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浅谈医疗保险费用控制国际比较

2019/11/21 阅读:

摘要:医疗保险费用增长过快是世界上绝大多数的国家都面临的难题,为了有效解决这个难题,不同国家探索出了各具特色的医疗保险费用控制模式。在对医疗保险费用控制进行理论分析的基础上,借鉴了美国管理式的医疗保险、英国全民式的医疗保险、德国社会医疗保险和新加坡储蓄式医疗保险在费用控制方面的实践经验,并联系我国的实际情况,对完善我国医疗保险费用控制机制提出了相关建议。

关键词:医疗保险;费用控制;比较与借鉴

引言

如何有效地控制医疗从保险费用的增长,是世界各国普遍面临的一个难题。19世纪80年代德国率先建立医疗保险制度以来,世界大多数国家也相继建立起各自独特的医疗保障体系。随着人们对健康的日益重视,各类疾病的出现,高新科技在治疗领域的应用,人类平均寿命的普遍延长等一系列因素,用于医疗卫生的支出越来越多。2011年,加拿大、美国、德国、法国医疗保障费用支出占GDP比重都超过了两位数,分别高达11.2%、17.7%、11.3%和11.6%。根据我国卫生部统计数据显示,截至2017年,中国全年卫生总费用达到51598.8亿元,人均卫生费用达3712.2元,增幅10.7%,占GDP总量的6.2%。医疗保险费用的不合理增长对国民医疗健康需求的满足造成了影响,对国家财政造成了一定负担,也对医疗保险模式的可持续发展带来了挑战。基于以上背景,不少国家在医疗保险费用控制方面做出了相应改革尝试,并探索出有效的医疗保险费用控制模式。本文在对医疗保险费用控制进行理论分析的基础上,选取了美国、英国、德国、新加坡4个国家,通过借鉴美国管理式医疗保险、英国全民式医疗保险、德国社会医疗保险和新加坡储蓄式医疗保险在费用控制方面的实践经验,并结合我国医疗保险费用控制的现实情况,为我国医疗保险费用控制机制的发展和完善提供意见和建议。

1医疗保险费用控制的理论分析

1.1医疗保险费用的概念及构成

医疗保险费是指由参保人、用人单位和国家按一定的缴费比例缴纳资金而形成的。当参保人因病就诊发生费用时,可以获得部分或全部的报销额度。根据定义,医疗保险费用是由参保人员与用人单位按照规定的缴费比例缴纳形成的保险总费用,这是收入层面的界定。当参保人患病就医时,按相关规定可获得相应的医疗费用补偿,这是支出层面的界定。简单来说,医疗保险费用即参保人因疾病发生所形成的全部医疗费用。医疗保险费用的产生由医疗资源的供方与需方构成。医疗资源的供方是医疗服务提供者,其费用消耗主要体现在医疗人力成本、技术成本、药品成本、管理成本、形象维护等。医院需要招纳大量专业医务人员,及时更新医院技术设备、药品,完善医院基础设施建设,对医院的日常运行进行管理,维持较好的声誉。医疗资源的需方是医疗服务的消费者,其费用消耗反映了医疗服务的相对价值,主要由物质成本和时间成本构成。物质成本是指门诊挂号费、检查费、住院费、手术费等支出,时间成本是指选择医院时的信息判断和看病住院造成的工资损耗。

1.2医疗保险费用控制的内涵及特点

医疗保险费用控制是指通过各种手段,对参保人员的医疗费用实施有效地调控和监督,以最大限度地达到医疗保障基本医疗的目的。通过以医疗服务的供方和需方为切入点,控制相应的费用,用更低的成本实现资医疗源的更优配置。医疗保险费用控制有以下3个特点:①公平性。通过对医疗保险费用的合理调控,使一个统筹层次内的患者都能获得相应的医疗服务保障,所有定点医疗单位都能平等地为患者提供相应的医疗服务;②平衡性。通过对医疗保险基金采取调控措施,使其收支更加合理,达到平衡状态;③科学性。通过采取科学的管理手段,使医疗保险费用得到有效控制。

2医疗保险费用控制的实证分析

2.1美国商业医疗保险制度及费用控制机制

2.1.1美国医疗保险制度美国医疗保险经过多年的发展,形成了以商业医疗保险为主、社会医疗保险为辅的管理式医疗保险体系。美国的医疗保障体系充分反映了市场的自由性,形成了多元化的竞争局面。其中,州及州以下政府所办的非营利性医院仅占10%,民间营利性医院占比30%,民间非营利性医院占比高达60%。除政府特定需救助的部分医疗群体,通过财政拨款的形式将资金投入少数定点医疗机构,其它部分则是更多的交与市场。美国医疗保险制度特点是保险公司直接参与医疗服务体系管理,其主要内容有:采用混合式、先进的支付方式;医疗服务筹资和提供相结合;作为医疗管理组织的保险公司可以同医院或诊所签订合同,或者直接成立自己的医院或诊所;通过第三方协会的介入,对医疗服务提供方的服务质量进行评估。

2.1.2美国医疗保险费用控制机制(1)保险机构对成本控制。在对医院的选择方面,投保人就医选择高度自由,保险机构进行相应考察,选择优质服务的医院进行合作,有利于提高医院质量。同时,通过引入审查医疗服务,保险机构通过对住院计划的预审;病患医疗信息的归档管理;医疗服务的回顾审查,有效地控制了医疗成本。此外,保险机构通过现代信息技术,建立强大的医疗信息管理系统,对医疗过程的信息进行科学分析,以避免道德风险和资源浪费。(2)资金来源控制。美国医疗保险的覆盖面大概在85%左右,由于其医疗保障是多元化发展的局面,其资金来自不同层次的医疗需求主体购买的不同医疗保险,其中公民自己购买约为9%,政府计划购买约为28%,雇主购买的约为60%,还存在一些重复和交叉购买。可以看出私营性、管理型的医疗保险服务在美国占了较大比例,公民偏向在市场上自行选择不同层次的医疗保险服务。患者承担了更多的医疗保险支付成本,因而较大地降低了医疗保险中患者方道德风险的发生。(3)支付方式的控制。由后付制到预付制,19世纪70年代以来,由于采取按服务量的后付制,美国医疗卫生费用持续攀高。为了更好地控制医疗费用的增长,1983年,美国将付费方式改为按人的预付制,预付制促使医院主动降低成本,医院的服务效率提升明显。同时,保险公司还积极地引入DRGs标准,采用按照疾病诊断种类,定额支付医疗费用的方式。DRGs通过对每组每个级别病种规定相应的给付标准,以达到医疗资源利用的标准化。

2.2英国全民式医疗保险制度及费用控制机制

2.2.1英国全民式医疗保险制度1948年,英国颁布《国家卫生服务法》,建立了国家医疗卫生体制(简称NHS)。英国的卫生医疗体制以国家卫生体制为主体,私人卫生服务为辅助,在英国医疗服务体系中,公立医院数量占比85%。NHS体系的分为初级医疗信托和次级医疗信托,初级医疗信托服务由所在地区的基层社区医生提供,次级医疗服务则由公立医院或专门的私立医院负责。医疗服务由初级医疗到全科医疗,再到医疗专家,3个层级逐级转诊,医疗资源也相应地逐级分配,即分级保健制度。此外,英国建立了相应的全科医生负责制,对病人医疗信息进行归档,以节约医疗服务的成本。通过培养全科医生,采用社区医生负责制,完善基层社区医疗机构,解决大多数居民基本医疗需求。分级保健制度的不同层级划分,有效调节医疗资源的调配,由此实现医疗资源的有效利用。

2.2.2英国医疗保险费用控制机制(1)规范的转诊程序。患者在不同层级之间的转诊有着严格要求,不能在初级医疗信托得到治疗的患者,如需转诊,必须经过所在社区签约的医生同意,医生对患者是否转诊负有相应判断责任。基层社区的医生服务属于初级医疗信托体系,所有医疗费用均由国家财政给予支持。当患者由初级服务转入次级服务医院时,国家按照病种或者服务项目预付费用给医疗机构,医疗服务提供方必须分担相应的医疗成本。(2)全科医生负责制。据NHS统计的数据显示,截至2018年,英国全科医生占所有医生比例40%左右,人数高达4万多,其中全职的全科医生人数保持在3万以上。全科医生以签订合同的形式在医疗保险体系中提供服务,并获取相应报酬,从而避免了和患者的直接利益联系。在英国,每万人配6个全科医生,而我国仅为1.8个。全科医生完成了英国90%的门诊、急诊业务,和大部分公共卫生服务业务,却只花费了NHS经费的8%。全科医生作为英国医疗体系中坚力量,有效地控制了医疗成本。(3)支付方式上控制。初级医疗信托服务实行总额预付制和按人支付制结合的方式,由政府根据财政预算额拨付给卫生部门,根据实际情况预付给全科医生;次级医疗服务从2003年开始实施按病种支付制和薪酬结合的方式,实行弹性病种支付制,每个病例按其所在疾病诊断组预定的支付标准、医院具体情况确定支付价格。患者与医院之间没有直接的财务关系,英国社会保障机构会将医疗费直接付给提供医疗服务的医院和药品供应方。

2.3德国社会医疗保险制度及费用控制机制

2.3.1德国社会医疗保险制度德国推行的是一种强制性、法定的社会医疗保险为主体,自愿医疗保险为辅的医疗保险制度。法定的医疗保险覆盖约德国人口的90%,私人医疗保险机构覆盖约德国人口的10%。法定医疗保险服务体系包括两部分内容,初级医疗服务和次级医疗服务。作为法定医疗保险的运营管理机构,德国疾病基金会负责医疗保险基金的筹集,并对医疗服务提供方进行费用支付。德国卫生管理体系的公共卫生部分由国家严格管控,医疗服务部分则采用政府管理和市场运作相结合的管理模式。德国以解决居民的医疗卫生服务需求为切入点,建立起相应的国家医疗卫生保障制度。通过社会共同筹资,建立相应的风险分担制度,提高了医疗卫生服务的公平性、可及性。

2.3.2德国医疗保险费用控制机制(1)医药区分制度。保险公司定点的公立医院只负责患者问诊和住院治疗,但不售卖药品。患者在公立医院门诊只需缴纳挂号费和诊疗费,主治医生开出药方后,患者可以持药方到药店买药,药店再向保险公司索要费用。作为德国医疗费用控制的关键举措,医药分离对医院和药店的职能进行了划分,医院专职看病,避免医院售卖药品牟利,药店专职药品售卖,并按照市场规律相应竞争,有利于降低药物价格,为患者提供更大的便利。(2)政府干预与市场结合。德国承办健康保险的机构由1300个财务独立、自我管理的疾病基金组成,政府鼓励自由竞争,政府通过制定法规,提供相应监督、中介服务,而不参与具体操作。德国疾病基金会则负责200多家公共医疗保险机构的经办,并通过相关法律对公共医疗保险机构进行监管。高收入人群可以自行体选择市场上的其他私人保险,从而促进了医疗保险市场竞争,避免了公共医疗保险机构对医疗服务市场的垄断,也满足了不同层次人群的医疗需求。(3)支付方式的控制。初级医疗服务实施按人的总额预付制和按服务计点制相结合的支付方式,由疾病基金会与地区医师协会合作完成支付。次级医疗服务则在2004年转变为向病种预付制,德国推行了一种基于诊断和治疗的付费系统,并建立了高度统一的支付标准和编码系统,对不同病种的费率给定了相应调整的计算,达到了较好的成本控制目标。

2.4新加坡储蓄医疗保险制度及费用控制机制

2.4.1新加坡储蓄医疗保险制度1984年新加坡建立了强制性的保健储整计划,随后又不断进行完善,逐步建立了自愿式的健保双全计划,主要针对老龄人的乐龄保健计划,以及医疗基金,由此形成了个人负责、政府补贴、部分商业运营的医疗保险制度。新加坡是典型的医疗账户积累制国家,其推行的个人医疗储蓄计划,增强了参保人在医疗服务过程中的费用支付责任。20世纪80年代,新加坡率先推行起医疗储蓄账户(简称MSA)制度,参保者以个人账户的形式缴纳医疗保险基金,并纳入中央公积金局,实行规模化增值运作。MSA可实现家庭成员之间的互助共济,相互使用,个人账户里的资金可广泛用于医疗、养老、住房等多个领域。

2.4.2新加坡的费用控制机制(1)个人负责的账户积累。个人负责的设计理念贯彻了新加坡整个医疗保险体系,新加坡实施个人医疗储蓄计划,主要由居民自行缴纳费用的个人账户构成,着重强调个人责任。2017年新加坡MSA账户的覆盖率达到95.3%,存缴比例高达37%,MSA账户的制度设计能有效增强参保者的自我卫生健康意识,实现由重治疗向重预防的转变,促使个人及家庭节约医疗账户内资金的使用,降低医疗需求方道德风险的发生。(2)治理手段的复合化。新加坡对医疗保障服务体系的管理体现了社会化的特征,多元化的社会治理主体参与其中,如私人公司、基层组织的介入。同时,新加坡推行公立医院分类负责制。住院服务在公立医院解决,基本门诊医疗在私人医疗机构解决,政府对这两者补助不同,转诊要求严格。1985年,新加坡政府通过对公立医院重组,建立了医院董事会制,完善了医院内部法人治理格局,使医院日常运营监管更加透明。在内部自我机制监督,外部多方主体监管,实施复合化治理手段,医院运营成本得到了有效控制。(3)个人账户精细化管理。新加坡的个人账户筹资机制参考收入、职业、年龄等标准来确定,实行差别费率制,支付机制由各种具体医疗服务项目细化而来,并明确了各种具体的支付限额。此外,新加坡政府对MSA账户内的结余资金进行集中化、专业化管理,统一调拨,用于国内基础设施建设和国际投资,安全系数较高。新加坡MAS账户结余率稳定在86%以上,医疗账户结余资金的名义收益率也稳定在4%。通过个人账户筹资、支付、运营机制的精细化管理,可以使医疗保险账户收支的平衡性加强,更加科学。

3中国医疗保险费用控制现状分析

3.1医疗保险制度

中国医疗保险制度始于20世纪50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度。经过多年探索,我国实行了以个人账户和社会统筹为基础的社会医疗保险制度,城镇推行职工医疗保险制度、城镇居民实行基本医疗保险制度,农村推行新型农村合作医疗制度。个人账户主要用于支付门诊、购药的费用,统筹账户主要来支付治疗大病和特殊疾病、住院医疗的费用,二者的支付比例由提供医疗服务具体情况确定,并参考当地职工工资水平规定了相应的起付标准和最高限额。中国医疗保险制度模式的选择旨在建立符合中国国情、与全民医疗需求相适应、医疗服务与经费管理相结合、多层次的医疗保障体系。在医疗保险制度的目标设计中,侧重于医疗制度建设的公平性和医疗保障服务的可及性,即“公平优先、兼顾效率”,政府在基本医疗保障中承担制度设计、财政责任、监管、组织实施责任,并采取社会统筹与个人账户相结合的医疗筹资模式,医疗费用采取分摊的原则,负担比例参考就医地点选择、病因等多种因素,医疗保险管理体系由中央制定政策,地方政府进行具体管理和实施。

3.2医疗保险费用控制存在的问题

3.2.1起付线、封顶线设置我国医疗费用报销的起付标准以参保人类别、医院等级为参考,一般控制在当地职工平均工资的10%。但由于我国地区之间、个人之间收入差距大,所以起付线对不同阶层的参考价值不同。对于收入较低的人群来说,起付线可能超过其承受能力,难以起到基本医疗的效果,对于收入较高的人群来说,起付线和封顶线的设置对其意义不大,难以满足其医疗补偿需求。

3.2.2自付比例设置由于我国不同层级的医院的报销比例、自付比例相差不大,考虑到更好的医学设备和医疗条件等因素,患者往往会选择更高层级的医院进行就医。这进一步加剧了我国医疗资源分配不均的问题。一些基本医疗保险药品自费比率较低,容易出现把医保卡刷药转卖的“骗保”事件。

3.2.3医疗费用控制意识薄弱,缺乏监督机制我国通过和医疗保险定点服务机构签订医疗服务协议,形成相应契约关系,并没有直接的管理关系,这导致了监督的困难。国有医院“管办不分”的医疗卫生体制提供相对宽松的环境,导致医疗供方自律性不强。个人账户的制度设计缺少对患者就医行为的约束,难以对其形成就医引导,而大型医院更具竞争优势,患者方面也会选择大医院,从而加剧医院间的不合理竞争。对此,医疗保险机构也缺乏相应的监督、控制机制。

3.2.4道德风险时有发生从医院方来说,“以药养医”的医疗卫生体制导致医生利用自身专业性的优势一定程度上开高价药,以获得更高的保险补贴,甚至利用虚高的药价进行牟利。从患者方来说,由于个人账户和统筹账户之间的过渡段不足,从而刺激患者尽快消费完个人账户的积累,进入统筹基金部分,造成“小病大医”“门诊挤住院”等资源浪费。

3.2.5医疗资源分布不合理我国医疗资源也主要集中在大城市、大医院,基础医疗资源投入相当不足,结构也不尽合理。一般农村地区和城镇地区的医院只能提供最基本的医疗服务,医院的财力、物力、人力配备不足,而大城市的大医院则聚集了大部分的医疗资源,具有绝对的竞争优势。人们争相到大城市的大医院看病,进一步加剧医疗资源的倾斜,造成了医疗费用的居高不下。

4医疗保险费用控制的对策建议

4.1医疗保险费用供给方控制机制

4.1.1建立完善的医药制度建立医药分离制度,患者严格寻医、自由买药。打破医院“以药养医”的观念,医院专职看病,药商可以通过市场机制形成竞争,从而提高药品质量,降低药品价格,多出的药品利润将注入医疗保险基金,也为患者提供了更大便利。同时对药商的市场价格进行严格把控,避免药品出现较大的价格波动。同时,对医生处方进行督导,有效监控医疗服务的价格。

4.1.2引入市场竞争机制在医疗服务方面引入市场竞争机制,通过医疗机构之间、医师之间的竞争,从而发挥医疗保险机构与医院的谈判功能,以激励医院完善内部治理机制,提高运营效率,为患者提供更高性价比的医疗服务。另外,借助医师行业协会的力量,通过培育医疗市场上的声誉机制,以规范医生行为,并建立健全相应的医疗服务机构,配套相应的职业医生监督、激励机制,将医疗费用控制纳入薪酬考核标准,激励医生主动地节约医疗费用。

4.1.3建立混合式的支付体系确立预付制作为社会医疗保险支付方式改革的主流方向,由于医疗费用总额预先得到了确定,医疗服务提供方相应地承担了部分医疗成本风险,这能有效抑制医疗提供方诱导消费的行为,减少过度医疗情况的发生。根据我国医疗保险实际情况,对不同类型的医疗组织采取不同的支付方式。借鉴德国、英国经验,在基础医疗服务中采用总额预付制与其他方式相结合的支付方式,在专科和住院医疗服务中制定符合我国国情的按病种支付制度。

4.1.4医疗资源的合理配置借鉴英国经验,建立相应的福利性质的基层社区医疗体系,加强初级保健服务建设,进一步加大基层医疗资源投入,以满足居民基本医疗需求,推进国民健康计划。同时大力发展全科医生负责制,培养全科医生,以满足患者医疗需求,降低更高层次医疗服务的费用。扩大不同级别医疗机构和转诊的报销比例差额,并制定严格的转诊制度,以实现合理的患者分流。

4.2医疗保险费用的需求方控制机制

4.2.1设计合理的自付比例借鉴德国经验,并结合我国各地区的实际情况,设计合理的自付比例,通过成本的分担从而强化个人负责的理念。自付比例的设立,一方面,要能满足患者正常的就医,同时也要达到费用控制、合理利用卫生资源的目的;另一方面,对院方节约医疗费用的行为进行奖励,并相应地降低一些基本医疗保险药品的报销比率,防止患者医保卡挪作它用。

4.2.2设计合理的起付线、封顶线对个人账户实行差别浮动费率制,根据当地的经济发展水平和个人的收入情况,合理划定费率区间,超过一定收入水平线的可以选择区间内适合自身的缴费率,对于低收入人群则给予基本医疗财政补贴,以缓解因收入差距带来的问题。并规定个人可领取的最高补偿额度限制,以达到总体控制费用的效果。

4.2.3建立完善的医疗信息管理系统大力发展医疗信息技术,对患者的病历信息进行归档管理,持续跟踪患者的治疗过程。并对院方提供的治疗方案进行相应评估,严格监督、把控个人医疗费用的支付,以减少过度医疗。对存在骗保等行为的患者进行记录,评定相应的信用等级,作为其领取医疗保险费用的审查因素考虑,以此来约束患者的就医行为。

5结语

以供方的医疗保险费用控制为主要切入点,同时进一步明确需方的个人责任,形成系统、全面的医疗保险费用控制机制。从供方来说,美国在防止医疗市场因其独特性而形成的垄断的举措值得学习,英国全科医生制度和分级保健制度的做法,能为我国改善医疗资源结构提供借鉴,德国的医、药区分制度,药品利润管制的做法,能有效降低供方道德风险。德国、美国利用信息技术制定相应标准以细化医疗服务价格的做法,比简单地确定支付总额更加科学。从需方来说,新加坡在明确个人责任,强化对个人账户的约束作用和起付线、封顶线设置方面的经验值得学习,自付比例的确定则可以参考英、德做法,并根据我国各地实际情况来确定。总体来说,在医疗保险费用控制机制中,要坚持市场调节和政府监控的有机统一,建立健全配套相关法律制度,利用先进的信息技术进行科学管理,政府要加强自身管理水平,在积极借鉴国外有效经验的同时,不断探索适合我国的医疗保险费用控制模式。由于医疗保险涉及医疗服务的供方、需方、保险机构、政府等多方主体,医疗费用的控制问题具有相对的复杂性。我国社会医疗保险费用控制机制仍存在需要完善的地方。因此,有必要在对医疗保险费用进行理论研究的基础上,借鉴国外在医疗保险费用控制方面的有效经验和方法,并结合我国实际情况,对我国医疗保险费用控制机制的完善提供合理化建议,以期达到更好的治理效果,合理把控医疗保险费用增长。

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作者:罗婷 单位:江西师范大学

浅谈医疗保险费用控制国际比较

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