时期公立医院的发展研究已成为推进医疗改革的一个重大课题。该文系统地检索和整理了公立医院改革的相关文献，结合其管理运行实践，阐明公立医院公益性根源并归纳出公益性逐渐淡化的原因，进一步为决策提供参考。

关键词：

公立医院；公益性；改革；综述

2009年3月中共中央国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的重点》明确提出要推进公立医院改革试点。2015年出台国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发［2015］38号)，城市公立医院改革正式启动。国家在新一轮的医药卫生体制改革中也从医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品供应保障四大体系出发制定了一系列改革措施，旨在促使医疗机构回归公益性。然而在改革的过程中对公立医院公益性存在不同的理解，因此有必要进一步阐明公益性，以坚定医改理念，丰富医改实践。

1若干基本概念

对公立医院公益性的研究，首先应正确理解相关基本概念，将抽象概念具体化，具体概念细化。

1．1公立医院

在我国，如何界定“公立医院”有多种讨论，并没有一个统一而明确的定义。一些学者从所有权归属和筹资渠道的角度出发，对公立医院有以下解释:雷海潮［1］认为，公立医院是指由各级政府或者国有企事业单位利用国有资产举办的非营利性质的具备一定服务规模和能力的医院。李玲［2］认为，公立医院是政府利用公共资源举办的非营利机构，其资产的性质是非经营性国有资产，目标是改善社会健康绩效，而不是营利和资产增值。王德利［3］认为，公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，可以理解为由国家兴办的具有公益性质的医疗机构，是我国医院体系的主体。另外一些学者从举办目的和功能定位的角度出发，对公立医院有以下解释:郑大喜［4］认为，公立医院是政府为弥补市场缺陷而举办、实现特定社会政策目标的公共服务机构。古长青［5］认为，公立医院是医疗服务体系的重要组成部分，是实现医疗服务公益性的重要载体。李军［6］认为，公立医院是中国医疗服务体系的主体，是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体。综合以上观点，本文提出了公立医院的新定义。公立医院是基于社会公众利益由各级政府公共财政出资举办的非营利性医疗机构，具有一定服务规模并承担一定社会责任。

1．2公益性

(1)从经济学角度而言，郑大喜［4］对公益性的解释是:成本自己承担，收益回归社会。李玲［7］认为，公益性其实就是如何用最低的成本保障老百姓的健康。

(2)从公共政策学角度而言，钱军程、孟群［8］认为，公益性中的“公”指公众或人人，“益”指受益，即人人能从中受益的特性。范进学［9］认为，所谓“公益性”，即着眼于所有社会主体共同的整体利益。

(3)基于所属范畴而言，吴新华［10］认为，公益是相对于私权而言的。王长青［11］认为，市场和公益归属于不同的范畴，市场一般归属于经济范畴，公益一般归属于社会范畴。以上定义各有道理，均有值得借鉴之处，但都仅仅是对公益性某一方面的特征进行的阐述，不够全面和系统。本文综合以上观点认为:公益性指公共服务最大化而非经济利益最大化，以保证公众可以公平享受社会公共利益，平等获得必要的公共产品。

1．3公立医院公益性

目前我国专家学者尚未对公立医院公益性的概念达成一致，公共政策学、法理学、福利经济学分别看重政府责任、医疗公平和社会福利。王德利等［3］人认为，公立医院的公益性主要是解决医疗服务公平性、适宜性及可行性问题，保证医疗服务的质量和效率。陈英耀［12］认为，公立医疗机构的公益性应体现在三个递进的方面:卫生服务的可及性、适宜性，兼顾质量和效率。从研究公立医院的公益性文献可知，部分专家对公立医院的公益性理解存在偏差，最明显的误区是将医疗卫生公益性和公立医院公益性混为一谈。前者突出表现为基本医疗卫生服务和产品惠及民众，人人受益，后者除了要具备前者所要求的公益性质以外，还要满足自身的特殊性，主要体现在“公立”上，以区别社会办医中的营利性医疗机构，二者的公益性是一般和个别、共性和个性的关系，不能混为一谈。另外一个误区是将公益性和非营利性相混淆，认为公益性等同于非营利性。实际上，前者是提供医疗服务或医疗产品的供给特性，后者是提供医疗服务或产品主体的特性。以公立医院为例，坚持公立医院的公益性质并不是指医院不能营利，反之，不营利的公立医院也未必能保证其公益性质，但是从某种程度上来讲，公立医院由政府出资举办，不以利润最大化为目标的非营利性质，分利于民，确实可以提高其公益性程度。

2公立医院公益性的根源

2．1从国家投入、享有财政补助的角度来看

公立医疗机构的规模较大，基础设施建设、医疗设备配置与就医环境较好，一般都是当地医疗、科研、预防、保健和康复的中心，同时也是国家城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构，这些都离不开财政补助和相应的税收优惠［13］。再追溯公立医院的出资，政府通过财政支出来举办公立医院，国家财政是来源，根基是人民的纳稅，所以应该坚持公立医院的公益性质，使基本医疗服务惠及民众，人人可及。

2．2从传统文化和社会伦理学角度来看

传统文化倡导“仁爱”、“济世”、“仁者爱人”、“大医精诚，生命至上”、“人命至重，贵如千金，一方济之，德逾于此”的价值理念。受传统文化的影响，公立医院不仅应该为患者提供精湛的医疗技术缓解病痛，更应该注重人文关怀，提升医德，这些都在某种程度上决定着公立医院的公益性质。

2．3从公立医院承担的社会责任来看

公立医院的社会责任在性质上分为两个层面:一是法律意义上的社会责任，公立医院必须遵守法律和行政法规，不得有违法行为。二是道义上的社会责任，以保障社会公共利益的实现。比如服务贫弱特殊人群、减免贫困患者的医疗费用、免费体检、大医院扶持社区医院、专家进社区、下乡义诊。公立医院承担社会责任，建立以病人为中心、以社会福利最大化为目标的理念，渗透着其公益性质。

3致使公立医院公益性淡化的原因

3．1政府投入不足，医院内部鼓励创收

改革开放以来，国家允许公立医院自主经营管理、自谋发展，以弥补财政投入不足。医疗服务支付方式长期按项目付费，技术劳务性费用较低，技术劳务价值几乎得不到体现，使医务人员产生了诱导需求的倾向，并将财政资金、人才、技术倾斜于放射科、肿瘤科、外科等高收益科室。医院采用“收入—支出=结余x提成比例”的分配办法，或在实际工作中改按工作量核算，即“工作量x单价”，实际结果仍然是收入［14］，淡化了其公益性质。

3．2公立医院自身管理不善，经营成本过高

在法人治理机制方面，公立医院放权过度，约束不足，对医院院长的任职资格、选拔任用、岗位职责、绩效考核、问责奖惩等缺乏规范，院长权责不一致，这些问题严重制约着公立医院社会功能的发挥［15］。在运行机制方面，科学成本核算制度尚未建立，人事制度与后勤服务社会化改革仍然滞后，人浮于事的现象未得到根本改善［16］。

3．3缺乏规范化的竞争环境和激励机制

公立医院间不同程度上存在着通过规模扩张、强化经济激励措施等手段，无序竞争病源，抢夺医疗市场，提高本院的市场占有率和经济收益。另外，公立医院往往享受着其他机构无法得到的优惠政策，更可能形成垄断地位收获垄断利益，逐渐背离其设立宗旨和目的，民营机构根本无法与之竞争。

4结论与建议

通过文献梳理，我们发现学术界目前已经对强化公立医院公益性达成共识，还需进一步研究其实现路径。通过现有文献的综述，笔者认为:第一，强化政府责任。包括增加政府投入、不断强化对医疗机构行业监管、正确处理政府主导和市场机制的关系，另外可操作性的监督工具和评价指标必不可少。第二，深化内部运行机制改革。包括加强成本核算和质量管理、健全医生用药技术规范、深化医院人事分配制度改革、完善激励约束机制。第三，建立健全公益性补偿机制。一是推动医疗服务价格体系改革，调整医院收入结构;二是实行预付制医保支付方式，引导医院调整利益导向;三是吸收社会资本，拓宽公立医院补偿渠道。

参考文献：

1雷海潮．公立医院公益性的概念与加强策略研究［J］．中国卫生经济，2012，31(1):10－12．

2李玲．如何让公立医院真正姓“公”?［J］．中国卫生产业，2009，6(9):18－20．

3王德利，杨宗云，李霞，等．基于医院文化视角探讨公立医院公益性回归［J］．价值工程，2016，35(7):252－253．

4郑大喜．从新医改方案看公立医院落实公益性的难点及其对策［J］．中国卫生政策研究，2009，2(8):22－27．

5古长青．公立医院公益性的缺失与回归［J］．经营管理者，2009，11:25－28．

6李军，刘建，蒋沫怡，等．公立医院公益性评价指标体系构建的理论框架探讨［J］．中国医院，2014，18(5):22－24．

7李玲．恢复医疗服务体系的公益性是医疗卫生改革的关键［EB/OL］．(2009－08－23)．

8钱军程，孟群．论医疗卫生事业的公益性与公益度［J］．中国健康政策，2014，12:70－74．

9范进学．定义“公共利益”的方法论及概念诠释［J］．法学论坛，2015，16(1):18－22．

10吴新华．公益与私权之辨［J］．中华商标，2007，3:5－8．

11王长青．论公立医院管理体制改革过程中公益性的维护［J］．中国卫生事业管理，2008，5:310－311．

12陈英耀．确保公立医疗机构公益性的政策研究［R］．2006．

13陈星，李游江．我国公立医院公益性的SWOT分析及对策［J］．中国医疗管理科学，2015，5(6):20－23．

14郑峰斌，郑炜，陈慧娟．城市公立医院改革“路在何方”［J］．经济师，2016，1:69－71．

15袁红梅，何克春，李明，等．新医改背景下对公立医院产权制度改革的思考［J］．中国卫生经济，2013，32(10):57－59．

16王锦瑜．公立医疗机构公益性实现途径之管见［J］．卫生经济研究，2006，5:21－22．

作者:刘舒宁 吴华章 单位:中国医科大学