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长期护理保险照护服务评价质性研究

2019/08/27 阅读:

摘要:目的了解和探讨从事老年服务与管理领域工作的护理专家对符合享受长期护理保险待遇的居家失能老人照护服务效果评价的认知。方法采用半结构式访谈法对10名护理专家进行一对一访谈,并运用Colaizzi现象学分析方法对访谈结果进行分析。结果与长期护理保险居家照护服务效果评价相关的主题包括6个:失能老人健康状况的改善、照护不良事件的防范、满意度、照顾者状况、居家环境与医疗资源利用情况。结论初步形成了与长期护理保险居家照护服务效果评价相关主题,为进一步构建长期护理保险居家照护服务效果评价指标体系提供参考依据。

关键词:长期护理保险;失能老人;居家照护;服务效果评价;质性研究

近年来,随着老龄化、失能化进程的不断加快,失能老人的照护问题成为制约我国养老服务发展的一大问题。为有效解决失能老人的长期护理保障需求,我国适时启动了长期护理保险制度,探索建立保障长期失能人员基本生活照料和医疗护理服务的社会保险制度。其中,居家照护服务作为长期护理保险制度的重要组成部分,对改善失能老人的健康,缓解照顾者的照护负担具有重要作用[1]。国外研究[2]表明,科学、全面的长期护理保险居家照护服务效果评价指标体系是提高整体照护服务效果的重要保障。目前,我国长期护理保险居家照护服务尚处于起步阶段,所涉及的研究多集中于必要性与实用性的分析,鲜少有针对其服务效果评价指标体系设计、评价工具和评价方法的相关研究。因此,本研究通过对从事老年服务与管理领域工作的护理专家进行半结构式访谈,探讨长期护理保险居家照护服务效果评价相关的主题,以期为进一步构建长期护理保险居家照护服务效果评价指标体系提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象

采用目的抽样法选取2018年1-3月广州市从事老年服务与管理领域工作的10名护理专家。纳入标准:(1)具有本科及以上学历,中级及以上职称。(2)有10年及以上老年护理服务与管理的工作经验。(3)对本研究主题有一定了解并具有相关的专业知识。(4)知情同意并自愿参与本研究。(5)语言表达能力清晰。排除标准:拒绝参与本次研究;语言表达能力有限,无法清晰进行语言表达。样本量的确定由资料是否达到饱和决定,即当没有新的信息获得。10名护理专家均为女性,其中,有7名为长期护理保险需求鉴定评估专家;年龄37~54岁,平均年龄(44.2±4.96)岁;工作年限15~34年,平均(24.7±5.54)年;正高级职称4名,副高级职称5名,中级职称1名;文化程度为本科7名,硕士3名。本研究访谈对象编号为N1~N10。

1.2方法

采用一对一、面对面、半结构式访谈法为指导。首先告知研究对象研究目的及保密原则,告知对方在访谈过程中需进行录音及笔录,征得其同意后签署知情同意书,每次访谈结束后,将录音资料转化为文字资料。采用Colaizzi的现象学分析方法对访谈的文字进行处理与分析,即仔细阅读所收集的资料,提取有意义的陈述并进行编码,提炼主题,并且返回访谈对象求证,验证结论的合理性,进行必要修正,得出最后结论。访谈环境以安静、不受干扰、受访者方便为原则。根据研究目的,在文献研究基础上,由课题组成员共同初步拟定访谈大纲,并对3名专家进行预访谈,根据预访谈的结果进行修订后确定正式访谈提纲。访谈提纲如下:(1)您认为基于长期护理保险制度的失能老人居家照护服务效果评价应该包括哪些内容?其中最重要、最核心的内容是哪些?(2)在进行服务效果评价时有哪些需要注意的地方?

1.3质量控制

为保证资料分析的严谨性,采用合众法进行质量控制,即由2名研究者分别独立对同一份资料反复聆听录音并分析;反复、连续分析同一资料,并与原资料进行比对。

2结果

2.1失能老人健康状况的改善

专家一致认为,失能老人健康状况的改善是服务效果评价中最核心、最重要的内容,主要包括功能健康、生理健康以及心理健康3个方面的改善。

2.1.1功能健康的改善受访者认为,基本的日常生活活动能力与躯体活动能力是评价功能健康改善较为直观的依据。日常生活活动能力可通过进食、如厕、洗澡、个人卫生、控制大小便、平地行走或使用轮椅等方面进行评价。如N1说:“针对失能老人,如果进行工具性日常生活活动(IADL)就比较困难,因为它是穿针、引线或缝纽扣等精细活,能进行评价的只有基本生活活动能力(BADL)。”N2说:“基本的日常生活活动能力需要得到更多的关注,因为老年人的想法都是自己能做的事情,就尽量自己做,不去麻烦、依赖别人。”N4说:“即使是九十几岁的老人,双下肢乏力几年了,她还是希望有一天能站起来走路。”躯体活动能力可从肌力、关节活动功能等方面进行评价。如N3说:“对于失能老人,如果能使得他的肢体恢复部分的功能是最理想的,比如能够屈曲。”N4说:“还需要观察老年人的关节,以反映出是否定期进行肢体的训练以及指导。”

2.1.2生理健康的改善专家表示,随着失能老人年龄的增长,各器官生理功能也随之减退,损伤后的修复功能也大不如前,因此,需要密切观察失能老人的营养状况与皮肤状况,加强老人的疼痛管理。如N9说:“随着年龄的增长,老人的消化系统肯定在慢慢地减退,胃口自然也大不如前了,所以还需要关注老人的营养状况,保证充足的蛋白质支持。”N1说:“有些照顾者为老人翻身时,经常就是一拉一拖一推,皮肤就很可能擦破。”N5说:“对于长期卧床的老人,有些地方是积有许多污垢,需要加强检查。”N1说:“很多老人可能会有各方面的疼痛,也许并不是什么大痛,但就会使老人痛得不愿意活动。随着时间的增加,人就会像刀一样,如果天天不去磨它,放一段时间就会生锈。”

2.1.3心理健康的改善专家认为,居家失能老人普遍存在焦虑、抑郁、孤独等心理问题,有必要关注失能老人的心理需求,改善老人的不良情绪。如N1说:“有的老人会感到压抑、失落,觉得子女总是在外面工作,自己都是孤零零,没人管,心里就会很难受。”N7说:“心理失能也是非常非常普遍的问题。现居住在市区的老人,大部分是空巢老人,对于既是失能的,又是空巢的老人,就很可能存在焦虑、孤独等问题。”N8说:“老人家会有逆反心理,而且非常严重。无论你让他做什么,他都不会配合,就会觉得‘算了,我就这样了’。”

2.2照护不良事件的防范

专家一致认为,照护不良事件的防范是评价内容的核心,主要体现为跌倒、压疮、误吸、感染等方面的预防。如N2说:“老年人尿频非常常见,一个晚上可能就有十几二十次,跌倒基本上都是由于上厕所导致的。”N8说:“就怕老人会发生跌倒,现在很多的意外都是由于跌倒引起的。”N5说:“居家发生压疮也是多得不得了,尤其是重度的失能老人,基本上以卧床为主,自己根本就没办法翻身,有时候皮肤受压2~4h,又加上尿失禁等一大堆的问题。另外,家属对这一方面的防范意识也是比较弱,他们都不知道压疮的危害,很多人都会说‘唉呀,这里只是红了一点,没问题的’。”N2说:“目前对于误吸的关注度是最低的。因为很多照顾者不能对老年人是否出现误吸进行判断,且照顾者不了解误吸的风险。我们以往调查显示,居家老人当中一半以上都有误吸风险,且都是饮水呛咳。”N7说:“胃管护理的严格之处就在于容易造成吸入性肺炎,而尿管如果护理不当,就容易造成尿路感染。所以对于停留尿管的老人,最关键就是评价有无出现尿路感染的症状以及尿液的改变。”

2.3满意度

专家一致认为,满意度是服务效果评价中十分重要的内容,其中,失能老人和其家属的满意度需要着重关注。如N2说:“老年人首先在满意度这一块,是要有所感受的。比如对照护服务的体验,要感觉还满意、还过得去。”N7说:“作为其他人来为老年人提供服务,服务的满意程度,也是很重要的。”N9说:“我认为做居家照护服务很重要的内容就是满意度。假设老年人或家属不满意,即使你做得再好,也不一定能达到你所期待的效果。当然这是相辅相成的,只要你做好了,满意度自然也就高了。”

2.4照顾者状况

专家一致认为,照顾者状况是十分核心且需要加以重视的评价内容,可通过照顾者负担与照顾者的照护能力2个方面进行评价。

2.4.1照顾者负担多数专家指出,受失能老人的年龄、失能程度、经济状况等影响,照顾者在生理、情感、时间依赖等方面都承受着巨大的压力。如N8说:“有些照顾者真的是已经照顾到身心疲倦,会产生‘啊,这个老人什么时候才能去世呢’的消极情绪。照顾者也需要照顾自己的家庭,但为了老人,他们放弃了自己的家。”N9说:“对于高龄的失能老人,他们的子女可能也有60多岁,若家庭经济状况欠佳,就必须由家属进行照顾,随着时间的增加,大部分家属都会产生很大的疲惫感。”

2.4.2照顾者的照护能力专家认为,大部分享受长期护理保险待遇的居家失能老人需要依赖照顾者提供照护服务,照顾者的照护知识知晓率、照护技能掌握率是保障照护服务效果的关键。如N5说:“我们要对照顾者进行评价,因为我对她进行了指导,但她没有掌握,就等于教育不到位。”N7说:“失能老人靠他自身是很难恢复,所以我们更多时候是告诉照顾者要怎么做。比如老年人肩关节僵硬,我们就要给他进行肩关节的外展、上升、下降,然后评价时也要对照顾者进行评价,如照顾技能的掌握程度。”N10说:“照护者的技能达不达标也是评价的一方面,若不达标,照护的效果肯定是大打折扣。”

2.5居家环境大多数专家认为,居家环境是比较

重要且需要加强的评价内容。居家环境的评价主要包括安全性、整洁度、舒适度等3个方面。如N2说:“现阶段我们去家里看那些老年人,就会发现家里很多东西根本都达不到要求,简单的扶手、地灯,家里都很难装得上。”N5说:“特别是插了尿管的老人,家里可能真的是很脏,异味特别重。”N10说:“环境是引起跌倒的因素之一,如果老人的家里是乱糟糟的、有很多障碍物的,对老人也是有一定的风险。”

2.6医疗资源利用情况

大多数专家认为,医疗资源利用情况是需要关注的评价内容。这方面可通过再入院率、住院天数、费用、床位等体现。如N2说:“对于家属而言,对不良事件的防范并不会觉得非常重要,他们最关心的就是钱的问题,比如老人的住院费用、反复住院的次数。”N6说:“床位、费用等都是一个连带效应,如果老年人在家照顾得不太好,就会发生一些意外的事情,发生之后家属就会关注这些问题。”N7说:“家属的反应与家庭的经济状况有着很大的关系。如果经济状况尚可,家属是非常支持我们提供照护服务,但如果家庭状况本身就比较差,且老人的年龄又特别大,家属就会觉得都是没用的。”

3讨论

3.1照护服务效果评价的核心为失能老人健康状况的改善失能老人作为长期护理保险居家照护服务的接受者,其健康状况是否有所改善是服务效果的核心体现[3]。本研究通过访谈得到3个与健康状况改善相关的评价要素:功能健康、生理健康以及心理健康。专家认为,躯体功能下降或障碍,可严重影响老人的独立性和生活质量,因此,建议将日常生活活动能力、躯体活动能力作为衡量功能健康的重要评价指标。与国内外研究[3-4]结果一致。同时,生理健康的改善也是照护服务效果评价中一项重要的评价内容。在国外相对成熟的评价体系中,也常将营养状况、皮肤情况、疼痛控制等与生理健康相关的评价指标作为反映老人健康状况改善的依据[2]。此外,心理健康的改善也是受访者提及次数较多的评价要素。赵宝宝等[5]指出,老年人的不良情绪与居住环境密切相关,居家养老的老年人更容易引发抑郁情绪。当抑郁与焦虑情绪共存时,会对老人的幸福感及生活自理能力造成影响,进一步增加老人的患病风险。

3.2照护服务效果评价的重点为照护不良事件的防范受居家环境、照顾者的照顾能力及老人健康状况的影响,居家照护安全不容乐观。研究[6]指出,跌倒、用药不当、压疮、导管相关性感染等是居家照护中较为常见的不良事件,应加强监测,保障失能老人照护安全。易慧等[7]提出,通过指标监测可预防照护不良事件的发生,并将“坠床/跌倒发生率”“给药错误发生率”“压疮发生率”“导尿管相关性尿路感染发生率”“非计划性拔管发生率”等作为不良事件的敏感性指标监测。皮红英等[8]认为,采取有效预防措施是保障照护安全的关键,并采用“压力性损伤预防措施”“跌倒/坠床预防措施”“误吸预防措施”“泌尿系统感染预防措施”“导管相关性感染预防措施”等作为照护安全的评价指标。结合本研究访谈结果,可将跌倒、压疮、误吸、感染等照护不良事件进一步提炼为具体的评价指标。

3.3照护服务效果评价的关键为满意度本研究结果显示,失能老人和其家属的满意度也应作为照护服务效果评价的重要指标。Abusalem等[9]指出,满意度是衡量居家照护服务效果重要指标,包含了服务对象的需求以及满足其期望的程度,可作为最主要的结果性指标进行评价。但对于部分存在意识障碍或患有重度认知障碍的老人而言,并不能准确地表达自己的需求及提供全面的满意度评价信息,这时往往需要依赖家属参与其照护服务决策中。因此,家属便成为评价照护服务满意程度的重要角色,其满意度一定程度上也能有效反映失能老人的满意程度,故家属的满意度也可考虑作为衡量照护服务效果的重要评价指标。

3.4照护服务效果评价的补充-照顾者状况、居家环境与医疗资源利用情况享受长期护理保险待遇的老人多为中重度失能、失智者,照护服务需要依赖照顾者协助完成,随着时间的延长,照顾者需承受身体和心理上更大的负面影响,不仅影响了自身的生活质量,还会对失能老人的照护质量造成不良的影响[10]。因此,有必要将照顾者负担作为照护服务效果的评价指标。同时,照顾者的照护能力也是影响照护服务效果的重要因素[11-12]。本研究中,专家建议将“照护知识知晓率”“照护技能掌握率”作为衡量照顾者照护能力的重要评价指标,与国外研究[11]结果相一致。居家环境是失能老人的主要活动场所,也是实施居家照护服务的重要场所,居家环境的情况与照护服务效果密切相关。建议从居家环境的安全性、舒适度、整洁度进行评价,其中,居家环境的安全性应作为居家环境评价的首要因素,与张晓筱等[13]研究结果相似。此外,以往研究中缺少对失能老人医疗资源利用情况的关注。研究[14]显示,长期护理保险制度的实施将有利于缓解大型医院的床位压力,减轻失能老人的经济负担,对优化医疗资源配置具有关键性作用。医疗资源利用情况是专家们多次提及的主题,专家认为,再入院率、住院天数等最能体现医疗资源利用情况的代表性,可将其进一步制定为具体的评价指标,以体现长期护理保险制度对失能老人医疗资源利用情况的影响。本研究共提炼了6个与长期护理保险居家照护服务效果评价相关的主题,为后续构建长期护理保险居家照护服务效果评价指标体系提供了基本框架及内容。本研究不足之处在于专家所从事工作领域及所在地区较为局限,希望在今后的研究中,将对不同层次、不同专业领域的专家及享受长期护理保险居家照护服务的失能老人及其照顾者进行访谈,使效果评价的内容更具系统性和全面性。其次,本研究仅通过质性研究初步形成了效果评价相关的主题,尚缺乏全面、具体、可操作的指标内容。希望今后能将质性研究结果与实证研究相结合,进一步构建科学的长期护理保险居家照护服务效果评价指标体系。

参考文献

[4]龙芋君,张先庚,彭德忠,等.社区老人躯体功能评价[J].中国老年学杂志,2018,38(13):3306-3309.

[5]赵宝宝,金灿灿.老年人焦虑与抑郁情绪并发的身心因素分析[J].中华老年医学杂志,2018,37(10):1156-1160.

[7]易慧,葛权虎,丁留敏,等.护患比与护理质量相关性分析[J].中国社会医学杂志,2018(4):400-403.

[8]皮红英,彭培培,苏清清,等.失能老年人长期照护质量评价指标体系的构建[J].中华护理杂志,2018,53(9):1110-1114.

[12]刘立林,翟晓晴,王玮榛,等.影响老年慢性病患者接受居家护理服务因素的调查分析[J].现代临床护理,2013,12(3):6-8.

[13]张晓筱.居家养老无障碍环境评估与评估工具的研究[J].社会工作与管理,2017,17(6):27-34.

[14]韩会娟.老年长期护理保险的需求与供给研究[D].石家庄:河北经贸大学,2015.

作者:黄懿炘 岑慧红 邹小芳 苏淑贤 曾慧明 单位:广州医科大学护理学院

长期护理保险照护服务评价质性研究

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