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医师人文素养强化的方法学

2019/09/18 阅读:

[摘要]目的:探讨情景模拟在强化医师人文素养过程中的实训模式、评估方法及其局限性。方法:探讨用于实训和评估的“综合性过程化表现工具(IPPI)”、情绪处理NURSE法、情景模拟角色扮演和评估反馈工具等的选择与应用。结果:在确保同质性和安全性前提下,辅以NURSE法情绪处理策略,IPPI模式可有效提高医师人文沟通技能,适用于日常实训与过程化考核。结论:情景模拟教学方法丰富,在强化医师人文素养的实践中值得深入探索。

[关键词]医学人文;情景模拟;医学模拟;健康

中国医乃仁术,医者仁心。医学的本源即解除疾患之苦痛,关怀人类之健康[1],正所谓“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”。尊重和关爱是医学人文(MedicalHumanities)的起点,也是医学人文的永恒。然而,不断发展的现代医疗技术为人类带来福祉的同时,人们却也感受到现代医学越来越缺乏“人情味”,医疗技术与人文不和谐发展所引发的矛盾和冲突已十分凸显。“医学回归本源”已成为医学界乃至全社会诸多有识之士的共同心声和呼吁。

1医学人文乃医者之灵魂与基石

1.1全球共识:人文素养是基本核心能力

2008年,教育部、卫生部联合下发《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》,对医学生的思想道德和职业素质目标作了明确规定。2014年,教育部、卫计委等六部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》,随后《住院医师规范化培训制度内容与标准(试行)》更进一步明确提出了加强医学人文教育和职业素质培养的要求。放眼全球,要求更高。2002年美国毕业后医学教育认证委员会(AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation,ACGME)对住院医提出“六大核心能力”的素质要求[2]:患者关爱、人际沟通技能、医学知识、专业素养、临床实践中的学习与提高以及制度下的临床实践。加拿大皇家内外科学学院所倡导的CanMEDS框架中也涉及“七种核心能力”:医学专家、沟通者、合作者、管理者、健康倡导者、学者以及专业人士[3]。显然,患者关爱、沟通能力均属于非技术性技能的医学人文范畴的考量。日本厚生省对医师人文素养的要求更是严苛[4],考试包含一些违背医学伦理和职业道德的“禁忌选项”,若人文试题答错,不论考分多优异均“一票否决”。

1.2“健康中国2030”国家战略:加速推进医学人文建设

2016年8月,习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调:要把健康放在优先发展的战略位置。同期,中共中央政治局审议并通过了“健康中国2030”规划纲要,不仅构建了新的社会价值健康理念,更为“医疗卫生服务水平和质量”指明了方向,明确提出了“加强医疗服务人文关怀,构建和谐医患关系”的要求,医者不仅要有过硬的专业知识和技能,更须心怀高尚的道德和深厚的人文情操。

1.3为医学生插上人文的“翅膀”

情景模拟(ScenarioSimulation)教学源于心理学家哈茨霍恩(H.Haytshoyne)等人的性格研究,是欧美教育中一种主流的人才管理与培养模式。医学情景模拟则根据教学目的,有针对性地设计临床场景,由经培训的标准化病人(StandardizedPatient,SP)扮演角色,学生从亲身体验中感悟并提升临床实践能力[5]。然而国内实际情况是,多数院校仍以单纯的模型训练为主,培养了大批熟练的“操作工”,却极度忽视了与患者沟通、倾听和安慰等人文关怀的素质培育,导致医护在实际工作中常“目中无人”。情景模拟通过角色引入,弥补了模型实训中的先天缺陷,为模拟诊疗过程增添了“人情味”,使医护在模拟临床情境中不断践行“易共情、善沟通、秉操守”的工作原则。同时,情景模拟具有案例可重复性、操作安全可控性、患者无风险性等优势,有助于减少临床无良事件的发生,优化医疗服务的成本效益和绩效。

2医学情景模拟实践方法与评估反馈

2.1主动学习、践行体验

米勒金字塔学习原理提出,大课理论学习的知识保有率仅5%,而实践学习的知识保有率高达75%。优秀的医德、医风须得以传承,在老一辈言传身教的同时,年轻医师将人文关怀付诸实践才是根本。

2.1.1实践模式。有效沟通是人文关怀、心灵交流的“光纤”,是临床科学高效诊疗的基础,人文体现于临床诊疗中的一言一行。因此,Kneebone等学者开发了一种教学和考核模式,即“综合性过程化表现工具(IntegratedProceduralPerformanceInstru⁃ment,IPPI)”[6],将无生命的模型培训与应用SP体现临床非技术性技能(如沟通、共情)结合起来,如面对焦虑或语言沟通障碍的患者,如何获取信任并正确完成诊疗。实施方法简述如下:各临床技能操作项目均由SP装备相应模型并表现出特定考查情景(表1),模拟诊室内设有摄像,供考官24小时内回播并评分。各情景用时约20分钟,包含操作15分钟和当场反馈5分钟(SP提供),可按序训练并考查,每位学员都将获得两份评价,分别来自SP和考官。考核量表分技术性(Technical)和非技术性(Non-tech⁃nical)两部分,前者侧重无菌规范操作流程,后者关注人文关怀,如自我介绍、获取知情同意、评估并实时关注患者需求以及术后必要的解释与关怀。经随机对照研究表明[7],IPPI模式能显著提高住院医师和医学生的临床沟通技能,同时也确保了学员训练、考察的同质性和环境的安全性。

2.1.2情绪处理策略。年轻医师常能够识别患者焦虑、愤怒等异常情绪,却苦于无计可施,不知如何安慰患者,NURSE法[8]可供参考。首先,命名(Nam⁃ing,N)患者的情绪,如“您好,看起来您似乎很焦虑”。无论您的命名正确与否,患者通常会回应并进一步阐述。随后换位思考,理解(Understanding,U)此情绪的产生缘由,并试着用语言来表达。第三,选择患者诊疗过程中的部分细节,予以合理的肯定和尊重(Respecting,R),通过前三步与患者建立初步信任关系。随后,进行适当的解释,给予患者医疗方面的支持(Supporting,S)和建议。最后,可尝试进一步探寻(Exploring,E)患者其他情绪障碍,予以共情和关怀。

2.1.3患者角色扮演的选择。情景模拟时患者的角色,应由学员、SP还是虚拟患者(VisualPatient,VP)来扮演?学员自身饰演患者更有益于其深刻的角色体验和共情,有利于沟通技能和人文素养的提升,且无需经济支出,更适合日常学习和形成性评价。而在情景同质性方面,显然应用SP来扮演更适合,且SP的专业性反馈对培训质量是很关键的因素,但SP的使用通常是一笔不菲的开支,因此更建议SP用于OSCE终结性评价考试。至于VP,其对话、动作和表情均有程序设定,故同质性强,评价反馈更客观;但有研究表明[9],学员面对VP时虽有非语言性交流,但普遍存在较弱的怜悯同情。

2.2评估反馈

是关系情景模拟教学质量的重要环节,常用的情景模拟评估反馈有多种。

2.2.1书面或口头评估。简单且广泛使用,可根据培训内容拟定相应的问卷,如是否题、多选题、配伍题和开放式问答题等。通过相对较短的时间进行广泛的抽样,评估受训学员的知识掌握情况和应用实践水平。

2.2.2基于模拟的评估。客观结构化临床考试(ObjectiveStructuredClinicalExamination,OSCE)是常见的评估手段。配合SP的应用,可直观反映学员真实水平并予以统计反馈。其缺陷在于对人力、物力和财力有较高的运行成本要求,故常用于终结性评估。

2.2.3观察性评估。IPPI模式即采用观察性评估,包括SP现场反馈和24小时内专家观看视频的评价。此外,通过对上级、同事、护理及辅助人员,乃至患者(包括SP)等全方位信息的采集,能较客观反映学员真实能力和态度,简单易行且个人偏差较少。迷你临床演练评估(Mini-CEX)和临床操作直接观察评估(DOPS)为床边评估首选,在日常工作中即可真实了解学员临床能力。缺陷是每次评估项目有限,存在临床挑战水平不确定性,以及患者未参与评估等。相应地,IPPI模式则具有稳定的评测难度,每次可连续评估多项技能,以及评估反馈角度更全面等优势。

2.2.4其他:调查问卷、自我评议等手段可用于收集数据、提升培训质量,但因存在极强的主观因素,故较少用于高规格客观评价中。

3小结

情景模拟是医学模拟教学的重要分支。诚然,模拟教学在提高学员临床胜任力、保障患者安全和促进危机资源管理等方面已获得中外专家共识,但情景模拟教学在医师人文素养培育方面尚有诸多值得研讨的话题。此外,医学人文素养的理论建设涉及医学人文知识、医学人文能力和医学人文精神三层面,涵盖医学伦理学、医学心理学和卫生法学等学科,亟待形成多学科专家共识,共同拟定具体的医学人文培育目标和大纲,以加快推进“共建共享,全民健康”的健康中国宏伟战略。

作者:周金懿 刘笑明 李晓平 胡丽美 杜逸芳 严江 祁加俊 单位:苏州大学附属第一医院外总实验室

医师人文素养强化的方法学

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