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浅析医保基金监管法制建设问题

2019/11/18 阅读:

摘要:目前我国正处于医疗保障机构改革的关键时期,在该背景下探讨医保基金监管法制建设问题具有鲜明的时代特征和长远意义。从我国医保基金监管法制建设的必要性、紧迫性和可行性分析我国医保基金监管法制建设的时代意义,在此基础上重点对医保基金监管法制建设需要关注的问题进行探讨。

关键词:医保基金;监管;法制建设

医保基金监管对于我国医保建设具有重要意义,既是重大的民生问题,也是重大的政治问题。目前我国正处于新一轮医疗保障机构改革的关键时期,在该背景下对我国医保基金监管法制建设进行探讨,有助于从我国医保基金监管法治化、标准化和规范化角度,明确医保基金监管部门具体职责,为我国医保基金监管过程提供可靠的法律保障。

一、医保基金监管法制建设的时代意义

法治建设是我国社会主义建设的重要组成部分。早在诸子百家时期,法家就是重要的思想流派之一,其思想也是多个国家开展社会治理的主要思想。在社会主义新时期,法治建设与文明建设相辅相成。法制建设是开展社会主义文明建设的重要保障,在医保基金监管领域法治建设同样重要[1]。医保基金监管有助于体现我国医疗保障局的主要职能,促进我国深化医药卫生体制改革。

(一)医保基金监管法制建设必要性分析我国医保基金监管法制建设必要性主要体现在三个方面:一是我国医保基金监管的特殊性。医保基金监管在我国以及世界其他国家或地区均存在较大的困难,主要体现在:“第三方付费机制作用下医患双方对基金使用的弱自律性与强扩张性”[2]。此外,现阶段随着我国经济的发展,医保待遇水平不断提高,个人医保账户资金越来越多,同时受到国家医保扶贫兜底政策的影响,为我国医保基金监管带来了困难和挑战。二是医保基金监管行为的严肃性。我国医保基金监管职能包括七个方面:1.制定医保基金监管办法;2.建立医保基金安全风险防控机制;3.构建医保信用评价体系;4.建立医保信息披露制度;5.对纳入医保支付范围的医疗费用和医疗服务行为进行监督管理;6.对医保经办业务进行规范管理;7.对医保领域的违法违规行为进行依法处理[3]。从上述内容可以看出我国医保基金监管涉及多个市场主体和业务环节,包括全国各地的医疗机构、药品生产企业、药品流通企业以及定点零售药店等,覆盖了全国十几亿参保人员,涉及各种保险资金使用和经办服务,涉及数万亿资金的管理。我国医保基金监督管理涉及到广大老百姓的根本利益,因此在医保基金监管中必须做到有法可循、有法可依、依法行政[4]。三是医保基金安全的重要性。2007年我国CDP为24.67万亿,2017年我国GDP增长至82.71万亿,平均年增长率为12.9%。2007年我国医保基金支出为1562亿,到2017年我医保基金支出增长至1.44万亿,平均年增长率为24.9%,接近GDP增长率的两倍。随着我国目前经济增速逐渐放缓,医保基金收入难度逐渐增大,同时我国老龄化进程不断加快,人民群众的医疗需求进一步释放,为我国医保基金支付带来了巨大的压力。因此,通过医保基金监管法制建设不断提高医保基金监管效能,保障医保基金使用的合理性和科学性,对于我国医保事业的可持续发展具有重要意义。

(二)医保基金监管法制建设的紧迫性分析首先,我国现阶段医保欺诈骗保事件时有发生,医保基金监管面临严峻形势。欺诈骗保包括多种类型:一是医疗机构直接骗保;二是医疗机构与参保人员联合骗保;三是医保经办机构人员骗保;四是通过建立虚假劳动关系进行骗保;五是基于我国现阶段异地就医监管的空白骗保。面对频发的欺诈骗保事件,进一步加强医保基金监管法制建设,提高法制威慑力刻不容缓[5-6]。其次,医疗机构改革过程中通过对分散在不同部门的医保职能进行整合,整合完成后成立了国家医保局,下设医保基金监管司,国家医保基金监管法制建设有待于新机构来发挥新职能。借助该时机,可以进一步明确医保基金监管的横向与纵向职能职责边界,对于我国医保基金监管法制建设具有积极的推动作用。现阶段我国不同层级的医保基金监管具有不同的职责,同时具有不同的医保基金监管性质。国家层面以及各省级层面医保基金监管主要开展宏观指导,市县层面及以下主要为参保人员提供直接服务。借助新机构履行新职能,可以在地方医疗机构改革中进一步贯彻和渗透国家基金监管的法治思维,不断完善和规范我国医保基金监管法制建设。

(三)医保基金监管法制建设的可行性分析首先,全面依法治国是我国社会主义新时期社会建设的法治保障。在党的十八届四中全会以及十九大报告中针对我国全面开展依法治国进行了明确,表示全面依法治国是我国进行国家治理的深刻革命。各级政府在履职中必须做到有法可依、依法行政,医保基金监管也不例外,在医保基金监管中需要深刻领会依法治国发展理念。其次,党中央、国务院对我国医保基金加强监管提出了明确要求,社会各界对我国医保基金监管也形成了广泛共识,这有助于推动我国医保基金监管的法治建设进程。医保基金是广大人民群众的救命钱,医保基金监管法制建设有助于提高医保基金的安全性,关系到广大人民群众的切身利益[7]。中共中央政治局常委会专门听取了长春长生疫苗案件的汇报,对事件作出了非常严肃的处理,强调要坚决严厉打击一切危害广大人民群众生命安全的违法犯罪行为,依法严惩不法分子,严厉问责相关失职或渎职的部门和个人。这体现了我们党和国家严厉打击欺诈骗保的违法违规行为,同时体现了对医保基金监管失职问责的态度和决心。同时我国医保基金监管相关部门应该深刻体会长生疫苗案件的警示作用,不断提高自身危机意识,恪尽职守,廉洁行政。

二、医保基金监管法制建设需要关注的若干问题

(一)完善医保基金监管相关法律政策体系现阶段我国医保基金监管相关法律建设相对滞后。我国现在医保基金监管工作的开展主要是基于《中华人民共和国社会保险法》,并没有基于我国目前的医保建设以及医保监管发展现状和趋势,从国家层面建立针对医保基金监管的独立完整、可操作性的法律体系。尽管从省级层面上有部分省份以政府令的形式出台了医疗保险基金监督管理办法,但是监督管理办法在实施过程中普遍面临医保违规行为调查、取证、处理等法律授权不够等问题,需要进一步加快我国医保基金监管立法进程,提高法律对医保基金违法违规行为的威慑力,确保医保基金在监管过程中有可靠的法律保障[8]。

(二)加强监管力度,开展依法行政在我国医保基金监督管理过程中普遍存在失职或渎职的现象,主要表现在有问题没有及时发现或者发现了问题没有及时进行提示和处理。目前,我国医保基金监管力量相对薄弱,医保违法违规行为及时发现以及及时处置难以到位,在很大程度上影响了我国医保基金监督管理力度。现阶段我国仅有上海、天津以及宁夏等少数地区设立了专门的医保基金监管执法机构,对于没有专门的医保基金监管执法队伍的其他地区,医保基金的监督管理主要依靠相关行政部门和经办机构。但是,由于这些部门人员严重不足以及业务繁重,导致医保基金监督管理出现薄弱甚至空白地带。特别是一些基层的行政部门和经办机构,存在一人多岗的现象,没有专门的监管人员,因此无法全面履行医保基金监管职责。在这种情况下,不断充实医保基金监管队伍,成立自上而下的医保基金监督执法机构,对于提高我国医保基金监督管理质量具有重要意义。

(三)改进医保基金监管方式,提高监管水平一是改进医保基金监管方法,充分发挥网络信息技术的优势,加快医保基金监控信息标准化建设,形成医保基金智能监控体系,提高医保基金监管效率。二是改进医保基金监管方式,将过去的医保基金被动监管逐步转变为医保基金监管主动预警和风险监管,对各种医保违法违规行为在其萌芽阶段进行遏制[9]。三是改进医保基金监管体系,进一步明确界定医保基金监管相关部门以及各层级的监管职责,开展医保基金现场监管和非现场监管相结合,监管自查和监管抽查相结合,人工监管和非人工监管相结合,最终建立全方位、多角度的医保基金监管模式。

(四)畅通监管渠道,提高监管力度首先要加强多部门联动协调监管。医保基金监管部门要加强与公安、审计、药监、监察以及卫健等多个部门的协调配合,不断提高监管效率和监管力度。我国《刑法》第二百六十六条规定,凡是以欺诈伪造证明材料以及其他手段方式骗取社会保险基金的行为均属于诈骗公私财物的行为。因此,在我国医保基金监管过程中应充分利用《刑法》的规定,与司法机关加强协调合作,提高医保基金监管的法律威慑力。其次要畅通投诉、举报渠道,实现社会共同监管[10]。在强调医保基金依法行政的同时,要积极引导社会各方面力量有序规范参与到医保基金监督管理过程中,拓宽医保基金监管社会覆盖力度,形成良好的医保基金监管社会风气。

参考文献

[1]郑树忠.多位一体打造全面监管平台[J].中国医疗保险,2018,116(5):25.

[2]安伟娟,王静文,袁雅莉,等.借鉴国外医保基金监管经验完善我国医保基金监管体系[J].人才资源开发,2017(24):79-80.

[3]邹云奇.社会医疗保险资金筹集与管理中的问题及对策[J].北方经贸,2017(12):30-32.

[4]邓永超.我国扶贫法制建设的问题与对策综述[J].农村经济与科技,2017,28(5):235-237.

[5]娄宇.规制基本医保支付欺诈行为的思考[J].中国医疗保险,2018(5):8-10.

[6]胡大洋,汪圳.全民医保制度建设实现新突破的思考[J].中国医疗保险,2017(2):5-8.

[7]张文胜.关于医疗保险基金使用与监管中的管理研究[J].现代经济信息,2017(23):206.

[8]李玲.基于“新常态”下完善医保基金监管的对策和建议[J].现代经济信息,2017(15):104.

[9]王永峰,张杰,吉凤庆.浅谈医疗保险法制化建设———医疗保险医疗费用结算欺诈风险的化解[J].中国医疗保险,2017(12):30-33.

[10]连嘉琪.全民医保时代医疗保险基金监管分析[J].学理论,2018,779(5):92-93.

作者:井琨 单位:天津医科大学第二医院

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