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浅析医疗保险多元复合式支付方式

2019/05/24 阅读:

摘要:本文详细分析了基本医疗保险多元复合式支付方式,多元复合式支付方式的优点是能够使医疗资源利用效率提高,推动我国医疗卫生机构的不断发展,有利于解决目前我国医疗过程中的很多难题,有利于推动我国医保制度的可持续发展。

关键词:基本医疗保险;多元复合式;支付方式选择

合理的支付方式能够保证医疗资源更有效的被利用。近些年来我国的人口不断增多,医学科技也在不断的发展之中,医疗费用的快速增长已经成为我们所面临的重要问题。经数据统计,我国的人均门诊和住院费用都在以一定的速率不断的增长,医疗费用对于很多家庭而言已经成为一种生活负担,一旦患上大病就无法负担治病的医疗费用。特别是在一些相对落后的地区,看病难的现象更加突出。合理的医疗保险费用支付方式对我国的发展有着重要的意义,有利于改善人们的生活水平。

1.基本医疗保险支付基本原则

基本医疗保险费用在支付的过程中应当坚持保障基本的原则,坚持以收定支,对基本医疗保险的责任进行严格的界定,保障参与医保的人员能够满足日常生活的医疗需求。第二,应当建立一定的医疗保险机构机制,通过制度化的方法来规范诊疗行为,对成本进行合理的控制,为患者提供更多的帮助。第三,应当以医保结算数据为基础,对现有的医疗行为进行规范,对总额控制指标进行合理的确定。

2.基本医疗保险多元复合式支付方式分析

2.1补偿资金总量控制支付方式

补偿资金总量控制支付方法指的就是先确定出实际参保人数和筹集资金的总量,再提取出筹集总量的10%作为风险的调剂量,剩余的部分则作为补偿资金的使用总量来应用。首先必须要保证医疗过程中的门诊、住院补偿得到保证,其它的费用都可以作为住院的费用补偿。超出的一些部分可以按照国家的相关规定,按照一定的比例来进行重新分配承担。2.2门诊补偿分类定量控制结算支付方式目前大多数城乡地区补偿资金的结算支付方式主要是按人头总量来控制,经过考核来发放。同时对门诊补偿也要实行日限额的控制方式,门诊费用补偿规定村内的卫生室不超过30块一人,而县级的一些医疗卫生机构不超过80块一人,同时对医疗机构的控制考核也要控制其平均处方额,保证村卫生室不超过30元。村卫生室应当委托其镇卫生院来代替管理,建立一定的医保机构与医疗机构间的协商判机制,建立一定的金额激励与风险分担机制,确保参加医保的人员能够刷卡来进行结报,根据相关的数据统计状况进行确定。在实际确定过程中应当对当地的实际参保人数进行确定,然后根据人数来确定补偿资金,以按月发放的方式来发放资金。卫生院的主要责任就是要对存在辖区内的卫生所进行管理,定期发放补偿资金。一些镇级的医疗机构首先应当对一年内的实际门诊人数进行确定,然后根据数据来确定应当补偿的金额。

2.3住院按病种付费结算方式

目前我国政策规定了185种类型的病种开始实行限额付费和定额补偿制度,这种制度主要的实施方法就是实际的付费标准应当根据近些年来此地区医疗机构的实际运行状况来确定的,一旦参保人员的实际医疗费用低于限额的价格,那么在支付时就应当根据实际医疗费用和规定的个人比例来分别的分配支付,如果参保人员的实际医疗费用如果高于规定的价格,那么患者和基金管理部门就需要按照所述的价格和费用按照一定的比例来承担,超出标准规定的医疗费用则应该由当地的医疗机构来承担。

2.4按床日付费结算方式

住院按床日付费结算首先应当根据不同医院的实际状况来开展不同的策略,首先需要对不同种类的疾病进行分类,制定不同疾病的不同医疗付费标准。病人在出院之后就可以根据相关的标准,将自己实际花费的费用按照相关的比例对医疗机构进行结算。把医疗机构在计算的过程中可以以病人的实际住院天数来进行计算。这种新型的付费计算方式在应用之前必须要对不同的医疗机构进行合理的分类,在对全县的医疗机构的等级进行分级时应当考虑医疗机构的综合服务水平、年住院的人数、医疗机构的病人出院后的反馈效果等一些数据来进行分级。根据这些数据来准确的判断医疗机构的实际运行状况和水平。其次要对住院的疾病进行分类,不同的疾病的病程也是存在较大的区别,在进行统计和分析的期间,为了保证不同疾病之间不会交叉重叠,应当对不同疾病进行分类,可以把病人分为手术病人、危急重症病人等。也可以把病人按照科室进行分类。根据病人的不同疾病分组后,病人在出院之后就可以根据住院的天数来进行付费。这种新型的付费方式在运行的过程中不会考虑到具体的个案,大多数都会根据参保者的实际状况制定出合适的策略。

2.5住院人次年控制结算方式

一些医疗机构的年住院人次在制定的过程中应当根据国家数据统计的实际住院人次和床位数,并自实际医疗机构内部聘请的实际在岗执业的医护人员总数的规范程度来综合确定的,应当每一个月都进行考核和结算。

2.6目录外药品控制计算方式

根据国家的相关规定标准要求,医疗机构在对病人开药时应当尽量避免使用医疗保险目录外的药品,如果医疗机构使用目录外的药品,那药品费用就应当由医疗机构自身承担,医保基金将不会给予补助。因此医疗机构在开药时需要仔细的比对医疗保险药品目录,防止后续不必要的纠纷发生。

3.基本医疗保险多元复合式支付方式管理办法

3.1对住院病历进行评审

对住院病历进行评审是必不可少的一个步骤。首先医疗机构必须要建立严格的住院审查评判机制,可以委派专人来对每一个病人的病历进行严格的审查,在审查的过程中应当审查医疗机构是否存在不合理用药的行为,同时强化医疗机构的督查工作,必须明文规定,禁止采用任何的不当手段来鼓动参保人员住院。

3.2对危急重症进行诊断

根据我国的相关医疗标准规定,目前对于危急重症病人的判定主要包括以下几种:第一种是一些急性随时可能会导致病情急速恶化死亡的患者,第二种是必须要借助呼吸机来维持生命的患者。对于这些患者,定点医疗机构在接收以后必须要对付费标准进行严格的规范,一旦这些病人占住院病人的比例超过规定的比例之后,所超出的部分就必须要按照普通病人床日付费的标准来进行结算。此标准在制定的过程中必须要进行严格的把控。

4.基本医疗保险多元复合式支付方式探讨

为了更好的推动医疗服务水平的提高,我们应当针对医改中出现的问题及时的采取相对应的措施。在每一个会计年度应当选择多元化的费用支付方式,避免传统单一的支付方式所产生的负面影响,因此应当选择多种正负激励的费用支付方式,建立一个多元化的混合费用支付体系,或者是随机选择,按服务单元来进行付费支付。目前我国的管理水平不断的提高,因此医疗机构应当逐步实施疾病诊断分组制度,强化医疗安全和服务的监管质量,把单一付费方式所具有的缺陷进行完善,制定一个更加切实、可行的配套管理措施和体系,利用多元化的费用支付方式来提高医疗支付的效率,充分的调动医院管理者和工作人员的积极性,推动医疗服务水平不断的提高和改善。

5.结束语

在医疗保险的推行过程中,我们必须要不断地探索新的多元化基本医疗保险费用支付方式,建立起符合我国发展的基本医疗保险费用支付体系,对我国现有的不合理的制度进行改善,激励医疗机构不断的提高服务水平和质量,推动我国医疗服务事业的持续发展,为人们的生活带来更多的便利。

参考文献:

[1]吴爱平,龚幼龙.医疗保险制度改革对医院的影响[J].东南国防医药,2003(16):17-22.

[2]龚舒琴,尹明芳.进一步完善医保医疗费用支付方式的对策与措施研究[J].中国卫生经济,2004(06):97-100.

[3]丁海霞,万彬.江苏省实施医保基金按单病种付费现状研究[J].中国医疗保险,2017(02):54-60.

作者:王晓玉 单位:睢宁县医疗保险基金管理中心

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