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商业保险多层次医疗保障体系建设

2019/06/20 阅读:

摘要:商业保险具有分摊损失和经济补偿功能,与政策性社会医疗保险共同构成多层次的医疗保障体系。商业保险通过参与多层次医疗保障体系建设,可以有效破解行业自身发展的不平衡、不充分问题。本文结合中国人寿保险公司江苏省分公司的具体实践,分析商业保险在建设多层次医疗保障体系中的作用与影响,并提出了对策建议。

关键词:商业保险;基本医疗保险;医疗保障体系

一、多层次医疗保障体系建设现状

(一)多层次医疗保障体系概述城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度的确立,标志着我国基本医疗保险制度改革已经取得了重要进展。在两个基本医疗保险制度之外,又发展了各种形式的补充医疗保险制度,并建立了医疗救助制度以及公费医疗制度。以上各类医疗保险制度共同构成了我国的多层次医疗保障体系。1.城镇职工基本医疗保险制度国务院于1998年发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》),经过多年的实践,截至2017年12月底,参加职工基本医疗保险人数3.0323亿人,较2016年增加789万人①。城镇职工基本医疗保险制度的建立,在促进就医方式与医疗消费观转变、医疗服务和药品服务市场发展等方面发挥了积极作用,并抑制了医疗费用的不合理增长。2.城乡居民基本医疗保险制度城乡居民基本医疗保险是在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度基础上建立的统一城乡居民基本医疗保险制度。国务院于2016年1月12日发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,要求整合各级城镇居民医保和新农合管理职责,统一基本医保行政管理职能。3.各类补充医疗保险在实践中,各地摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式,如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充医疗保险;由商业保险公司举办的补充医疗保险;由工会组织经办的职工互助保险等。4.城乡医疗救助制度 城乡医疗救助制度是在做好低保对象和特困供养人员救助的基础上,逐步扩大对象范围,重点加大对重病、重残儿童的救助力度。对重点救助对象参加基本医疗保险的个人缴费部分进行补贴,规范门诊救助工作。重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。5.商业保险的健康险业务2018年,人身保险市场共实现原保险保费收入27246.54亿元。其中,寿险保费收入20722.86亿元,同比下降3.41%;健康险保费收入5448.13亿元,同比增长24.12%;人身意外伤害险保费收入1075.55亿元,同比增长19.33。寿险、健康险、意外险占人身险保费收入的比例分别为76.06%、20.00%和3.94%②(见图1)。公众正逐渐选择以商业保险的健康险业务作为医疗保险的补充。6.新型“互联网+”医疗救助“互联网+”医疗救助服务是近年来随着互联网高速发展而出现的全新救助服务,可以让患者得到更多的社会爱心帮助与及时的治疗救助,帮助患者渡过难关。“互联网+”医疗救助作为社会慈善事业的一种模式,借助互联网技术手段切实解决群众困难。综上所述,经过多年的发展,在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体,以多种形式的医疗保险为补充,以社会医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系的基本框架。

(二)现行医疗保障体系有待进一步完善1.基本医疗保险报销比例较我国基本医疗保险制度以医疗保险统筹基金报销为主,而重特大等门诊医疗费用统筹报销受地区经济影响较大,全国存在不平衡性。一般疾病的门诊治疗、因工负伤、第三方造成交通事故等意外伤害所致治疗,不在基本医疗保障项目之内。由于我国基本医疗保险制度是按低水平、广覆盖的原则而建立的,强调个人在医保中担当部分责任,设定了起付标准与最高支付标准。起付线以下及封顶线以上费用由个人承担且起付线以上封顶线以下的医疗费用,个人需根据使用药品及医疗材料情况按规定比例承担部分医疗费用。以中国人寿保险公司江苏省分公司承保的2016—2018三年新型农村合作医疗大病保险业务数据分析,近三年基本医保报销比例占医疗总费用比例较低,2018年受两保整合影响及部分项目覆盖了城镇职工人群,基本医保报销比上升到47.94%,三年平均值为45%左右,个人仍需承担55%的费用,个人负担较重(见图2)。2.基本医疗保险收入增速放缓2005—2011年,受益于基本医疗保险参保人数迅速增加、人均筹资水平不断提升,基本医疗保险基金收入快速增长,2005—2011年复合增长率高达31.3%③。2011—2015年,由于医保人群覆盖程度已较高,参保人数增速放缓,依靠筹资标准提升单因素拉动的医保基金扩容速度放缓,同期医保基金收入复合增速仅17.5%,远低于2005—2011年的31.3%。在医保报销水平提升背景下,医保基金支出增速连续多年高于收入增速,医保基金压力逐渐凸显。2016年1月12日,国务院印发《关于整合城乡基本医疗保险制度的意见》,整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,2016年、2017年城镇基本医保参保人数大幅上升,基本医保基金总收入快速增长,但人均筹资较既往并未明显增长。3.医疗费用呈快速增长势头数据显示,2017年中国卫生总费用达52598.28亿元,占GDP百分比为6.40%。三大基本医疗保险(城职保、城居保、新农合)基金支出占卫生总费用比重不断提升,从卫生总费用支付渠道(政府、社会、个人)统计,个人支付在逐步下降,由2005年的52.2%下降至2017年的28.77%,社会卫生支出在逐步增加,由2005年的29.87%上升到2017年42.3%④,这导致基本医疗保险基金运营压力有所增加。4.基本医疗保险管控手段单一基本医疗保险在面对虚假医疗和骗保行为以及经办业务过程中因人力不足导致的错赔、多赔等问题时,手段较为单一,控费效果不明显。异地就医管理也是基本医疗保险面临的难题,参保人一旦在外出劳务、旅游期间发生就医行为,对于参保地的管理方来讲,异地就医的管理就变得难以执行,对参保人的身份、就医行为、医疗机构、医疗行为都无法有效管理。

二、商业保险参与多层次医疗保障体系建设的意义

(一)商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分大力发展商业健康保险是保险行业落实保险姓保的重要依靠和依托,也是保险行业当前转型发展的重要发展路径之一。以中国人寿苏北某县农村小额意外保险为例,该县中国人寿保险公司在承办新农合大病保险时,为弥补参保人因意外伤害导致医疗费用无法享受新农合及大病保险保障。依托县新农合业务平台,积极为参合群众提供意外伤害医疗保险保障,为参保群众提供了坚实的社会保障,弥补社保缺口。

(二)商业健康保险有效提升医保综合保障能力城镇职工和城乡居民基本医疗保险实际保障水平大约分别在70%和45%左右,保障水平较低。商业保险公司通过承办城乡居民大病保险,提高保障水平,满足公众更高层次的医疗需求。截至2017年底,中国人寿保险公司江苏省分公司承办的42个大病保险项目,覆盖12个地市、40个县(市、区),承保人数近2500万人。全省涉及医疗费用总额44.2亿元,其中基本医疗保险补偿金额18.46亿元,与总费用补偿比为42%。大病保险赔付4.5亿元⑤,大病保险赔付占总费用的比例为10%,2017年城乡居民大病保险在基本医疗保险基础上提高约12个百分点⑥,有效降低参保人经济负担。

(三)大病保险是医保与商保的关系纽带自2013年试点以来,大病保险在提升群众医疗保障水平、加快推进基本医疗保险体系建设等方面发挥了重要的作用。商业保险公司在承办过程中发现,大病保险在加快推进商业健康保险发展、促进商业保险与政府深度合作、促进广大人民群众信任信赖商业保险等方面起到极为关键的作用。

三、商业保险参与多层次医疗保障体系建设的策略

(一)建立防范预测模型,避免医保基金穿底风险商业保险公司参与建设多层次医疗保障体系,一方面可有效分担医保基金压力,降低个人自付比例,提升社会保障水平;另一方面在保障方案、管理服务、风险管控上均是紧密衔接基本医保。如大病保险的经营受基本医保政策和管理力度影响很大,商业保险公司利用大病保险赔付经验数据,可有效推动基本医保基金运营,防范基金穿底风险。1.受益面大病保险为因患大病发生的高额医疗费用给予报销,需要维持适当的受益面。大病保险既要以补偿高额费用段为主,又要避免受益人群过小。保险公司在承办大病保险的过程中,积累一定量的赔付数据进行分析研究,可以得到各地大病保险政策的受益面范围。从三年的经验数据看,江苏大病保险项目受益人群占比在2.5‰—4.5‰范围内,对单个项目受益面的衡量可以结合全省的受益面水平和当地受益面水平,分析该项目的政策制定是否合理。受益面过宽,起付线需要上调;受益面过窄,起付线需要下调。2.受益度受益度反映了大病保险解决参保人群“因病致贫、因病返贫”问题的效果,受益度过低不能切实的发挥大病保险的作用,受益度过高将对大病保险基金造成压力,影响大病保险基金的可持续运行。评价大病保险受益度的指标主要是大病保险实际补偿比。江苏大病保险实际补偿比正常范围应该在10%—12%之间,低于这个范围,说明政策的效果不明显,高于这个范围,则会影响大病保险基金的安全。3.大病保险费用和补偿情况基本医疗保险经营管理风险较难通过具体的指标来衡量,但结合该地区的大病保险费用和补偿情况相关指标,如次均住院费用、人均大病保险补偿和次均大病保险补偿金额的变化趋势,以及同一地区不同大病保险项目指标的对比,可以在一定程度上评价大病保险基金经营管理的风险。4.就医流向因素参保人对于不同就诊医院的选择直接影响了基本医疗保险和大病保险赔付金额,恰当地引导参保人的就医选择,发挥基层医院的作用是基本医保和大病保险都需要考虑的问题。根据既往承办经验构建预测模式,确定影响因子与权重,结合每年的经营情况进行动态调整,再以此标准对照检查各地区大病保险项目的补偿情况,可定性衡量该地区大病保险政策的合理性,继而测算该地区基本医疗保险政策的合理性。

(二)发挥控费能力,提升监管效率1.提供商业保险公司控费审核服务商业保险公司可以利用自身的专业、财务实力,通过并购、入股智能控费审核系统的研发公司,将智能控费引入医保管理系统。与当地医保中心组建联合办公队伍,实现对医疗费用的事前、事中、事后全流程控制,全面覆盖医疗机构、定点药店、参保人等相关方。2.联合推进专家库建设商业保险公司可以与医保中心联合组建医疗专家库,通过对医疗病案的审核,实现对医疗行为的监督检查,节约社保基金。商业保险公司负责专家库的组建、组织对医疗病案的审核及结果反馈,医保中心根据专家库审核情况,对涉及的医疗机构、涉事医生、定点药店进行处罚。3.发挥意外伤害调查优势商业保险公司可充分发挥在风险防控方面的优势,借助强大的网点优势、队伍优势、专业优势、网络优势,通过文件核查、实地调查(现场查勘、走访、面谈、伤情观察等)以及其他调查如电话调查、网络媒体信息收集、委托鉴定等方式,有效防止非补偿范围内的不合理支出,确保大病保险基金安全运行。4.提供异地就医管理服务商业保险公司可凭借遍布全国的网点优势,提供异地就医管理服务。如中国人寿创新发展健康管理服务体系,在省市大型医院建立转诊服务中心,重点为转外就医患者提供转诊、预约挂号、协助办理住院、诊疗过程沟通、出院信息反馈、政策咨询、住院期间信息核查及协助费用补偿结报等服务。

四、推进商业保险转型发展、满足多层次医疗保障需求的对策建议

(一)由资源驱动向资源与社保联合驱动模式转变长期以来,部分商业保险公司依靠资源驱动销售的模式,推动业务高速发展,但受人力队伍、投入资源、城乡差异等影响,该模式无法持久。近几年来,随着城乡居民大病保险制度建设的全面实施和政府购买基本医疗保险第三方经办服务的力度、广度和深度不断加大,商业保险公司与外部机构的合作范围越来越大。商业保险公司应把握契机,进一步提升商业保险在社会保障体系建设中的地位和作用,搭社商合作东风,在社保业务平台上,驱动销售模式的转型。

(二)借助社保业务平台驱动商业健康保险高速发展随着社保业务的全面推进,商业健康保险近几年也得到了快速发展。以中国人寿保险公司江苏省分公司为例,自2015年以来公司依托大病保险、经办业务等政保业务平台,积极争取政策支持,服务和营销人员进乡镇社区、进家庭,在江苏省全面开展基本医疗保险补充型健康保险等产品销售,为公司业务发展提供了有效支持。据不完全统计,2015年社保平台带动业务7000余万元、2016年1.2亿元、2017年达到了2.1亿元,年增长率达70%左右⑦。

(三)打造业务混销模式服务社保发展社保平台驱动销售立足于服务型销售模式。商业保险公司为广大城乡居民提供涉及基本医疗保障、基本养老保障等经办承办服务,能够赢得群众的信任和支持。在城乡特别是广大农村地区,综合利用个险渠道,来承担政府经办承办服务,既能实现以村(社区)为单位的“网格化服务”,解决最后一公里问题,同时也为商业保险公司划小销售行政单元,实现“网格化销售”提供可及性途径。

参考文献:

[1]徐德斌,蒋爱华,温银东,李维洁.商业保险公司承办城乡居民大病保险业务风险识别、测量与管控研究[J].江苏保险,2018,(2).

[2]徐凤辉.社保体系财政支出与商业保险替代效应研究——基于人口老龄化视角[J].中央财经大学学报,2018,(8).

[3]何玮.国外商业保险参与医疗保障的经验借鉴[J].劳动保障世界2017,(12).

单位:中国人寿保险公司江苏省分公司健康保险事业部课题组

商业保险多层次医疗保障体系建设

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