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循证医学论文范文

循证医学论文

循证医学论文范文第1篇

只有在同一时间同一地区大量采集样本,才有可能满足RCT随机对照实验的样本要求。RCT样本问题可望在大数据时代得到解决,随着泛在随时采集样本的大数据时代的到来,以及不间断采集医疗数据的可佩戴设备出现,样本数据的稀缺等问题将随巨量数据消失。而随着新型大数据分析挖掘工具的出现,特别是深度学习技术的不断发展和应用,证据及其结论的准确可信性必将大大提高。目前,深度学习识别5749个人脸的精度已达99.15%,其准确程度已经超过人眼和大脑。因此,深度学习必将为循证医学带来一场新的革命。本文将分析循证医学在数据证据获取、分析、制作等方面所面临的挑战,介绍医疗大数据时代的数据采集、整合、分析和处理方法,介绍面向医疗大数据的深度学习技术自动提取疾病特征的原理和方法,以及医疗大数据及基于云计算的深度学习对循证医学所带来的各种变革。面向大数据的深度学习将特征提取与决策分析过程合二为一,大大降低了医生在临床及医学研究中应用循证医学的劳动强度。结合医疗大数据、云计算和深度学习的循证医学,将克服过去数据证据稀少、偏颇、失信、不公、过时等不足,将具有更加广阔的推广应用前景和发展动力。

1循证医学与数据证据

循证医学,简之就是“遵循证据的医学”,又被称为实证医学。循证医学重视医生的临床经验,即传统意义上的经验医学,同时又强调诊断、治疗等决策应在临床证据最为符合病症的基础上作出[1]。在循证医学的创立、发展与传播方面,英国的科克伦(ArchiebaldL.Cochrane)、美国的费恩斯坦(AlvanR.Feinstein)以及萨克特(DavidL.Sackett)做出了重大贡献,成为循证医学的奠基人。科克伦强调大规模随机临床试验的重要性。他认为只有在大规模临床试验中使用随机分组策略,才能避免因样本分组而产生的选择性偏差,保持对照组和试验组样本的背景因素平衡,从而才能做出最终正确的比较与评价。他建议及时将切实医学证据传播给使用者,接受专家评估并对可信度进行适当分级,以使医学证据能被及时整理、归纳与更新。费恩斯坦奠定了现代流行病学的数理统计与逻辑基础。从1970年到1981年,他在美国《临床药理学与治疗学》杂志(ClinicalPharmacologyandTherapeutics)上,以“临床生物统计学”(ClinicalBiostatistics)为题连续发表了57篇论文,将数理统计学和逻辑学导入到临床流行病学,科学系统地建立了临床流行病学的有关理论体系。萨科特则为循证医学的传播与发展做出了巨大贡献。他发起并主编了与循证医学有关的两本著名杂志:《美国内科医师学会杂志俱乐部》和《循证医学》。

1997年,他还主编出版了《循证医学》一书,该书被译为多种文字并在世界上广为传播。正是在《美国内科医师学会杂志俱乐部》上,加拿大盖亚特(rdonH.Guyatt)于1991年首次提出了循证医学一词[3]。从循证医学与数理统计和逻辑学的渊源,便可以看出循证医学注重证据的内涵。它是一门非常强调证据制作的学科,同时又非常重视医学证据的传播和评估,这正是它区别于以往医学的特点。通过评估产生可信证据,通过传播发挥证据价值。医生在诊断与治疗过程中,不仅基于经验直观判断,而且结合证据科学决策,更加客观地进行诊断与治疗。短短十多年的时间,在世界各国医学研究与临床实践中,循证医学得到了广泛深入的应用。科克伦最初创建的世界循证医学协作网已经包括约50个专业协作小组,所收集的医疗证据几乎覆盖所有临床医学领域。1996年,我国华西医科大学建立了中国循证医学中心,并于1999年正式加入世界循证医学协作网;2001年,中国循证医学中心创办了《循证医学》杂志,发表在各类杂志的循证研究论文达45842篇。但是,循证医学也有其面临的问题,如对证据进行科学评价等问题。临床证据目前还没有完整、科学的定义,证据评价标准及推荐级别尚未完全统一,不同国家不同疾病的证据质量分级不尽相同。而且,随着人类对疾病认识的加深以及诊疗手段的革新,评价标准还会随这些因素的变化而变化。

循证医学的基础是数理统计学,要求RCT的实验样本及环境一致,以便排除个体差异及环境干扰,但这在现有条件下近乎不可能实现。号称大规模随机对照实验的样本偏少,对照组和试验组难有条件一致的个体,环境随时间空间变化造成实验对照控制困难。目前,大规模的医学样本采集困难,几百个样本已经算是比较大的样本了;而根据统计理论如要达到90%的敏感度,至少需要约1300个的数据样本。为了克服RCT样本不足的问题,Meta分析方法得到了广泛应用:通过综合已有研究多个样本集的结果,可以推得大规模样本集的综合结果。Meta分析取得了很多有价值的研究成果,但是,Meta分析的基础也是数理统计学,其运用的前提是样本及实验环境一致,正是在这一点上它备受质疑。首先,不同样本集的权重控制难于完全公正,因为其实验环境难于恰当评价和把控,实验结果难免有过度包装和偏颇之嫌。Meta分析存在的另一个问题是:它所依赖的数据往往不是最新的即时案例,制作的证据可能因环境与气候的变化而失去应用价值。总之,循证医学所面临的问题包括:证据的稀缺性、偏倚性、可靠性、及时性、公正性,以及环境的一致性等方面的问题。由于证据的一致性和及时性存在问题,基于历史数据进行Meta分析备受质疑。2014年,《英国医学杂志》在名为《循证医学濒临破产》的文章中指出[5]:循证医学的证据属于间接证据,基础建立在已经发表的研究文献上,利益冲突容易影响证据的公正性,证据环境与临床决策环境存在距离;循证医学助长了过度诊断、过度治疗,并可能存在沦落为利益集团代言人的危险。

2大数据对循证医学的影响

大数据(Bigdata)又称巨量或海量数据,是指数据规模巨大以至在合理时间内,无法通过当前主流软件工具,获取、处理、分析以便决策的结构复杂的数据[6]。大数据如下具有4V特点:Volume(巨量)、Velocity(瞬速)、Variety(多样)、Value(价值)。巨量是指已经不能再用GB(即1024MB)和TB(即1024GB)为单位,来衡量大数据的存储容量或规模,而要以PB(即1024TB)、EB(即1024PB)乃至ZB(即1024EB)为单位来计量数据容量。在巨量的医疗大数据中,各种条件的样本都会存在,因此,证据的稀缺已经不是问题。瞬速是指兼具方向的快速变化,即数据随时间和空间快速变化。大数据中的样本通常是全空间的、多维度的、全时间的及瞬时变化的。由于大数据地域环境广,数据样本量巨大、正反样本齐全,证据的“制作”已不再必要,而是随时随地客观地存在。瞬速性通过可佩戴健康监测设备体现,这为及时获取病患信息提供了极大便利。多样是指数据的种类繁多、结构复杂、因果并存、甚至同一数据表现出不同形式。数据的多样性对数据的理解和分析是一个巨大挑战,但同时也为样本分析结果的验证带来便利。因此,在医疗大数据环境下,不仅随时可以采集样本进行分析处理,还能对分析得到的结果马上进行验证,从而能够保证医学证据的可靠与可信。

价值是指相比小规模、历史数据而言,大数据具有更高的研究和使用价值。由于任意时刻任意地点都有大量样本,样本的稀缺性和及时性已经不是问题,这为医学研究扫清了采样障碍;同时由于样本丰富冗余多样,也为研究结果的验证提供了便利;大数据除具有巨量历史数据外,还有不同地域环境的巨量即时数据,这使循证决策更具应用价值和时效性。大数据将首先改变医学数据的采集方式。大数据的形成往往依靠自动采集技术,随着可佩戴监测设备如iWatch等的出现,医学数据的采集及积累速度将出现爆炸性的增长。以往的数据同大数据相比,如同沧海之一粟。且以往的数据往往靠手工采集完成,普遍存在稀缺、偏倚、可靠、及时、公正等问题,这样采集的证据必然会影响医学研究的结论。基于手工证据进行决策,其结论未必准确及时公正可靠。医疗大数据不间断地在不同地点同时采集,不仅包含历史数据以及即时数据,甚至还可能包含未来需求信息,例如,ogle就是通过人们对感冒药品的搜索来预测流感的。大数据的出现将改变医学数据的管理方式。在网络数字化高度发达的今天,尽管已经出现了电子病历,但纸张病历在数据管理中仍然重要。然而,纸张病历有其固有缺陷,如容易破损或丢失、整理归档的周期过长、借阅的时间成本极高、研究采样的工作量巨大等等。伴随大数据出现的数据融合技术能将不同医院的电子病历整合在一起,并同可佩戴健康监测设备的数据及时集成,大大减少了电子病历的整理、借阅和数据采集时间,这不仅对病人的疾病诊断和预警监控更加有利,同时也对医生的临床及医学研究更有帮助。通过语音和可视眼镜等现代化的数据浏览设备,医生在查房间隙就能获知下一病人既往病情,从而能大大减少医生的劳动强度,使医生有更多时间治疗病人,有更多的时间进行医学研究。

大数据的出现将改变医学数据的分析方式。以往在收集样本数据以后,通常使用SAS或SPSS等软件,对采集的数据进行统计分析,发现相关病因或建立决策模型。这些软件受计算能力及内存容量的限制,只能处理样本量不大的数据,并且处理的数据维数有限,例如,SPSS不能超过40维,而医疗大数据的维数成千上万。通过手工或统计软件的计算方法,将无法满足医疗大数据的分析需要。

当维数超过30个致病因素时,可能要考虑230种因素组合,普通统计软件已无法计算和处理,必须依靠内存及速度“无限”的云计算。必须研究与开发基于大数据和云计算的分析与挖掘技术如深度学习技术,使其能够自动完成高维病因数据的分析与主要病因的提取。总之,医疗大数据的采集、整合、分析、处理、研究完全靠人工完成已极其困难,没有利用云计算的统计分析软件也难于完成医疗大数据的分析和处理。在大数据时代,必须借助深度学习等技术完成医疗大数据的分析和挖掘。虽然医疗大数据能够弥补数据样本的不足和不公,但只有借助更为先进的分析工具和软件,才能为循证医学带来进一步的变革和发展。

3大数据对循证医学的变革

证据制作是循证医学的核心,证据能为医生的诊治提供参照,因此,循证医学得到了快速发展。但是,矛盾、偏颇、过时的证据也使循证医学备受质疑。首先是证据及其结论存在大量的矛盾,使人们对循证医治的结果产生怀疑;其次是证据偏颇使其成为利益代言人的工具;其三是证据时过境迁使医治达不到预期效果。而医疗大数据的出现恰好能够弥补以往证据采集与制作的不足。首先,医疗大数据使证据的稀缺问题得到解决;其次,随大数据广泛汇集的医生及病人评价,可有效避免证据成为利益代言人的工具;其三,可穿戴等自动采集设备可保证证据的时效性。这将有助于循证医学同中医的结合。中医的治疗过程通常比西医长,其证据采集及疗效评估存在很大问题,而随着可穿戴健康监测设备等技术的发展,长期持续采集治疗证据及疗效将不再困难,从而有助于循证医学在中医等领域发展壮大。此外,随大数据兴起的先进数据分析与挖掘技术,将对循证医学起到巨大的推进作用。临床决策分析评价是确定循证治疗方案的关键步骤,现有的决策分析评价模型包括决策树、Markov过程等一系列模型,这些模型在面临高维大数据时力不从心,难于继续提供较高的决策精度,使医生对医治方案是否有效失去信心。随着大数据深度学习技术的出现,病因的分析和提取已完全自动化,且大大降低了建立决策分析模型的工作量,提高了治疗方案的决策精度。对于任何疾病诊治方案,考虑的疾病致病因素越多,即证据或特征维数越多,得到的参考信息就越多,诊治的准确性就会相应提高。但是,医生在遇到大量高维的证据数据时,往往面临从中选择少数有效证据的难题。例如,假定要考虑30个致病因素或检验指标,建立决策模型就要考虑230种因素组合,从中筛选一个最优因素组合作为模型输入的工作量是巨大的。因此,要得到由若干最优证据构建的最佳决策分析模型,医生们所投入的研究精力可想而知。

筛选最优因素组合是医生们最费精力的工作,目前这项工作可以被深度学习自动完成了。深度学习最早由Hinton等人在2006年提出,它是一种无监督的特征学习和提取技术,它通过低层特征的组合构建更加抽象的高层特征。2012年,Lecun等人利用卷积神经网络真正实现了高效的多层深度学习。传统的神经网络学习只有单向认知过程,通常只包含一个隐含层,因层数较少而被称为浅层学习。深度学习则包含认知和生成两个过程,并且每个过程都包含多个隐含层,其模型的总体框架如图1的虚框部分所示。如图1所示,深度学习的“输入层”可以理解为各种致病因素以及各种检查化验结果,例如遗传环境因素以及肝功全套指标等;自底向上的箭头表示认知过程,自顶向下的箭头表示生成过程,即深度学习由两个互逆的过程构成;认知权重向量WnT和生成权重向量Wn表示深度模型的知识。原始“输入层”经“隐含层H0”认知得到输出,输出又经“隐含层h0”生成得到新“输入层”,如果原始“输入层”和生成的“输入层”完全一致,则说明认知产生的输出是完全正确的。根据信息论的有关理论,学是会产生损失,新旧输入不可能完全一致。因此,只要两者近乎一致就可以了。认知和生成权重同隐含层的每个输出相关联,wake-sleep深度学习算法用于双向调节权重:(1)利用下层输入和认知权重向量WiT产生输出表示,然后使用梯度下降法调节生成权重向量Wi;(2)利用输出表示和生成权重向量Wi产生输入表示,然后使用梯度下降法调节认知权重向量WiT。通过逐层学习最终得到顶层的认知和生成权重向量WnT、Wn。在深度学习完成后,如果要建立决策分析模型,只需将顶层输出即自动提取的特征,作为分类模型如支持向量机的输入,并用类别标记如肝硬化分级训练支持向量机,就可以得到用于决策分析的精确分类模型,分类模型如图1的虚框外部所示。2014年,香港中文大学汤晓鸥教授领导计算机视觉研究组(mmlab.ie.cuhk.edu.hk),开发了一个名为DeepID的深度学习模型,在LFW数据库上识别5749个人脸的准确率已达99.15%,其精细和准确程度已经超过了人眼和大脑。医疗大数据及深度学习必将为循证医学带来一场新的革命。不仅数据缺失、偏颇以及过时等问题会被迎刃而解,而且证据收集、制作以及诊治方案的决策都将会自动化,这将扩大循证医学在所有领域包括中医等领域的应用范围,大大降低医生在证据制作、治疗方案决策与疗效评估等方面所付出的精力,推动循证医学向更深更广更加现代化的方向发展。

4总结

医疗大数据带来的变革将是全方位的,它不仅为医学研究和证据制作带来便利,同时也将促进中医等替代和补充医学的发展。作为大数据采集的一项关键技术——便携式/可佩戴健康数据自动采集技术,将大大提高医疗数据采集以及证据制作的效率,解决中医等疗效数据需要长期采集观测的难题,弥补循证医学存在的证据偏颇、不公、过时等缺陷,促进循证医学更加客观、公正、可靠地在临床治疗中应用。在循证医学的证据评估以及利用方面,伴随大数据出现的云计算能够提高证据分析与处理的效率,大大节省医生临床应用和医学研究所需要花费的时间;面向大数据的深度学习能够从浩瀚的高维医疗数据中,自动完成疾病致病因素及环境因素等的筛选与提取工作,并能建立精度远远超过人脑的决策分析模型,从而大大提升医生建立和应用循证治疗方案的信心,有助于循证医学被各科医生更加广泛地接受和应用。尽管深度模型包含更多的隐含层,其学习时间要远远长于浅层学习,但两种模型的决策时间相差不大,因此,这并不妨害深度模型的有效应用。特别值得一提的是,深度学习将证据提取与决策分析两个过程合二为一,大大降低了医生在临床及医学研究中应用循证医学的劳动强度。基于大数据、云计算和深度学习的循证医学,由于能够降低劳动强度、提升工作效率、提高决策精度,因而将具有更加广阔的应用前景和发展方向。

5展望

循证医学论文范文第2篇

1中医药临床试验的同质性

1.1同质性较差是中医循证评价的核心问题循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中,一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说,中药复方可随证加减,即使方名是同一个,但某一味药不同便不是同一个方子,按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上,不同中药复方的疗效差异可能很大,即使药物组成一样的方剂,如果剂量有差异,疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证,不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所差异,甚至差异很大,将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷,这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外,中药的疗效受诸多因素制约和影响,如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前,纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范,使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更好的可信度。

1.2从经方入手进行中医临床试验现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方,对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位,张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下,经过其本人大量临证实践,将辨证论治与方证理论融为一体,完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价,可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念,是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性,最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性,中医临床试验的选方用药,可否从药味较少的“经方”入手,对一组“症候群”进行循证研究?比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究,将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药,多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性,则结论的证据级别必然有所提高。

2中医药临床试验的方法学问题

随机对照试验越来越被流行病学家和统计学家所认可,被学术界广泛接受,其设计本身的特点决定其有很多优势:内在真实性较高、能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照,是评价临床疗效的“金标准”,是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。

2.1随机方法以及方案隐藏国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述,如只有“采用随机分组”字样,随机方法不明确,大有“随波逐流”之嫌,一些随机方式可能为“随意”分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善,使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性,导致夸大治疗效果,从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的,增加了结果偏倚风险。临床试验中,研究人员需要全程控制偏倚,随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体,以便衡量临床疗效的可靠性;随机方案的隐藏措施应该具体明确;设立随机方案的专属信封,随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚,以期得到最接近真实的结论。

2.2盲法盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据,也是循证医学的有力支撑。盲法要求申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等临床试验的各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体,这些医生绝大多数工作在临床一线。繁重的医疗工作以外又从事临床试验研究,很容易造成一名临床试验研究者身兼数职,如既是方案设计者、主要研究者,又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施,造成研究者有意无意地选择性偏倚,如将病情较轻的病人纳入试验组,造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外,中医的很多干预措施很难做到盲法对照,比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要,盲法的低使用率,必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。

2.3对照循证医学的另外一个核心理念是对照。中药临床试验和西药中的化学药物临床试验相比有其特殊性,即大多数的研究者或申办方力求得到中药的非劣效性或与阳性药物的等效性的结论。对照试验如果在非劣效性或等效性试验中采用随机且盲法的阳性对照药物,研究者可能将疗效处于临界状态的特殊病例归于有效病例,造成结果偏倚,使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰剂是临床试验成功与否的关键因素[9]。临床试验的安慰剂对照具有良好的说服力,然而设立安慰剂的临床随机对照试验的局限性主要在于伦理学方面:一些疾病具有临床有效药物治疗,安慰剂对照有可能导致疾病难以治疗或危及生命,选用安慰剂对照显然存在伦理问题。另外,安慰剂的制作工艺有待提高,许多患者得知有可能服用安慰剂后,采用“望、闻、嚼”等手段,试图分清阳性药物和安慰剂。患者考虑到安慰剂可能使病情恶化而中途退出临床试验,导致依从性较差,这对安慰剂的生产提出了更高的要求,因此一些双盲试验应使试验药物及对照药在剂型、外观以及色、香、味等感官指标方面尽量一致。

2.4随机对照试验存在的其他问题由于中医药自身特点,中医药研究中有很多非随机对照试验以及临床个案。循证医学中随机对照试验的研究方法已经比较成熟,然而,循证的临床试验证据并不只有RCT。国内中医药临床试验存在一些低质量随机对照研究,甚至假RCT,这些临床试验可信度低,论证强度弱,此时交叉试验设计、Nof1(单病例随机对照试验设计)等临床试验方案是一个替代选择,是实力较弱和资金较少的单位节约样本和资金可以考虑的一些设计方法。逐步探索和挖掘对非随机对照试验结果进行定量综合,将为中医药的循证评价提供新的方法和思路。

3中医药临床试验的统计学问题

3.1样本量问题中医药临床试验的样本数大部分在100例患者以下,这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力,而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目(如国家自然科学基金、973计划、行业专项计划、科技支撑计划等),其他科学研究的样本含量均偏少或过少。

3.2结论统计分析纵向数据模型、Cox比例风险模型以及Logistic模型、多层线性模型都是可以用于临床疗效评价的统计方法。而统计学分析的基础---数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT试验有全数据(FAS数据)、意向性治疗数据(ITT分析数据)和“符合方案集”(perprotocol,简称PP)数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性,应充分利用临床试验的所有数据信息,许多国内外学者主张在所有临床试验在统计分析时应采用ITT意向性分析和PP分析两种方法,最大程度避免偏倚。许多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以及退出病例,仅仅将“有效病例”或“可评价病例”纳入统计结果,几乎均未提及全数据集。虽然有效病例的受试者对方案更有依从性,但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息,不进行ITT分析会导致偏倚甚至严重偏倚,破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性,甚至可能高估试验效应,低估不良事件,从而影响研究结论的准确性。对临床试验的目标变量进行统计分析时,统计者应同时对ITT数据和PP数据进行分析。当ITT和PP数据两种分析结论高度一致时,该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小,其结论较为可靠;当ITT和PP两种集合结论不相符时,可认为该临床试验可能存在偏倚。

4临床试验的其他问题

现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床疗效的系统评价,鲜有疗效的长期评价,这是因为循证系统评价的基础---中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计,同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。

4.1临床试验的周期和长期随访中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地,然而大部分临床试验的观察时间较短,远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计,患者的长期预后结论值得商榷,这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。

4.2安全性评价自古以来,中医药以动植物等天然药物为主,疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展,近些年中药的毒副作用引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应,相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视,一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。

4.3中医循证医学的姓“中”与姓“西”中医药临床试验的结局指标多数局限于症状、理化指标等,而对中医辨证论治、证的要素、证的演变等中医药相关特点的关键问题却鲜有评价。现阶段应该根据中医药临床自身的特点,以中医药基本理论为框架,借鉴循证医学的理念和方法来发展具有中医特色的循证医学。

循证医学的最终意义在于:医学文献的海洋之中有庞大的医学信息,对同一问题许多研究结论却并不一致,甚至相反,以致于研究者不知采信哪种结论。因此,需将针对同一类问题的研究综合在一起,进行客观分析得出结论,并随新的临床试验结果的出现而随时更新,最终为临床治疗实践提供真实可靠的依据。目前中医循证医学正在面临多重机遇和挑战,无论是理论还是实践,中医现代化与循证医学仍然处于起步阶段。中西医思维方式与诊疗体系不同,中医认为同病可以异治,异病同样可以同治,不同疾病可以出现同一证型,同一疾病也可以出现不同证型,这种与现代医学迥异的思维方式给中医循证带来了诸多的不确定性。中医药临床试验在试验的同质性、随机对照方法学、整体质量控制、统计学等方面存在诸多问题,解决问题的关键是中医药临床试验和循证研究应该扎根于中医药理论框架。

循证医学论文范文第3篇

1对象和方法

1.1研究对象选取在我院内科实习的60名护理专业学生分为两组,试验组30例采用循证医学模式教学,对照组30例采用传统教学模式。两组学生在性别、年龄构成和平时成绩等方面,P>0.05,差异不具有统计学意义。

1.2方法

1.2.1对照组采用传统的内科护理学实习教学模式,以临床查房、经验传授和技能操作为主要教学模式。

1.2.2试验组的带教老师严格遵循循证医学的原则,实行以问题为基础的教学方法。(1)学生和老师针对具体患者提出内科护理中的主要问题。(2)查阅文献收集解决问题的研究依据。(3)严格评价研究依据的真实性和可行性。(4)将研究结果用于指导具体患者的护理。(5)经过临床实践后作出效果评价和总结。

1.2.3采用理论测试和实践技能考核对教学效果进行评估。并针对试验组学生对循证医学教学模式,采用问卷调查。

1.3统计学方法计量资料以(均数±标准差)(x-±s)表示,不同教学模式间成绩比较采用t检验,率的比较采用χ2检验,P<0.05,差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组学生评分结果两组学生评分结果显示:试验组学生的理论成绩、实践技能操作及病案分析的评分别为(79.4±6.9)分、(88.6±6.1)分和(89.3±5.7)分,对照组学生评分分别为(75.3±7.8)分、(74.1±7.2)分和(70.4±6.5)分,对比两组学生在实践技能操作和病案分析评分,P<0.05,差异具有统计学意义。

2.2问卷调查结果试验组学生对自己在内科护理学实习期间自学能力、临床思维能力、医患沟通能力、查阅文献能力和教学满意程度等方面的肯定率分别为86.67%、76.67%、86.67%、100.00%和93.33%,均优于对照组的56.67%、46.67%、53.33%、40.00%和60.00%,P<0.05,差异具有统计学意义。

3讨论

循证医学(EBM)是美国流行病学家ArchieCochrane在20世纪70年代提出的一种新的临床思维方式,并在1992年由加拿大McMaster大学CordonGuyatt教授正式提出,其核心思想是:(1)临床诊疗方法和医疗决策应该尽量以客观研究结果为依据,即在临床实践中发现问题后善于查阅医疗文献寻找现有临床研究科学依据。(2)科学合理的将最好的研究证据与医务人员的专业技能、临床经验相结合,这样可以避免研究证据的约束性和医务人员经验的局限性。(3)促使医务人员不断学习,及时更新医学知识和诊疗思维的与时俱进。作为培养临床医务人员的医学教育近年来也在不断的尝试将循证医学的核心思想和理念引入医学教育,即循证医学教育。循证医学教育是循证医学在普及中向医学教育领域发展而形成的一种医学教育新模式,其核心是将现有的最佳医学证据与临床教师的临床经验、最新的研究证据很好的与患者的具体情况有机的结合起来。

循证医学论文范文第4篇

数据仓库是管理智能循证医学支持系统的基础,搭建数据仓库后,要充分地调取数据仓库的有效资源,必须要有强大的工具对数据仓库的资源进行规划整理。OLAP(On-lineAnalyticalProcessing,在线分析处理或联机分析处理)是一个应用广泛的数据仓库调用方法。它可以根据应用人员的指令,快速准确地对大量复杂的数据进行搜索查询,并以直观的容易理解的形式将搜索结果展示给医院决策者,使他们能够迅速全面地掌握医院的运营现状。

2采用可视化图形操作分析技术

可视化分析技术能够整合各式不同的数据来源或数据仓储系统,利用MicrosoftSQLServerAnalysisServices构建多维结构数据库(Cube),而后存取、分析商业数据,通过鼠标的拖、拉、点、选,操作各种维度与量值,迅速产生各式的分析图表与统计结果。可视化的图形操作能为用户迅速提供决策报表与在线分析处理(OLAP)等重要分析功能。运用专业工具所提供的报表(Reports)、实时查询(AD-HocQuery)、联机分析处理(OLAP)等重要商业智能的强大分析功能,使医院获得最全面、迅速的数据洞悉能力。具体功能如下:

(1)表定制及报表的整合,在报表灵活性和报表开发易用性等方面具有突出的优势,其报表是通过图形界面下的鼠标拖拽操作来直观的完成的,无须编写任何脚本或者代码,即可实现复杂格式的报表。

(2)优秀的BI前端图形展示功能,支持目前流行的几乎所有图形展现方式;而且图形之间可以任意组合应用,使支持的图形展现方式以几何级的方式增长。

循证医学论文范文第5篇

随着社会经济的发展,脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加,《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难,原因如下:一是神经系统的解剖比较复杂,通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体,学生被动接受,采用灌输式的教学方式,并且比较抽象,形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书,形式比较单一,课堂气氛不活跃,授课的效率低下,严重降低了教师的教学水平,并且极大地限制了学生的思维能力。因此,神经内科实践教学方法亟待改进。

将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程,利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来,帮助医学生理论联系实际,较好地掌握临床理论与技能,重在培养医学生循证医学理念,有利于医学生创造性思维与评判性思维,独立思考问题与解决问题的能力,运用计算机与网络资源自主学习能力的提升,对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。

二、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法

在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下:

1.首先开设《循证医学》课程,对医学生进行循证医学理念的启蒙教育,包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤,比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点,逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。

2.成立《神经病学》循证医学小组,所有成员由具有循证医学的基本理念和知识,具备流行病学知识,计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成,经常主动查询阅读文献,能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。

3.做好实践循证医学教学模式准备,师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识,主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面:怎样准确地提出核心问题,怎样正确使用数据库查找资料,怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献,怎样寻找评价的最佳证据等。

4.在医学生《神经病学》临床见习过程中,带教老师将学生分成为不同的循证小组,步骤如下:(1)提出具体临床问题:根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题;(2)以小组为单位查阅文献资料,收集证据;(3)评价文献资料并咨询临床专家,找出最佳证据;(4)利用证据指导问题解答:结合病人的具体情况和医学知识,找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。(5)后效评价,每个小组推选学生代表汇报,最后教师进行归纳总结。

5.在医学生《神经病学》临床实习过程中,带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式:(1)准确并恰当地提出临床关键问题:根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题;(2)根据问题查询现在的最好临床研究证据;(3)鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要;(4)结合患者的具体病情及所学的临床知识,在带教老师的指导下,使用循证医学的原理和基本方法,寻找到最好的诊疗方案,并通过整理资料在国内外学术期刊上,成为全球共享的学术资源。

6.每月进行教学模式改革的调查与反馈,不断加强和改进,形成更适合医学生的循证教学模式,并鼓励学生积极参与,根据临床现象多提问题,查阅相关书籍和文献,学会自己解决问题。

7.终末评价方法:(1)学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试,包括理论考试和操作考核。(2)学生自主学习能力改善情况问卷调查。(3)学生毕业后与就业单位及学生本人联系,对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。

循证医学论文范文第6篇

1厥证文献检索

1.1检索方法严格按照循证医学证据的要求,采取人工检索和计算机网络检索相结合的方法对厥证进行文献检索,系统评价相关文献。文献检索的主要来源有:综合性文献数据库资源、循证医学数据库、生物医学文献数据库、灰色文献(会议论文等)[4]。其中计算机网络检索的数据库主要有中国期刊全文数据库(中国知网)、维普中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国循证医学/Cochrane中心临床治疗和诊断试验数据库等。人工检索范围主要有教材、著作、学位论文、会议文献、专利文献、报纸、科技报告、政府出版物、标准文献、产品资料和其他尚未发表的文献等。

1.2文献纳入及排除标准以“气厥”、“血厥”、“痰厥”及“厥证”等为检索词,检索其中与神志病内容相关的文献,纳入其中运用中医药疗法治疗的临床研究类文献,同时排除文献综述、纯理论研究、纯西医治疗文献及动物实验文献等与神志病中医临床不相关的文献。

2厥证文献系统评价

2.1评价方法及内容通过文献检索与内容初筛,纳入符合条件的文献共计90篇,其中气厥文献49篇、血厥文献11篇、痰厥文献30篇。分别对这3个类型厥证的文献进行分析,逐一采用Delphi分级标准进行分级,确定推荐建议的级别。并且依据Jadad评分量表对每篇文献进行评分。文献分级和评分之后还要对Jadad评分在3分以上的文献进行Meta-分析。Meta-分析是对多个同类研究结果进行合并汇总的分析方法,能从统计学角度达到增大样本含量、提高检验效能之目的,是一种将系统评价中的多个研究结果合并为单个量化指标的一种统计学技术。

2.2Delphi分级标准和Jadad评分标准

2.2.1Delphi分级标准见表1。

2.2.2Jadad评分标准①随机分组序列的产生方法。2分:通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列;1分:试验提到随机分配,但产生随机序列的方法未予交待;0分:半随机或准随机试验,指采用交替分配病例的方法,如入院顺序、出生日期单双数。②双盲法。2分:描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的,如采用完全一致的安慰剂等;1分:试验仅提及采用双盲法;0分:试验提及采用双盲,但方法不恰当,如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法。③退出与失访:1分:对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述;0分:没有提到退出与失访。

2.3厥证文献分级与评分结果

3小结

在《中医临床诊疗指南》的制订过程中,对检索到的文献进行循证医学评价分析是重要的基础性工作,为制订指南提供证据。以“气厥”、“血厥”、“痰厥”及“厥证”为检索词,检索其中与神志病内容相关的文献,纳入符合条件的文献共计90篇,其中气厥文献49篇、血厥文献11篇、痰厥文献30篇。气厥文献中Jadad评分无3分以上文献;Delphi分级,Ⅰ级文献2篇,其余为Ⅴ级;推荐级别最高为B级,其余为E级。痰厥文献共30篇,Jadad评分无3分以上文献;Delphi分级,Ⅰ级文献0篇,Ⅱ级文献1篇,其余为Ⅴ级;推荐级别最高为C级,其余为E级。血厥文献共11篇,Jadad评分无3分以上文献,Delphi分级皆为Ⅴ级,推荐级别皆为E级。以上几个类型厥证的中医临床报道,大样本、多中心的随机对照研究尚少,但现有状态下做到最大限度的整合仍是制订诊疗指南的“金标准”,尤其是梳理出相似文献的共性特征,为编写调查问卷和制订临床诊疗指南具有重要的参考价值,使临床文献研究有证可循,所形成的指南是循证的。

循证医学论文范文第7篇

一、对象与方法

1.研究对象辽宁医学院2009级五年制临床医学专业74名实习学生为研究对象,按班级分为实验组(38例)和对照组(36例),2组学生在临床实习中再按每4~5人分组,2组的性别、年龄均无统计学差异。

2.研究方法对照组学生采用传统教学方式(Lecture-BasedLearning,LBL):带教老师在带领学生查看病人前首先进行理论课知识要点回顾,然后教师以查房的形式带学生到病床边进行病史询问、专科检查,回到教室后进行辅助检查分析、病例讨论,最后教师总结。实验组学生采用循证医学与PBL教学相结合的教学模式:(1)实习学生进入血液科后首先进行循证医学模式的培训,内容包括循证医学的概念和重要意义,如何利用医院图书馆资源进行医学文献检索,掌握最新医学研究进展,寻找最佳临床证据做出临床决策。(2)实验组带教老师将提前准备典型病例及依据PBL教学模式设计相应的问题,在学生正式下临床前发放给学生,学生复习相关理论知识,查阅文献资料和最新进展。每组学生均进行病史询问,专科查体,辅助检查阅读,做出诊断并给出诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和策略。每组由一位学生发言汇报,带教老师听完汇报对每一组进行点评,对本病例的知识进行归纳总结。(3)实习结束后立即对2组学生的血液科基本理论知识、临床实践技能和病历书写等进行考试,然后发放调查问卷。

3.统计学方法采用SPSS17.0软件分析,计量资料采用x±s表示,组间比较采用t检验,计数资料采用率表示,采用χ2检验比较各组间的差异,P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.考试成绩2组学生在血液科基本理论知识、临床实践技能等考试成绩上的比较,差异有统计学意义(P<0.05),病历书写成绩实验组和对照组比较无统计学意义(P﹥0.05)。

2.调查问卷结果实验组中的学习兴趣、自主学习能力,分析问题能力和在临床中提出问题、解决问题的能力均显著高于对照组,见表2。

三、讨论

PBL教学模式是相对于传统的以授课为基础的教学模式而言的,PBL与LBL在教学设计理念、实施方式以及教学绩效评估等方面均有着本质区别[2]。1969年,美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克玛斯特大学医学院创立了PBL教学模式,这是一种学生自学与导师指导相结合的小组教学法,教师在学生每次临床实习课前提前给出问题,鼓励学生查找资料、自主探究,并通过相互讨论发现问题、解决问题。在临床医学中,PBL教学模式主要是以培养学生能力为目标。特点是以问题为基础、病例为先导,学生为主体、教师为向导,重能力培养代替知识传授,有利于发展学生的终身学习能力。PBL教学模式的关键是发挥“问题”对学习的指导作用,可以有效地激发学生的学习热情,培养学生独立解决问题和开发创造性思维的能力。至90年代后,PBL教学模式被欧美等国家的医学院广泛采用,我国目前也有部分院校开始在某些医学课程的教学中应用PBL教学模式。

循证医学即遵循证据的医学,提供证据和应用证据是其主要研究内容。循证医学作为一种先进的医学模式在西方发达国家已经得到广泛的应用,为了使这种先进的医学模式在我国广泛开展,最首要的任务就是将循证医学思维尽快地引入临床教学中。但是在实际的临床医学教学过程中,首先要向学生讲明以下观点:EBM提供的证据随着科研水平、临床试验、药物研发、检查手段等的提高而不断地更新、发展。今天的最佳科学证据也许明天会被证明是不准确的,甚至是错误的。只有不断地保持知识更新,并结合临床实践,才是真正的循证医学。

总之,EBM模式就是一种终身学习的临床医学教育模式,这就要求医学生在毕业以后仍保持终身学习的习惯,以获取最新医学知识,解决临床中的问题。本研究结果显示,采用循证医学和PBL相结合的教学模式的实验组学生血液科理论知识、实践技能考试成绩均优于对照组学生(P<0.05),尤其是实验组学生的学习兴趣、自主学习能力、分析问题能力和在临床中提出问题、解决问题的能力均显著优于对照组。

从中我们可以发现,循证医学和PBL相结合的教学模式较传统教学模式有以下优势:

1.人才培养目标的转变传统的经验医学强调医师的个体经验,而循证医学则要求医师将个体经验与最佳科学依据结合起来做出决策。传统的教学模式培养目标是知识经验型人才,而循证医学和PBL相结合的教学模式强调创新开拓型人才的培养。

2.重点强调能力的培养传统的教学模式主要是“填鸭式”教学,而循证医学和PBL相结合的教学模式强调自主学习和合作学习,发挥“问题”对学习的指导作用,调动学生的积极性和主动性。使其主动查找临床资料和证据,积极动脑分析问题和解决问题,由被动接受转变为主动探究知识。

循证医学论文范文第8篇

1.1儿科实习共4周实验组在PBL教学法的基础上开展循证医学教育。第1周:由固定的教师进行循证医学基础知识讲座和示教,对一实际病例操作演示、分析、讨论,按如下步骤进行:①提出临床问题;②检索回答相关问题的最佳证据和资料;③根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,简单讲述Meta分析方法,严格评价研究证据的真实性和临床重要性;④应用研究证据结合临床专业知识、病人的选择解决问题,指导医疗决策,在临床上实施结果;⑤评价实践后的效果,进一步提高。再联机医学文献分析与检索系统(外文PubMed、中文维普和CNKI检索系统),让学生熟悉、掌握网络医学技术。授课时间为周二、周四晚上7:00-9:00,每次共120min。第2周:每位学生结合其分管病床的病情提出一个主要的临床问题,按查阅的中、英文关键词进行文献查阅,然后对被查阅的文献作批评性评价,寻找相关证据并进行小结,经多次接触临床病例,结合查阅的相关信息和有效的临床信息对病例进行分析讨论,做出判断,观察效果,写出心得。第3周:重新提出新的临床问题,同第2周。每周1次(周三晚上),共2次,每次120min。第4周:由同一位教师进行效果评价和考核。包括学生出科理论与操作考试成绩,解决临床实际问题的能力(包括病历书写能力,病案分析能力,与病人沟通能力),自学能力(其文献检索能力包括Pub-Med运用,查阅中文资料能力,查阅英文资料能力,批判性评价,对Meta分析了解);学生问卷调查,专门设计问卷调查表,内容包括对开展各组教学方法的态度(赞成、不赞成、无所谓),对自学能力的提高(有帮助、无帮助、不清楚),对临床实践能力的提高(有帮助、无帮助、不清楚)。对照组按LBL教学法带教,不另外进行上述活动安排。第4周考核评价同实验组。

1.2文献检索示范病例小儿长程发热的诊断、激素治疗小儿喘息性疾病、新生儿感染性休克的治疗、小儿急性心功能衰竭的治疗。

1.3循证医学实践教育的部分内容①循证医学的概念及发展;②循证医学三要素。医师技能、患者需要、最佳证据;③重视POEMs(针对患者的证据)文献,避免DOEs(针对疾病的证据)文献;④循证实践的五个步骤:提出需要解决的问题,系统全面查找证据,严格评价证据、综合分析证据,用于决策,后效评价决策效果;⑤举例检索。PICO检索(P:patientorpro-blem,I:intervention,C:comparison,O:outcome);关键词/主题词检索、导航检索、临床查询;⑥文献分级。系统综述、荟萃分析(Meta分析)、随机对照试验、一般综述、多中心试验、评价研究、有效性研究、对比研究、临床试验、临床指南、病例报告、队列研究、横断面研究、血清流行病学研究、同行会议共识、基金项目。

1.4教学效果评价教学效果评价从四方面进行:学生出科考试成绩、解决临床实际问题的能力、自学能力以及学生的问卷调查情况。①出科考试包括理论和技能操作考试,成绩各占50分,满分为100分,理论试卷每轮从儿科试题库中抽样出题,技能操作按儿科实纲要求抽考,每轮学生难度一致;②解决临床实际问题的能力包括三项,每项满分为100分。病历书写按实纲要求评分,分值内容包括病史采集、主诉、现病史、体格检查、病史小结、诊断及鉴别诊断等方面。病例分析从病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、辅助检查、治疗及预后等方面评分。医患沟通能力从给病人家属交待病情和治疗方案的详略、要点、逻辑性、语言表达及沟通效果等方面评价;③文献检索能力从查阅杂志上发表的文章、Medline等数据库运用、批判性评价、查阅中文资料能力、查阅英文资料能力、对Meta分析了解等方面逐一评分,满分100分。上述每一项成绩的评定由同一位教师客观公正地进行,该教师未参与授课和带教,且不知道实验组和对照组的分组情况(在盲态情况下评分),以排除主观因素干扰。其中,优:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比较两组各项成绩的优良率,即成绩为优和良的人数比率;④学生问卷调查。专门设计问卷调查表,内容包括对开展各组教学方法的态度,对自学能力和临床实践能力的提高是否有帮助,比较两组的赞成率和有帮助率。

1.5统计分析率的比较采用卡方检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2研究结果

按照课题设计和安排,该研究过程相对较顺利。实践运行中,每年年底(第29-40周)学生由于考研复习、报考住院医师规范化培训、找工作、春节放假等原因请假,使此期间儿科实习时间不足4周。但实验组所有学生基本完成了第一周循证医学讲座和示教环节,第二周结合临床观察提出一个主要的临床问题,课后按查阅的中、英文关键词进行文献查阅环节,并初步学习了通过多次接触临床病例,应用所学的理论知识并收集有效的临床信息对病例进行分析讨论,做出判断。

2.1两组实习学生出科考核情况比较儿科实习结束后考核结果显示,理论与操作考试成绩优良率实验组与对照组无显著差异(93.3%∶91.5%,P>0.05),两组比较,病历书写优良率(100%∶80.0%)、病例分析优良率(100%∶72.9%)、医患通优良率(86.7%∶66.1%)和文献检索优良率(100%∶0),差异显著(P<0.05,如表1所示)。

2.2两组实习学生问卷调查结果比较结果显示,实验组对该教学方法全部持赞成态度,而对照组对该教学方法的态度24人(40.7%)赞成,18人(30.5%)不赞成,17人(28.8%)无所谓,赞成率两组比较差异显著(P<0.05);实验组全部认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助,而对照组14人(23.7%)认为对临床实践能力的提高有帮助,41人(69.5%)认为无帮助,4人(6.8%)表示不清楚;55人(93.2%)认为对自学能力的提高无帮助,4人(6.8%)表示不清楚。两组学生认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助率差异显著(P<0.05)。

3讨论

PBL教学法作为促进医学教育的措施,已被教育界和广大医务工作者认同[4]。而开展循证医学教学活动,是PBL教学模式的深入。它不仅教给学生技术,更教给学生科学治病的概念,促进学生全面提高素质[5]。开展循证医学教学实践,能使学生通过大量的病案诊疗实践,将医学知识、科学思维、各种技术操作、创新能力与发现形成一种特定的行为方式,使学生养成不断学习的习惯[6]。临床实习中,病历书写和病案分析能较好地反映学生的临床逻辑思维和语言组织能力,与病人及家属的良好沟通有利于疾病诊治的顺利开展。因此,学生的病历书写能力、病案分析能力和与病人沟通能力能综合反映其解决临床实际问题的能力。网络技术的发展和普及,网络资源的丰富为实现循证医学教育提供了条件,而学生的文献检索能力能反映其一定的自学能力。该研究结果表明,在儿科实习中应用基于PBL教学法的循证医学教育,与LBL教学法相比,对学生解决临床实际问题的能力和自学能力的提高具有明显的促进作用,也得到了学生的肯定。例如:激素治疗小儿喘息性疾病,两组学生首先查阅了第七版《儿科学》教材,采用的是2003年修订的GINA方案,而目前国内采用的最新方案为2008年修订版,第八版《儿科学》教材已进行了修改。实验组学生通过进一步查阅文献,针对吸入糖皮质激素治疗小儿哮喘,结果发现,Bousquet等的meta分析,Zhang等的RCT研究结果均显示增加吸入激素的剂量并不能增加中重度持续哮喘的疗效。因此,学生不仅掌握了课本知识,而且通过查阅文献,自学了新知识,拓宽了知识面,加深了知识的难度。在书写病历和分析病案时内容自然就更全面,质量和水平也就更高。同时在与病人家属沟通时显得自信,也容易得到家属的信任,沟通效果自然会非常好。同时,循证医学的医疗模式也是人性化的医学实践过程。它有效地融合了患者的价值观和意愿选择,使医师不仅要关心疾病能否治愈,生存期有多长,还须关心患者的生活质量,更加重视治疗的全面合理性[7]。例如:科室曾收治两名leigh综合征患儿,实验组学生查阅文献后,全面了解了该病的治疗方法。该病为线粒体疾病,无根治办法,以对症保守治疗为主。