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行政管理对住院患者血栓防治的影响

2019/08/13 阅读:

摘要:目的探讨行政干预对住院患者静脉血栓栓塞症防治的影响。方法通过优化电子病历系统、制定VTE防治医嘱库、加强人员培训等行政管理措施,强化住院患者VTE防治,调取实施行政管理前、后住院患者信息,统计相关指标。结果实施行政干预后住院患者24小时内VTE风险评估率、VTE中/高风险患者干预率、DVT检出率均较干预前提高,差异有统计学意义(P<0.05);院内获得性肺栓塞发生率、院内获得性肺栓塞患者病死率较干预前降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过行政干预可以有效改善住院患者VTE防治,降低院内获得性肺栓塞发生率,保障患者安全。

关键词:静脉血栓栓塞症;行政干预;风险评估

静脉血栓栓塞症(VenousThromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)和肺动脉栓塞(Pulmonarythromboembolism,PTE),是同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的2种临床表现。VTE全球发病率为8‰~27‰[1],西方国家肺血栓栓塞症的病死率排在全部疾病死亡原因的第3位,仅次于肿瘤和心肌梗死[2]。因VTE的漏诊和误诊率较高,导致其成为医院内住院患者常见并发症和非预期死亡及围手术期患者死亡的重要原因之一[3]。

1调查对象与方法

1.1调查对象

选择2017年1月1日-2018年12月31日某院所有出院患者,2017年共收治患者141270人,2018年共收治患者143472人。住院患者VTE防治的纳入标准:所有住院时间大于24小时的患者;排除标准:(1)患者年龄≤14周岁;(2)心理医学科、儿科、新生儿科、生殖助孕病区的患者。

1.2方法

⑴优化电子病历系统:医务部联合工程师将原有VTE评估表单改造成结构化评估表单,嵌入电子病历系统。⑵制定VTE防治医嘱库:组织药学专家和临床专家根据国内外文献及指南制定院内VTE防治医嘱库,包括药物和非药物医嘱。⑶VTE危急值管理:由临床专家及医技专家根据国内外文献制定VTE相关危急值,纳入医院危急值管理。⑷制定院级质量改进项目:将VTE防治纳入院级质量改进项目,定期开展数据通报及下一步整改措施制定。针对VTE防治不达标的科室进行一对一培训。⑸人员培训:按照医院制定的VTE防治流程,开展多种形式的人员培训,包括下临床科室一对一培训,全院专项培训等。⑹防治指标监测:VTE防治指标分院级监测指标和科室级监测指标。院级监测指标包括:全院DVT检出率、院内获得性PE发生率、获得性PE患者病死率。科室级监测指标包括:24小时内住院患者VTE风险评估率、VTE中/高风险患者干预率。

1.3统计学处理

应用SPSS18.0软件对数据进行统计分析,计数资料两组间率的比较采用χ2检验,以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2017年共收治患者141270人,2018年共收治患者143472人。2018年实施行政干预后住院患者24小时内VTE风险评估率、VTE中/高风险患者干预率、DVT检出率较干预前显著提高,差异有统计学差异(P<0.05);院内获得性肺栓塞发生率、院内获得性肺栓塞患者病死率较干预前降低,差异有统计学差异(P<0.05),见表1。

3讨论

3.1国内外防治现状

VTE不仅严重影响医疗安全与医疗质量,还会显著增加医疗成本[4]。根据有关文献报道,美国每年发生VTE超过90万例,其中29.64万例死亡;欧洲每年发生VTE112万例,其中54.3万例死亡,PTE约占院内猝死原因的5%~10%[5]。预防PTE发生的首要措施就是预防DVT,高危人群的识别与相应预防策略的实施非常重要[6]。近年来国内大型医院越来越重视VTE带来的危害,并认识到VTE是最有可能预防的一种致死性疾病。2011年原卫生部在《三级综合医院评审标准实施细则》中第四章“医疗质量安全管理与持续改进”对预防“深静脉栓塞”和“肺栓塞”的常规与措施做出了相应要求[7]。2012年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定了《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》,后期各委员会又相继制定了《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》等用于VTE防治的指南和专家共识供医院管理者和临床医师参考。

3.2防治对策

3.2.1成立院内防治委员会2016年6月成立了以医务部牵头的院内VTE防治管理委员会,业务主管院长担任管理组长,由临床专家组参考国内外指南及文献制定了内科、外科、产科、外科(非骨科)住院患者VTE风险评估表、DVT风险评估表、PTE可能性评估表。

3.2.2优化信息系统原有VTE评估表需主管医师根据患者实际情况勾选相应内容,手动计算总分数并判断VTE风险等级。因表单操作步骤繁琐,未能得到临床医师的配合和有效使用,导致住院患者VTE风险评估率和准确率低,人为降低了全院住院患者VTE风险的实际水平,未能保证及时对潜在血栓患者实施干预,院内获得性肺栓塞发生率并没有得到有效控制。针对此情况,医务部联合工程师对评估表单进行改造,包括自动计算总风险值并关联VTE风险等级,弹出相应干预措施提醒弹框等。在主管医师病历系统中显示所有VTE中/高/极高风险患者,动态显示患者情况,帮助医师高效、准确的开展VTE评估及防治工作。

3.2.3建立数据调取平台根据药学组专家制定的干预药物医嘱库,联合信息中心建立VTE防治医嘱数据调取平台,包括药物干预医嘱平台、非药物干预医嘱平台。每月初调取上月干预医嘱数据,为监测VTE防治各项指标的计算提供保障。

3.2.4加强风险管理将防治专家组制定的VTE相关危急值(D—二聚体、急性深静脉血栓形成、急性肺栓塞)指标纳入全院危急值闭环管理。危急值检出后通过短信、电话通知主管医师,并关联电子病历弹出提醒弹框,提醒医师及时处理,包括开具医嘱和及时书写危急值处置记录。管理部门每月通报各临床科室危急值处置及时率,并与科主任绩效考核挂钩。

3.2.5培训及考核(1)一对一培训:由医务部组织人员对临床科室开展一对一的防治流程培训;(2)专项培训:每半年开展1次VTE防治专项培训,由相关科室(血管甲状腺外科、呼吸科、药学部等)专家对临床医师进行VTE诊断及治疗的专项培训;(3)质量月培训:每年4月医疗质量安全月培训期间将VTE有关知识培训设置为必须培训项目,请外院专家对临床医务人员进行培训并组织相关知识考核。

3.3防治存在的差距

与国内部分医院报道的VTE中/高风险患者干预率[8]相比我们还存在一定差距,究其原因可能是:(1)外科医师在制定术后VTE高风险患者的预防性抗凝措施时,对使用抗凝药物存在一定的顾虑。(2)非药物预防措施(肢体气压泵、足底静脉泵)未能在医院推广,仅在部分高风险科室(如ICU、小部分外科科室)使用且设备不足导致部分患者无法及时干预。医院应对VTE高风险科室增加机械性预防措施的覆盖,并有针对性的加强外科医师对术后患者使用抗凝药物的培训,进一步提高院内VTE中/高风险患者的干预率,降低院内获得性肺栓塞发生率,保障患者安全,在某种程度上减少或避免医疗纠纷的发生。经过一系列干预措施的实施,对比行政干预前的VTE防治情况,干预后临床医师在患者入科24小时内进行VTE风险评估率提高了41.55%,全院DVT检出率提高了0.05%,说明医务人员VTE的防治意识和识别能力均得到了提升。院内获得性肺栓塞发生率较干预前降低了0.02%,获得性肺栓塞患者病死率降低了38.22%,说明对VTE中/高风险患者实施及时规范的干预和治疗,有效降低了院内获得性PE发生率和病死率。

参考文献

[1]李奉玲,崔丽君,王亚莉.医务人员静脉血栓栓塞症知识和预防措施的现状调查[J].中国医药导报,2017,14(12):188-190.

[3]张敏,黄荷,周保利,等.院内静脉血栓栓塞症防治管理体系构建及应用[J].中华医院管理杂志,2017,33(4):291-292.

[4]房洪军,张渺,王平.基于管理思维的院内静脉血栓栓塞症防治体系构建[J].中国医院管理,2016,36(4):37-39.

[6]翟振国,王辰.建立和完善医院内静脉血栓栓塞症的防治管理体系[J].中华医学杂志,2015,95(30):2417-2419.

[7]卫生部办公厅.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[Z].卫办医管发[2011]148号,2011,11:25.

[8]张敏,黄荷,王勇,等.构建院内静脉血栓栓塞症防治管理体系的效果分析[J].北京医学,2016,38(5):461-462.

作者:黄思语 李威 何萍 单位:新疆医科大学第一附属医院

行政管理对住院患者血栓防治的影响

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