商业保险参与健康扶贫路径挑战与对策范文

[摘要]在梳理各地商业保险公司参与健康扶贫经验的基础上，归纳了商业保险公司参与健康扶贫的4种路径———经办社会医疗保险、承办政策性补充医疗保险、开发健康扶贫系列商业保险和参与疾病预防与健康管理，认为商业保险公司参与健康扶贫必须处理好公共性与营利性、政府职能与市场效率、政策支持与长效机制、保险公司主业与辅业之间的关系。在此基础上，从政策法制环境、政企合作机制、健康保障长效机制和保险公司专业优势4个角度提出了建议。

[关键词]商业保险公司；健康扶贫；健康保险；政企合作

健康扶贫工程实施以来，各地因地制宜，创新扶贫形式和手段，形成了以政府为主导、社会力量积极参与的健康扶贫格局。但健康扶贫不是政府部门的“独角戏”，应是全社会的“大合唱”，保险公司作为一支重要力量，具有不可替代的作用。2016年5月，中国保监会与国务院扶贫办联合《关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见》（保监发〔2016〕44号），指出要坚持定向、精准、特惠和创新的基本原则，到2020年基本建成与国家脱贫攻坚战相适应的保险服务体制机制，形成商业性、政策性、合作性等各类机构协调配合、共同参与的保险服务格局。保险公司要改进服务水平，加强基本医保、大病保险、商业健康保险、医疗救助等保障措施之间的衔接，并向贫困人口适度倾斜，开发面向贫困人口的商业健康保险产品，努力提高贫困人口的报销水平和保障程度，缓解因病致贫、因病返贫现象。本文在总结各地实践经验的基础上，梳理了保险公司参与健康扶贫的路径，分析当前存在的问题和挑战，提出促进商业保险公司参与健康扶贫的建议。

1商业保险公司参与健康扶贫的路径

保险公司具有精准识别保障对象和保障需求的特点，可以通过市场机制放大扶贫资金使用效益，有效发挥经济补偿的功能，在管理运作、核保理赔服务、疾病预防和健康促进等方面具有专业优势。保险公司的特点和功能很好地契合了健康扶贫的需求，为保险公司介入健康扶贫工作提供了可行性。根据保险公司介入的范围和深度，将保险公司参与健康扶贫的路径归纳为四种：经办社会医疗保险、承办政策性补充保险、开发健康扶贫系列商业保险和参与疾病预防与健康管理。

1.1经办社会医疗保险

《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）颁布实施以来，各地积极开展保险公司承办大病保险的相关业务，2015年、2016年分别有89.96%和91.01%的统筹地区将城乡居民大病保险业务委托商业保险公司承办，优化了服务效率，控制了医疗费用，提高了资金效益[1]。此外，部分地区开始探索将基本医疗保险业务委托商业保险公司经办，实现了城乡居民基本医疗保险与大病保险业务的“一体化”经办。例如青海省2016年出台了《青海省人民政府办公厅关于全面开展商业保险机构经办城乡居民基本医保服务的指导意见》（青政办〔2016〕80号），为两项基本医疗保险的衔接及做好“一站式”结算工作创造了有利条件，使居民就医报销更加便捷高效。同时，各地对建档立卡的贫困人口予以一定的倾斜。例如减免参加基本医疗保险的个人缴费部分，由财政补贴，提高报销比例，扩大病种支付范围等，切实减轻贫困人口的就医负担，有效阻断了疾病和贫困的恶性循环链条。

1.2承办政策性补充医疗保险

补充医疗保险是一项针对贫困人口的“特惠性”制度安排，在当前城乡居民基本医保和大病保险报销的基础上，对贫困人口罹患大病所产生的医疗费用进一步报销，是社会医疗保险制度的延伸和补充，通常采取政府主导、市场运作的方式。政府部门主要负责政策的制定、全面管理及组织实施，保险公司负责具体的基金管理及审核赔付工作，实现管办分开、政事分离，提高了公共管理的效率。例如，河南省开展的困难群众大病补充医疗保险，江西省建立的农村贫困人口重大疾病医疗补充保险，山东省开展的包括医疗商业补充保险、意外伤害保险和家庭财产保险在内的扶贫特惠保险都属于这种类型。2016年河南省出台了《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行)》(豫政办〔2016〕196号），开始在全省范围内实施困难群众大病补充医疗保险（以下简称大病补充保险）。大病补充保险由各级财政共同出资，以政府购买服务的方式，由商业保险机构承办，所需资金由财政部门按季度拨付给保险公司，实行收支两条线专账管理。社会保险经办机构与保险公司建立联席办公制度，在各地医保经办机构服务大厅设置专门服务窗口，为贫困人口提供“一站式”结算服务。保险公司与定点医疗机构按月结算费用，同时，保险公司发挥专业优势，加强对费用的审核及监管，规范定点医疗机构的医疗行为。年终清算，保险公司盈利超过规定时，结余资金转入财政专户；亏损时，在规定范围内自行承担，其余部分由提取的风险调节金解决，不足部分由财政补贴或适当调整筹资标准[2]。

1.3开发健康扶贫系列商业保险

在实施健康扶贫的过程中，各保险机构精准对接扶贫需求，因地制宜，与政府开展各种形式的合作，开发了一系列的健康扶贫保险。通常以一些小额健康保险为主，采取个人或团体保险的形式，保险费用由财政资金、扶贫资金负担或财政与个人共同负担。保障内容主要涵盖了意外身故、身残、意外疾病、住院补充医疗等，有的保险项目瞄准了基本医疗保险目录外住院费用，形成了一定的差异化补偿。这类保险通常由保险公司独立运作，自负盈亏，旨在为贫困人口提供多元化、多层次的保障体系。云南昭通的民政医疗救助团体补充保险，浙江衢州的扶贫健康保险和青海西宁的精准扶贫“健康保”项目都属于这一类型。2009年，云南省昭通市民政局与中国人民健康保险股份有限公司云南分公司签订了《民政医疗救助团体补充保险合作协议》，利用民政资金，按照每人年均30元的筹资标准，为困难群众购买了补充保险。困难群众经基本医保和大病保险报销后，不设起付线，由保险公司按就诊医院级别给予30%～45%的差别赔付，每人每年6000元封顶。民政医疗救助团体补充保险改变了过去按人头发放救助金的形式，引入市场机制，提高了民政救助资金的使用效率，有效发挥了保险的精准性[3]。2017年，浙江省衢州市出台《关于进一步加强扶贫健康保险工作的意见》（衢政办发〔2017〕18号），在政策支持下，中国人寿浙江分公司面向贫困人口，以常见重大疾病、意外身故或残疾、意外伤害医疗费、住院医保报销范围外费用为保险责任开发了一款扶贫健康险，以财政出资和保险公司让利的形式承担保险费，贫困人口住院医保外费用最高赔付3万元，意外身故赔付1万元，意外残疾最高赔付2万元，成为当地贫困人口脱贫的一道有力防线[4]。

1.4参与疾病预防与健康管理

保险公司参与健康扶贫除了向贫困人口提供经济补偿外，还应将服务链条逐渐向疾病预防与健康管理延伸，事后补偿与事前预防相结合，让贫困人口“少生病”。这是健康扶贫工程的内在要求，也是保险公司减少赔付和实现盈利的内在动力。保险公司可利用自身网点多和资源整合能力强的优势，通过与医疗机构合作或直接整合资源成立健康管理组织，定期对参保贫困人口进行健康体检和疾病筛查，或开展常见疾病预防和健康宣讲等活动。此外，保险公司可利用信息优势，为参保贫困人口建立健康档案，着重监测疾病高发人口的健康状况，并实时跟进。通过上述措施，为贫困人口提供全方位、全周期的健康服务。目前，我国保险公司在参与疾病预防与健康管理方面虽然做了一定工作，但并未形成政策性长效机制，大多数是践行保险公司的企业责任或国有保险公司落实扶贫任务的短期举措，不具备规范性和持续性，收效甚微。

2商业保险公司参与健康扶贫的挑战

随着保险机构在健康扶贫中的作用和地位逐渐凸显，保险公司参与健康扶贫工作也暴露出一些问题。例如，部分保险公司亏损导致参与积极性降低，政府与市场作用的边界模糊，保险公司的职责定位不清，保险公司参与健康扶贫不具备可持续性。面对这些问题，还需理清思路，处理好几个关系。

2.1公共性与营利性的关系

健康扶贫旨在保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫、因病返贫，最终实现顺利脱贫，具有很强的公共属性。而商业保险机构作为市场主体，以市场逻辑为最高准则，以市场需求为导向，通过精算平衡设计并开发保险产品，通过销售产品和资产管理实现盈利。两者的实施主体、目标追求和手段方式不同，必然存在一定的矛盾。虽然商业保险公司具有互助共济的企业文化，应该承担自身的企业责任，但在市场经济条件下，还是以营利为目标。因此，如何在精准健康扶贫的历史使命和目标任务下，协调政府和企业的关系，平衡公共性与营利性的关系，实现互利共赢，是摆在眼前的一大挑战。

2.2政府职能与市场效率的关系

在健康扶贫中引入市场机制，建立政企合作机制是政府公共治理方式的一次创新。然而目前政府与商业保险公司的合作方式、合作领域以及权利、义务的合理划分仍处于探索阶段。政府不能要求保险公司代替履行健康保障责任，更不能以行政命令的方式委派和指定保险公司，或者参与保险公司的日常管理与基金运作，以免发生政府行为的缺位和越位。政府和保险公司合作边界的厘定，直接关系到政府职能的履行和市场效率的提升，在政企合作背景下，如何更有效发挥政府的行政优势和保险公司的业务优势，从而形成合力，是一个值得探讨的问题。

2.3政策支持与长效机制的关系

当前健康扶贫工程取得的成绩离不开国家的政策环境和财政资金支持，政府为贫困人口免除基本医保缴费，出资为其购买政策性补充保险和商业健康保险，同时，通过建立保险机构政策性亏损的调节和分担机制，使财政资金发挥兜底作用，免除了保险公司的后顾之忧。然而在我国实行经济结构性改革的背景下，财政压力较大，扶持政策不具备可持续性。而健康扶贫必将是一项长期性工程[5]，在没有财政支持后，保险公司是否仍有意愿承保高风险贫困人群，值得考虑。因此，必须探讨建立保险公司参与健康扶贫的长效机制。2.4保险公司主业与辅业的关系任何时候，保险公司追求盈利的本性是不会改变的，强化保险公司的社会责任，可能会降低保险公司参与健康扶贫的积极性；同时，经办社会医疗保险占用了保险公司一定的人力、物力和财力，影响了商业健康保险潜在市场的有效开发，限制了保险公司的发展[6]。

3商业保险公司参与健康扶贫的发展对策

3.1为商业保险公司参与健康扶贫创造良好的政策环境

政府应积极动员商业保险公司参与健康扶贫，统一商业保险公司的行动和意志，加强政策引导。一是制定出台商业保险公司参与健康扶贫的财政与税收优惠政策，如保险公司参与健康扶贫所取得的营业收入可以减免缴纳所得税，对其亏损部分可放在后一年度抵免。二是在实施初期，鉴于困难群体的特殊性，尚未有充分数据以建立长期保费精算平衡机制，可建立风险调剂金，用于保险公司政策性亏损的调整和平衡，政府和保险公司共同承担风险。三是明确社会医疗保险“保基本”的职责，突出社会医疗保险的公平性，区分社会医疗保险和商业健康保险的边界，明确各自的补偿水平，提高贫困人口保险意识，明确商业健康保险在健康扶贫中的地位并真正发挥其作用。四是政府为保险公司创造公平的外部环境，科学合理设置保险公司准入门槛，坚持公开、公正、透明的原则，通过招投标等市场化方式选择保险公司参与健康扶贫工作，最大限度提升市场效率。

3.2建立权责对等、互利共赢的政府与保险公司合作机制

政府与保险公司之间的合作必须明确权利义务关系。一方面，以明确保险公司营利性属性为前提，合理划分责任，不能交叉和混淆。原则上政府在宏观层面发挥政策制定、组织实施、监督管理方面的行政优势，保险公司在微观层面发挥精算平衡、业务操作和基金管理方面的专业优势。另一方面，合作要建立在互利共赢的基础上，政府为保险公司发展商业健康保险留出一定空间，在政策范围内发挥保险公司的创造性和能动性。保险公司也要用好的产品和服务去承接社会医疗保险以外的业务，与政府形成互相补充、互利互惠的合作关系。

3.3探索贫困人口多层次健康保障的长效机制

健康扶贫是一项长期而艰巨的工程，保险公司参与健康扶贫应该从一种阶段性举措发展为一项长效机制，为贫困人口建立多层次健康保障体系。一是增强贫困人口健康保险意识。用好的健康保险产品和服务，让贫困人口真正受益，从内心上认可和接纳商业健康保险。二是建立稳定可靠的筹资机制。鉴于贫困人口收入低下、能力丧失，商业健康保险的参保资金应以政府为主，政府应整合扶贫、民政救助、社会捐赠等资金，保障贫困人口的参保缴费。同时，对一些已脱贫又极易返贫的人口，探索政府和个人共同负担或个人全部负担的方式，发挥财政资金的引导作用，放大资金的使用效益。三是保障待遇可持续。商业保险公司应尽快建立针对贫困人口的精算平衡机制，坚持保本微利原则，在满足保障待遇的基础上，维持一定的盈利水平。

3.4发挥保险公司的专业优势，深耕贫困人口健康保险市场

当前，保险公司参与健康扶贫仍处于探索阶段，很多保险公司由于政策不确定和风险不易控制还处在观望阶段，参与的广度和深度不足，保险公司的专业优势还未完全体现。保险公司深耕贫困人口的健康保险市场，应主要从以下方面发力。一是为贫困人口提供健康管理服务。保险公司通过为贫困人口建立健康档案，摸清其因何病致贫以及疾病开支等情况，精准发力，为未来精算平衡和产品设计提供依据。二是提升服务效率。保险公司应成立专门的核赔理赔团队，与贫困人口和医疗机构做好对接，确保赔付的准确性和及时性，最大限度地减轻贫困人口报销和理赔的负担。三是因地制宜开发保险产品。根据当地健康大数据，在政府政策框架下开发符合实际需求的保险产品，在保障范围上和社会医疗保险形成一定的互补，以此作为竞标政府项目的条件，促进保险产品的不断优化。四是拓展市场。保险公司应发挥资源整合的优势，通过政府购买服务的方式积极介入贫困人口预防保健、医养结合、家庭医生签约服务等领域，为贫困人口提供更高质量的全面健康管理服务。

参考文献

[1]于保荣,柳雯馨,姜兴坤，等.商业保险公司承办城乡居民大病保险现状研究[J].卫生经济研究,2018(3):3-6.

[2]孙向谦,王红波.精准健康扶贫中大病补充医疗保险制度的构建———以河南省为例[J].卫生软科学,2018,32(10):63-65，77.

[3]中国保险学会.云南昭通特困人群保险医疗救助扶贫模式[EB/OL].(2017-06-16)[2018-12-05].

[4]浙江省衢州市人民政府办公室.关于进一步加强扶贫健康保险工作的意见[EB/OL].(2017-04-14)[2018-12-05].

[5]杨孟著.建立以大病保险为主体的健康扶贫长效机制[N].中国保险报,2018-05-03(008).

[6]郑功成.全民医保下的商业健康保险发展之路[J].中国医疗保险,2012(11):9-13.

作者：孙向谦 王红波 单位：山西医科大学管理学院