商业保险为大病保险增值范文

引言

现行大病保险支付标准采用“准普惠型”的方式，各省（市）都依据当地城镇居民人均可支配收入情况，制定了大病保险的起付标准。但是，这种“一刀切”的灾难性卫生支出界定政策，并未与每个家庭或个人的收入和经济状况挂钩，限制了大病保险制度的实际受益人群规模，特别是针对特困人群，一个相对较低的医疗费用支出，也会成为一种灾难性卫生支出，未能真正解决由于大病引起的因病致贫、因病返贫现象。

因此，管理部门可以向商业保险公司购买商业补充团体医疗保险，由商业保险公司提供费用补偿和专业服务。引入商业保险开展特困群众大病补充医疗救助工作，可以节省取证、调查、赔付等环节的大量人力、物力资源，提高救助效率，降低政府救助成本，减轻社会管理负担，节省政府投入。当前，大病保险承办方式分为委托经营和购买保险合同两类，二者对双方责任分担要求不同。在现行的合作机制下，不管是保险合同型还是委托管理型，在具体业务方面的分工比较明确，但在风险分担机制上责任并不明晰。

关于商业保险公司经办大病保险业务，如何合理界定和科学测算经办成本及利润，应该坚持3个原则：第一，科学区分“政策型”和“管理型”赔付盈亏。所谓“政策型”赔付盈亏是指由政府医保政策完善和变化产生的，比如，医保目录调整、筹资水平调整、突发公共卫生事件等。社保部门可采用历史数据方法，通过对基本医保历史数据进行测算以后得到预期赔付率。“管理型”赔付盈亏则是指由商业保险公司经营管理活动所产生，应该由商业保险公司承担的盈亏部分，即商业保险公司承办的大病保险实际赔付率与预期赔付率（政策盈亏）平衡点之差。第二，大病保险的经办管理成本应通过“科学预测、市场竞价、选择替补”的方式合理确定。在商业保险公司愿意并有能力以合理成本承担大病保险业务的地区，政府可通过招投标方式确定经办机构；在商业保险公司无法接受成本价位时，社保部门可以作为替代机构经办该业务。第三，商业保险公司的预期利润不应包含在管理成本中作为固定费用核算，而是通过建立风险共担模型，形成有效的利益激励机制。商业保险公司专业优势体现在运行效率上，其盈余要靠公司投入优质资源加强经营管理产生。

另外，要利用商业保险公司专业优势，扩充大病保险增值服务。商业保险公司加大大病保险业务相关的研发系统投入，与基本医保信息系统有效对接，实现医疗费用的全面审核，通过系统筛查，区分不合规、正常及疑似案例，结合专家团队及当地政策规定，实现医疗费用的管控。加强医疗费用智能审核系统开发，结合传统风险控制方法，通过建立“系统智能审核+医疗专家审核”的方式加强医疗风险控制管理，有效减少欺诈、浪费和不合理费用支出。

同时，利用保险机构各地分支机构广泛的优势，建立公司内部异地就医配合处理机制，尝试建立异地医疗专家库，以确保医疗费用审核的公平合理。考核商业保险公司经办大病保险的绩效，其中一项重要指标应是：充分利用医保明细数据，发挥精算优势，合理厘定综合费用率，实现精细化管理，加强医疗风险管控，有效防止医疗费用过快增长。商业保险公司还应在招标合同中明确以下服务内容作为考评项目：建立参保人员大病医疗档案、因病致贫人员评估追踪调查以及大病保险经办患者满意度调查、医疗机构和患者大病医疗违规的黑名单等。同时，强化信息安全管理，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》指出，“政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。”为防止经办保险公司携带大病保险数据退出经办给社保部门和参保人员造成损失，有必要制定统一的信息安全使用和保密协议，建立独立的运行平台，开发相关软件，与社保数据库建立接口防火墙，完善多家保险公司共保联保机制，对已经退出市场的商业保险公司建立信息安全审核评估体系。

《大病保险统计制度（试行）》要求，各保监局、保险公司按季度报送大病保险统计报表。建议保监会每年定期公布全国大病保险发展报告，详尽披露大病保险实施的进度、取得的成效和存在的问题。同时，参考保险业经办交强险的专题财务报告披露制度，建议规定商业保险公司每年定期披露大病保险专题财务报告，由具有资质的审计机构审核保险公司经营大病保险的财务报告，提升大病保险经营管理的准确性和公开性。

由于大病保险交由商业保险公司经办，我们应设立一定指标衡量商业保险公司的经办效率和监管部门的监督效率，主要包括经办机构的确立方式及中标率，经办保险公司的相关财务和业务经验，经办保险公司参与经办的业务人数、结构及产能绩效考核，相关信息系统完备性及覆盖率，违规操作发生率、投诉率及相应的服务满意度等指标。开展大病保险试点调查和评估制度，旨在通过客观、公正、全面、准确的调查，发现大病保险在试点和推进过程中存在的问题及其原因，总结经验、探索规律，为科学决策提供政策建议；通过定量和定性的分析，实现大病保险制度的精确化管理。

作者:朱铭来 单位:南开大学卫生经济与医疗保障研究中心