受控衰减参数评估脂肪变性的应用范文

【摘要】肝脏脂肪变性可表现在多种慢性肝脏疾病中并影响其治疗效果和预后。近年来，受控衰减参数（CAP）已广泛应用于肝脏脂肪变性的评估中，具有良好的诊断价值。该文就CAP在临床上的诊断应用、影响因素及随访应用等方面作一综述。

【关键词】受控衰减参数；脂肪变性；慢性肝病；诊断

当肝内脂肪蓄积的重量超过肝脏重量的5％，或肝组织内存在5％以上肝细胞发生脂肪变性时即可视为肝脂肪变性［1］。肝脏脂肪变性并非只是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的病理特征，其亦可发生在其他病因所致的慢性肝病中，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病等［2］。近年来NAFLD的发病率逐年升高，全球发病率达25％［3］，是影响公众健康的热点问题。单纯性脂肪肝属于良性病变，若不加以控制，部分患者将进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），后者发生肝硬化、终末期肝病甚至肝癌的风险明显增加。不仅如此，在其他病因所致的慢性肝病中，肝脏脂肪变性亦可加速疾病进展与纤维化的发生，并且影响其治疗效果。因此，肝脏脂肪变性的评估是慢性肝病患者管理中不可忽视的内容。瞬时弹性记录仪（FibroScan）是法国Echosens公司研发的基于超声检查的可无创、便捷、准确地评估肝纤维化的仪器，目前在临床上已广泛应用［4］。受控衰减参数（CAP）则是FibroScan检查中用于定量测定肝脏脂肪变性的参数［5］。以往研究显示CAP值在评估肝脂肪变性中具有良好的准确性，但临床应用中尚存在一些问题，本文就CAP在临床上的应用作一综述。1CAP检测肝脏脂肪变性的原理和操作方法衰减是超声波在介质中传播时能量减少的现象，在不同介质中衰减程度不同。当超声频率固定时，衰减系数以dB／m表示。超声波在脂肪组织中可明显衰减，FibroScan将频率控制在3．5mHz时，其衰减系数为175～637dB／m，而肝组织和软组织的衰减系数仅为140～245dB／m和105～280dB／m，故CAP可用于评估肝内脂肪变性程度［6］。目前临床上广泛应用的是法国Echosens公司生产的FibroScan仪器，一般采用M型探头，检测频率为3．5mHz，测量深度为25～65mm。检查前要求患者空腹至少2h以上，勿剧烈运动。检查时受试者取仰卧位，右手抱头，平静呼吸，尽可能扩展肋间隙；检查者保持探头与肋间隙皮肤表面垂直，注意避免大血管。对受试者成功进行10次以上探测，取所有有效测量值的中位数作为最终检测结果，其中有效测量要求所有测量值的四分位间距与中位数之比＜30％，且成功检测次数与所有检测次数之比≥60％［7－8］。

2CAP的诊断价值

2．1CAP在NAFLD中的应用

近年来，越来越多研究显示CAP在评估NAFLD患者的肝脏脂肪变性上具有较高的诊断价值。Fujimori等［9］对82例同日接受肝穿刺活组织病理和CAP检查的NAFLD患者的研究发现，CAP值与肝脏脂肪变性明显相关（r＝0．480，P＜0．01），并且体质指数（BMI）＜25kg／m2的患者尤为显著（r＝0．708，P＜0．01）。Friedrich－Rust等［10］在对46例NAFLD患者的研究中，依据S1（5％～33％脂肪变）、S2（34％～66％脂肪变）及S3（＞66％脂肪变）分期，发现CAP诊断脂肪变性≥S2的受试者特征曲线下面积（AUROC）为0．78（95％CI：0．58～0．99），以245dB／m为最佳截断值，诊断灵敏度和特异度分别为97％和67％；诊断脂肪变性≥S3的AUROC为0．72（95％CI：0．57～0．86），以301dB／m为最佳截断值，诊断灵敏度和特异度为76％和68％。Imajo等［11］在对142例NAFLD患者的研究中发现，以236dB／m为截断值，诊断S1的AUROC为0．88（95％CI：0．80～0．95），灵敏度和特异度分别为82．3％和91．0％；以270dB／m为截断值，诊断S2的AUROC为0．73（95％CI：0．64～0．81），灵敏度和特异度为77．8％和80．5％；以302dB／m为截断值，诊断S3的AUROC为0．70（95％CI：0．58～0．83），灵敏度和特异度为64．3％和73．6％。deLédinghen等［12］纳入了261例NAFLD患者的研究以及Siddiqui等［13］纳入了393例NAFLD患者的研究得到了相似的结果。这些研究提示CAP值与NAFLD患者的肝脏脂肪变性程度有较好的相关性，因此利用CAP值对脂肪变性程度进行判断具有较高的准确性。

2．2CAP在其他慢性肝病中的应用

CAP值除了应用于NAFLD患者的肝脏脂肪变性评估，目前亦在其他病因所致的慢性肝病中有所应用和研究。诸多研究显示CAP值与肝脏脂肪变性具有良好的相关性。Shen等［14］在纳入101例NAFLD患者和200例慢性乙型肝炎（CHB）患者的研究中发现，肝脏脂肪变性与CAP值的相关系数为0．71（P＜0．001）。deLédinghen等［15］在一项纳入5323例各种病因所致的慢性肝病患者的研究中，发现440例接受肝穿刺活组织病理检查的患者的肝脏脂肪变性程度与CAP值明显相关（r＝0．456，P＜0．001）。CAP能准确评估各种病因所致慢性肝病的肝脏脂肪变性程度。Wang等［16］对11项临床研究进行Meta分析，发现CAP诊断S1、S2及S3的AUROC分别为0．86（95％CI：0．82～0．88）、0．88（95％CI：0．85～0．90）及0．94（95％CI：0．91～0．96），且均具有较高的灵敏度和特异度。Shi等［17］基于9项研究的Meta分析发现，CAP诊断S1、S2和S3的AUROC分别为0．85、0．88和0．87，并且诊断≥S1的CAP截断值范围在214～289dB／m，平均值232．5dB／m；诊断≥S2的CAP值范围在233～311dB／m，平均值255dB／m；诊断≥S3的CAP值范围在266～318dB／m，平均值290dB／m。因此，CAP诊断各级别肝脏脂肪变性均具有良好的诊断价值。但上述研究均未提出CAP的最佳截断值。近年一项基于19项研究包括2735例患者的Meta分析指出，CAP诊断S0与S1～S3的截断值为248dB／m，AUROC为0．823，其诊断的灵敏度和特异度分别为68．8％和82．2％；诊断S0～S1与S2～S3的截断值为268dB／m，AUROC为0．865，其灵敏度和特异度为77．3％和81．2％；诊断S0～S2与S3的截断值为280dB／m，AUROC为0．882，其灵敏度和特异度为88．2％和77．6％［18］。但亦有研究提出S2与S3这两组间的最佳截断值相接近，且区分两者的AUROC较小，两组间差异无统计学意义，故CAP值在鉴别S2与S3级脂肪变性的价值仍有待证实［19－21］。

3CAP的影响因素

大量研究结果均已提示CAP在评估肝脂肪变性的应用上具有较准确的诊断价值，且该检查手段具有无创、便捷等优势，应用前景良好。但亦有许多研究提示CAP值受到诸多因素的影响。诸多研究均显示CAP值与BMI显著相关［22－24］。Chan等［25］在对101例经肝穿刺诊断为NAFLD患者和60例经B超排除NAFLD者的研究中，发现CAP值与脂肪变性程度、BMI及三酰甘油含量显著相关。Kwok等［26］在一项对1918例糖尿病患者肝脏脂肪变性的回顾性研究中发现，CAP值升高与女性、BMI、三酰甘油、空腹血糖、丙氨酸氨基转移酶（ALT）相关。Wong等［27］的纳入754例患者的多中心研究则显示，CAP值与升高的ALT及胆红素无关，但与四分位间距（IRQ）＞40dB／m相关（r＝－0．32，P＜0．001），并与BMI相关。一项纳入101例NAFLD患者、280例CHB患者，主要探究皮下组织厚度（SCD）对CAP影响的研究发现，SCD＜25mm组较SCD≥25mm组在诊断不同级别脂肪变性的AUROC均更大［9］。综上所述，BMI、腹型肥胖、血脂是已被较多文献所证实的影响因素，而氨基转移酶、胆红素、年龄等的影响作用还有待研究明确。以往文献中关于肝纤维化对CAP的影响，结论各有不同。Wang等［28］在对88例CHB患者的研究中发现，肝穿刺中的炎性反应等级和纤维化程度不影响CAP值。同样的结论在另一项对340例CHB患者和152例慢性肝病患者的研究中得到证实［15］。近年一项纳入754例患者的多中心研究显示，肝脏纤维化F0～F2期（根据METAVIR评分或NASH－CRN方案）亚组中CAP值诊断肝脏脂肪变性的AUROC为0．85，而F3期和F4期亚组相应的AUROC则为0．88和0．82，这提示CAP值在不同程度肝纤维的患者中仍保持良好的稳定性，不随纤维化程度的改变而改变［27］。然而，一项包含5323例患者的大样本研究则提示CAP值升高与肝硬度值（LSM）＞6．0kPa有关［10］。一项对82例NAFLD患者的研究发现，CAP值与脂肪变性的相关性在纤维化分级F0、F1和F2～F4三个亚组中分别为r＝0．955（P＜0．01）、r＝0．505（P＜0．05）和r＝0．105（P＞0．05）［17］。由此可见，随着肝脏纤维化程度的增加，CAP值与肝脏脂肪变性的相关性逐渐降低。因此对于肝脏纤维化明显的患者，利用CAP值来评估肝脏脂肪变性，其可靠性有待商榷，但该研究样本量较小，需要更多研究加以佐证。尽管影响CAP检查的因素虽多，但该检查的可重复性依旧良好。Vuppalanchi等［29］在一项纳入992例患者共1696次FibroScan检查的多中心研究中发现，检查的失败率仅为3．2％，而准确率达到95％以上，可见CAP具有很高的可重复性，故其在临床诊治中的具有良好的可信度。

4CAP在疗效评估及长期管理中的应用

FibroScan和CAP检查不仅在初诊患者的肝脏脂肪变性及纤维化程度的评估中具有良好的提示作用，而且在慢性肝病患者的长期治疗管理随访中亦有良好的监测作用。Kobayashi等［30］在一项纳入57例慢性丙型肝炎患者的抗病毒治疗研究中，选取基础CAP值在236dB／m以上的患者进行分析，发现该部分患者的CAP均值在基线和治疗结束后48周分别为253dB／m和229dB／m，差异具有统计学意义。这项研究提示慢性丙型肝炎患者在持续性病毒学应答后肝内脂肪沉积得到了改善，但该研究样本量较小，结论有待考证。另一项纳入155例丙型肝炎患者的研究发现，直接抗病毒药物治疗并获得持续病毒学应答后12周复查CAP，有33例（21．3％）得到改善，88例（56．7％）保持稳定，34例（22％）发生恶化，治疗应答者和不应答者的CAP值分别为（244．9±62．4）dB／m和（300±28．4）dB／m（P＝0．04）［31］。由此可见，在慢性肝病的治疗过程中，随访CAP值可用于评估疾病改善、肝脏脂肪变性程度及治疗效果的监测。

5结语

FibroScan检查仪所测得的CAP与肝脏脂肪变性的相关性良好，可用于评估肝内脂肪变性程度，动态随访病情进展，并具有无创性、操作便捷、准确率高、重复性良好等临床应用特点。但目前已报道的研究多数基于病因复杂的慢性肝病，针对某一特定病因尤其是NAFLD的相关研究较少，且样本量尚小。此外，各研究所得出的诊断各级脂肪变性的临界值和准确性存在差异，故需更多大样本、多中心的临床研究和系统评价加以验证。此外，在已报道的诸多影响因素中，BMI对CAP值的影响目前已得到较明确肯定，但其他影响因素需进一步探究，尤其是肝纤维化程度或LSM值对CAP的影响。

作者：吴惠敏 华静 单位：上海交通大学医学院