腹腔镜胆总管取石的病例配对研究范文

【摘要】目的探讨腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆总管结石的临床疗效。方法回顾性总结分析2016年6月至2017年6月在我科行腹腔镜胆总管切开取石术的30例病人资料，根据病人年龄、性别、术前是否存在黄疸为配对条件，在开腹胆总管切开取石术病例中进行1∶1配对抽取，共30例纳入开腹胆总管切开术组，对腹腔镜组和开腹组的病人进行病例配对研究临床效果。结果两组患者在性别、年龄、身体质量指数(BMI)、术前血红蛋白、术前总胆红素、术前白蛋白及术前胆总管直径的差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均无手术死亡病例出现，腹腔镜组无一例中转开腹。腹腔镜组术后下床活动时间、术后进食时间、切口感染病例及术后住院时间均少于开腹组，且术后镇痛药的使用率也明显低于开腹组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05);而两组手术时间、术中出血量、胆瘘发生率及住院费用方面相比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜胆总管切开取石术在获得与开腹手术同样的效果的同时还具有创伤小、恢复快等优点。

【关键词】胆总管结石;腹腔镜胆总管切开取石术;配对研究

胆总管结石是一种常见病、多发病，症状明显，容易引起胆源性胰腺炎和阻塞性黄疸。随着腹腔镜设备的改善和微创外科操作技术的成熟，腹腔镜胆总管切开取石术在胆总管结石治疗中应用越来越广泛，但其在临床效果和经济方面仍然存在争议，因此本研究回顾性分析在我科行胆总管切开取石术的临床治疗，旨在探讨腹腔镜胆总管切开取石术在治疗胆总管结石中的临床疗效。

1资料与方法

1．1基本资料

本研究对2016年6月至2017年6月在我科行胆总管切开取石术的60例患者进行病例对照研究，所有患者术前经B超、核磁共振胆管成像、肝肾功能、血常规等检查明确诊断，将行腹腔镜胆总管切开取石的30例病人构成腹腔镜组，将与之配对的行开腹胆总管切开取石的30例病人构成开腹组。所有的病人均自愿选择手术方式，所有病人均采用全身麻醉，所有手术和麻醉均由同一组医生完成。

1．2手术方法

①腹腔镜胆总管切开取石术手术方法病人平卧位，予以气静麻醉下常规消毒、铺巾，建立气腹，二氧化碳压力为14mmHg。取上腹部4孔法布置Cho-car，取头高脚底30°位，探查腹腔脏器。若患者为首次手术应常规切除胆囊。充分显露胆总管，穿刺针抽出胆汁确认胆总管，以3－0细线于穿刺点内外侧各缝合一针，在牵引线之间以电凝钩小心切开胆总管，再以剪刀扩大胆总管壁切口至1．5cm，取石时经剑突下主操作孔的一次性Chocar将电子胆道镜送人胆管进行检查，根据结石情况采用冲洗吸引法、胆道镜网篮取石法、光电碎石取石法等取尽结石，取石后胆道镜再次探查肝内外胆管确认无残留结石。根据胆总管直径选择适当型号“T”型管，4-0可吸收缝线全层缝合胆总管壁，注水实验无渗漏和确认胆总管下端通畅，温盐水冲洗腹腔，于Winslow孔处置引流管一根，清点器械敷料无误后关闭戳孔。留置“T”管3周行胆道造影后确认无明显胆道狭窄和结石残余后拔除。②开腹组采用传统开腹方法进行胆总管切开取石，胆道镜取石并探查确认无狭窄及结石残余，放置“T”型管引流胆汁，放置腹腔引流管一根，清点器械敷料无误后逐层关腹。

1．3统计学分析应用

SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采用x珋±s表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2．1患者的一般资料

纳入本次研究的患者一共60例，腹腔镜组患者30例，男13例，女17例，年龄23～75岁，平均年龄56.4±6.3岁，开腹组患者30例，男13例，女17例，年龄范围在24～75岁，平均年龄为53.8±7.2岁。其中腹腔镜组术前存在高血压患者5例，糖尿病患者2例，开腹组术前存在高血压患者3例，糖尿病患者3例。两组患者在性别、年龄、BMI、术前血红蛋白、术前总胆红素、术前白蛋白及术前胆总管直径的差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。2术中及术后情况:腹腔镜组的手术时间和术中出血量分别为122.8±20.6min和92.7±21.5ml，开腹组的手术时间和术中出血量分别为116.2±18.2min和98.4±25.3ml，两组的差异无统计学意义(P＞0.05);两组患者术后恢复顺利，腹腔镜组患者术后下床活动时间及进食时间明显早于开腹组(18.6±3.4h和44.2±4.3hvs36.2±7.6h和71.5±10.4h，P＜0.01);腹腔镜组患者术后镇痛药物使用率(5/30)及术后住院时间(84.2±18.6h)均明显小于开腹组(17/30，128.2±25.7h)，差异有统计学意义(P＜0.01);腹腔镜组及开腹组均出现一例胆漏，予以引流和对症治疗后好转;开腹组患者中出现4例切口感染，均予以对症治疗后愈合，而腹腔镜组无一例切口感染，差异有统计学意义(P＜0.05);与开腹组比较，腹腔镜组患者的总住院费用差异差无统计学意义(P＞0.05);两组患者在术后“T”型管造影均未发现术后结石残余。详见表2。

3讨论

自从1991年Stoker成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术后［1］，20多年来，腹腔镜设备的改善以及微创外科医生腹腔镜操作技术的成熟，同时随着加速康复理念在外科领域的广泛接受，尝试通过一系列措施应用如微创外科、不常规应用鼻胃管、早期进食、早期下床活动等措施加速病人术后的康复［2］，同时研究提示腹腔镜胆总管切开取石术后反应手术应激的敏感指标血清皮质醇、C-肽和血游离甲状腺素水平较显著低于开腹组［3］，提示具有创伤小、减轻术后疼痛、恢复快、手术应激小等优势，应用越来越广泛，已成为胆总管结石治疗的重要治疗方法［4］。严格掌握手术适应症是腹腔镜胆总管取石术在治疗胆总管结石成功的重要保障。本研究入选条件为无上腹部手术史、单纯性胆总管结石或者合并胆囊结石、原发性或者继发性胆总管结石非重症胆管炎、无胆总管狭窄且胆总管直径＞0.8cm。对于反复发作、梗阻性黄疸明显的病人，腹腔镜术中探查发现因反复胆管炎症造成胆管组织粘连、充血水肿明显及管壁增厚，可根据患者情况及术前检查评估决定是否行小切口开腹胆总管切开取石术。熟练的腹腔镜操作技术是保证手术成功和安全的关键因素，术后胆汁漏和结石残留是胆总管切开取石术后主要的并发症，研究发现腹腔镜胆总管结石取石术并未增加术后胆汁漏和结石残留的发生率［5，6］。同时熟练的腹腔镜操作技术保障胆管缝合质量和放置T管后应常规注水试漏，避免缝合不紧而引起胆漏。术前检查明确结石位置和术中应用胆道镜核实有无结石残留，同时经胆道镜光电碎石使腹腔镜联合胆道镜取石适应范围更加广泛，对于较大的胆总管结石和结石在1～2级肝内胆管结石患者微创手术治疗成为可能［7］。本研究提示与开腹胆总管结石切开取石术比较，腹腔镜胆总管切开取石术具有较好的费用效益，腹腔镜胆总管切开取石未明显增加治疗总费用。由于腹腔镜胆总管切开取石术对需要使用的设备和器械要求较高，使材料费和手术费常高于常规手术治疗方法，但微创手术具有创伤小、恢复快、住院时间短，使术后药物费用、床位费、治疗费等其他费用低于传统开腹手术，同时加快床位周转降低医院成本。综上所述，与开腹胆总管切开取石术比较，对于腹腔镜胆总管取石术是安全可行的，并未增加术后并发症，同时具有术后恢复快、住院时间短、具有更好的经济效益等特点，尽管如此，腹腔镜胆总管切开取石术仍较传统开腹手术需更高的技术要求，术者术前应严格掌握手术适应症，同时结合术中情况决定最终手术方式和认真仔细操作。

参考文献

2黎介寿．营养支持治疗与加速康复外科．肠外与肠内营养，2015，22:65－67．

3史枢龙，宋志永．腹腔镜与开腹胆总管切开取石术应激反应差异分析．中华普外科手术学杂志(电子版)，2016:73－75．

5张寰，史继荣．腹腔镜技术在胆总管结石治疗中的应用现状与前景展望．中华外科杂志，2013，51:298－300．

7傅赞，孙跃明，白剑锋，等．完全腹腔镜手术治疗肝内胆管结石的临床应用研究．腹腔镜外科杂志，2010，15:598－600．

作者：于江涛 单位：阜阳市人民医院普外科