心脏瓣膜手术同期冷冻消融治疗心房颤动临床探究范文

《大家健康》2016年第6期

【摘要】目的评价瓣膜手术同期冷冻消融术的安全性和疗效。方法回顾性分析我院2013年8月至2015年7月62例风湿性心脏瓣膜手术同期行心房颤动（房颤）冷冻消融患者的临床资料。其中男24例、女38例，年龄（49.4±14.2）岁。术后追踪复查12导联心电图观察心律情况。结果术后即刻窦性心律转复率为98.4%，出院时为93.4%。术后第3、6、12、18个月的窦性心律分别为90.2%、87.3%、85.0%和83.3%。35例微创二尖瓣手术组术后1年窦性心律维持率为90.5%，术前房颤持续时间长于7年的患者术后1年房颤复发率增高（P<0.05）。结论心脏瓣膜手术同期行房颤的冷冻消融治疗效果安全有效，短期随访房颤复发率低。

【关键词】心脏瓣膜手术；心房颤动；冷冻消融

心房颤动（房颤）作为一种最常见心律失常形式，是心功能受损、造成恶性脑血管意外的风险因素，占到同期风湿性二尖瓣病变手术的30%～50%。传统的房颤外科治疗方法Cox-MazeⅢ手术虽然明显增加了窦性心律转复率，但由于其“切-缝”术式止血要求高，明显延长了体外循环手术阻断时间，已逐步被新兴的能量形式产生损伤线所代替。目前被应用最广泛的能量代替形式为射频消融和冷冻消融。几乎是在人们发现射频消融能量治疗房颤潜在安全隐患的同时，JamesCox教授就已提出了外科冷冻消融作为新兴能量治疗房颤具有易行性、低创伤性，可被广泛临床应用，并阐述了其治疗房颤的关键点和可观的成功率。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析了我院2013年8月至2015年7月完成的62例风湿性心脏瓣膜手术同期行房颤冷冻消融患者的临床资料。其中男24例、女38例，年龄（49.4±14.2）岁。其中胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术35例，心功能Ⅲ～Ⅳ级合并大左房（>6cm）的瓣膜手术16例，再次瓣膜手术7例，胸骨上段反“L”型小切口多瓣膜手术4例。心脏瓣膜病变均采用经胸心脏彩色超声心动图、胸部X线片及心脏听诊杂音诊断，应用多次12导联心电图及病史诊断房颤及其种类。

1.2方法

常规正中切口采用上下腔静脉插管转流，升主动脉阻断。胸骨上段小切口从胸骨上窝向下正中劈胸骨至第4肋间，向右侧横断胸骨，常规建立体外循环。正中切口及胸骨上端小切口采用右房-房间隔入路，纵行切开左房，行主动脉瓣置换病例加做主动脉根部切口，常规双十号丝线心外结扎左心耳，再次手术从心内以4-0Prolene线连续缝合关闭左心耳。胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术采用右前外侧第4肋间6cm切口进胸，股动静脉插管转流，二氧化碳填充术野，经左房切口行左房冷冻消融及二尖瓣手术，从心内以4-0Prolene线连续缝合关闭左心耳。经右心房切口行右房冷冻消融及三尖瓣成形术。应用CryoICE（Atricure，Inc）可塑形韧性冷冻消融金属探头，在冷冻机及氧化二氮气体作用下迅速降温至–60℃，与心内膜组织发生完整且固定的接触，产生损伤线，有效阻断电激动传导。全组患者均在阻断主动脉下先行左房冷冻消融，再行右房冷冻消融，继而完成瓣膜手术。左房冷冻消融方法：右侧上肺静脉开口经左房顶到左肺静脉开口中点线路；右侧下肺静脉开口到左肺静脉开口中点线路，形成包绕4根肺静脉开口的环形线路；右侧下肺静脉开口到左心耳线路；右侧肺静脉口到二尖瓣中点峡部瓣环线路，左心冷冻消融时间为每条线路120s。右房冷冻消融方法：行上腔静脉入口至下腔静脉纵行右房切口，右房切口下缘中点到下腔静脉开口线路；右房切口上缘中点到三尖瓣环（2点位置）线路，右心冷冻消融时间为每条线路90s。

术后全组均安置心表临时起搏导线，心率低于70次/分时使用临时起搏器，起搏频率为90次/分，恢复心律后逐渐停用临时起搏器。开始进食后每天口服可达龙200mg，1次/天；华法林2.5mg，根据PT和国际标准化比值（INR）调整剂量。出院后继续服用可达龙100～200mg，1次/天，维持3～6个月。术后3d用心电监护仪监测心律，出院前（术后7d）完成12导联心电图，出院后分别在术后3个月、6个月、12个月、18个月门诊追踪复查12导联心电图观察心律情况。对于同期行二尖瓣成形或生物瓣置换的患者，如恢复窦性心律则口服华法林6个月，维持INR2.0左右；对于机械瓣置换患者，术后无论有无房颤，维持INR1.7～2.5。

1.3统计学分析

x§s采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计学处理，连续变量采用均数±标准差（）表示，计数资料用百分比表示，术后12个月影响窦性心律维持率的单变量分析采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果

无冷冻消融相关性肺静脉狭窄、冠状动脉、食管、膈神经损伤发生。无Ⅲ度房室传导阻滞及永久起搏器植入患者。术后再次开胸止血1例，为右前外侧小切口术后胸壁肋间血管出血。全组有1例死亡，为60岁女性，术前心功能Ⅳ级，射血分数40%，重度肺动脉高压，行双瓣置换+三尖瓣成形+冷冻消融术，术后第8d因低心排血量综合征死亡。1例患者行机械瓣二尖瓣置换+三尖瓣成形+冷冻房颤消融+血栓清除术后7个月，心律已维持窦性，但未规律服用华法林，再发右侧大脑局限性梗死，左侧肢体偏瘫，经对症治疗后已好转。术后ICU住院时间（1.8±0.4）d，平均术后住院时间为（9.0±1.6）d。术后即刻窦性心律转复率为98.4%，出院时窦性心律为93.4%。无随访新发死亡病例，平均随访时间为3（3～24）个月。术后第3个月、第6个月、第12个月、第18个月的窦性心律分别为90.2%（55/61）、87.3%（48/55）、85.0%（34/40）、83.3%（20/24），其中微创二尖瓣手术组术后1年窦性心律维持率为90.5%。我们对术后12个月随访患者进行影响窦性心律维持率的危险因素进行单变量分析，发现术前房颤持续时间长于7年的患者术后12个月窦性心律维持率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05，）。

3讨论

我们在国内率先开展了风湿性瓣膜手术同期行房颤的冷冻消融治疗。在保留了经典的CoxⅢ迷宫手术的“切-缝”线路的基础上进行了左房+改良右房冷冻损伤线路的消融方法具有可论证的合理性[4-5]；从心内膜利用可塑形性金属探头与组织结构接触具有明确的损伤线路连续性；氧化二氮气体迅速降温至–60℃条件下，探头与心内膜组织发生完整且固定的接触，根据心房壁厚薄差异选择合理的接触时间保证了冷冻损伤的透壁性。本组患者瓣膜手术同期行房颤的冷冻消融没有增加围术期手术并发症和死亡率。ICU住院时间和术后住院时间未见明显延长。术后1年随访窦性心律维持率为85.0%，这与其他研究所得到的结果接近，证明了该术式安全、有效，短期随访窦性心律维持率高。心脏外科手术同期行房颤冷冻治疗的窦性心律维持率中远期随访的结果也满意，Hiroyuki较早前报道的二尖瓣手术同期行冷冻消融术后3年的窦性心律维持率与传统的“切-缝”CoxⅢ迷宫术式具有可比性。两份针对亚洲人群的研究报告显示瓣膜手术同期行冷冻消融房颤治疗术后7年及10年的窦性心律维持率分别为77.5%和80.2%，无并发症生存率分别为82.9%和93.2%。房颤持续时间、左房直径过大、心功能差、再次手术等被认为是迷宫消融治疗术后房颤复发的风险因素。本研究显示：房颤持续时间长（长于7年）是术后房颤复发率较高的危险因素。本组数据显示大左房（左房直径大于6.0cm）患者经瓣膜手术及冷冻消融后随访窦性心律维持率满意。分析原因可能有以下两点：一是冷冻探头心内膜消融能保证产生连续且固定的损伤线路，克服了双极射频消融术式由于左房壁长度超出电极钳长度的限制，保证了损伤线路的连续性；二是成功的瓣膜手术有利于心功能的恢复和左心房直径的缩小，加之正确有效的术后抗心律失常药物及抗凝药物干预，表现为窦性心律维持率高。

全组62例患者中有35例是在右前外侧小切口胸腔镜辅助下完成的微创瓣膜手术+冷冻消融术，术后1年窦性心律维持率达90.5%，结果满意，可能由于该亚组病例年龄轻、房颤病史短、左房不大、心功能较好。外科微创冷冻消融在治疗孤立性房颤取得良好效果的基础上发展到二尖瓣手术同期行房颤冷冻消融的治疗，且取得了可和正中切口手术相当的手术效果。柔韧且易弯曲的冷冻探头结构和心内膜消融的特点使得冷冻消融较其他能量形式更适合在微创瓣膜手术中同期运用。冷冻消融左心房后壁具有操作优势，有效克服了微创手术中对于左房后壁暴露的限制。冷冻能量对周边结构损伤小，不易造成冠状动脉狭窄或痉挛，在消融二尖瓣峡部这条线路时对于冠状动脉回旋支相对安全。虽然冷冻消融对于冠状动脉损伤甚微，但我们并不推荐盲目对二尖瓣后瓣环进行消融，Cox教授对于二尖瓣峡部消融线路的描述是指从左心房切口下缘延伸到p3瓣环，应明确解剖定位，尽量避免消融p1瓣环区域。此外，我们的经验提示：应根据左房结构和房壁厚薄制定消融线路和时间的最佳方案，如左房扩张、房壁薄，可适当缩短消融时间；一部分老年女性患者左房壁较薄，心肌质脆软，为减少损伤，也应选择最优化线路，减轻消融带来的心房壁损伤。在一项前瞻性多中心有关二尖瓣手术同期行冷冻消融的观察性研究中，研究人员发现和常规单纯瓣膜手术相比，冷冻消融虽然能提高持续性和长期持续性房颤患者在术后1年的窦性心律维持率，但也明显增加了永久性起搏器的植入率（21.5vs.8.1每年每100例患者，P=0.01）。近期的两份研究中也显示高龄和右房冷冻消融线路增加了术后起搏器的植入率，并分析指出：老龄患者潜在的窦房结功能障碍以及右房消融线路对于窦房结和房室结等重要传导结构的损伤起到主要作用。本组无永久性起搏器植入患者，可能跟全组患者年龄较年轻有关；且本组病例绝大多数所施行单瓣膜手术，这和Gillinov等报道的超过50%患者年龄大于70岁，且约50%的患者接受了多瓣膜手术及冠状动脉旁路移植术[19]有区别。此外，我们在行右房消融线路时进行了改良，避开了右心耳及上腔静脉开口处的消融，即避免了损伤窦房结动脉和窦房结区域。

我们率先在国内开展了心脏瓣膜手术同期行房颤的冷冻消融治疗，治疗效果确切，未增加围手术期并发症和死亡率，短期随访房颤复发率低。且外科冷冻消融很好地与微创小切口及再次手术结合同期开展，突破了大左房患者射频消融效果差的瓶颈。初步验证了开展心脏瓣膜手术同期行房颤的冷冻消融的安全性和有效性，该方法值得推广。

作者：宋珑；刘立明；李小冰；杨本立；刘育红 单位：中南大学湘雅二医院