探求医疗保险付费方式的功能机制范文

一、医疗保险付费方式的功能比较

（一）中付费方式的功能

中付费方式主要指按诊疗人次付费，是介于后付费方式和预付费方式的医药费用支付方式。相对于后付费方式而言，中付费方式部分发挥了医药费用的控制作用，而不仅仅停留在分担医药费用的初级水平。但是相对于预付费方式而言，中付费方式对医药费用的控制略显粗糙,容易诱发医疗机构的策略性博弈。在中付费方式下，总费用和人次是决定均次医药费用的两大因素，所以控制门诊和住院均次医药费用的关键是降低住院或门诊总费用（“控分子”）和扩大住院或门诊总人次（“扩分母”）。从理想角度看，中付费方式既可以发挥控制门诊或住院总费用的作用，又可以发挥扩大门诊或住院总人次的作用。前者是维护医疗机构公益性的直接体现，后者是调动医务人员积极性的直接体现，所以中付费方式被地方政府认定为维护公益性和调动积极性兼得的重要制度。然而从现实看，在中付费方式下经常出现诱导轻病患者和推诿重病患者的现象：推诿重病患者可以减少门诊或住院总费用，从而起到控分子的作用；诱导轻病患者可以扩大门诊或住院人次，从而起到扩分母的作用，两者双管齐下就能实现降低均次医药费用的目的。可见，中付费方式降低的是医疗机构的均次医药费用，而不是患者的均次医药费用，因为许多重病患者被推诿后必须赴上级医疗机构诊治，从而增加了疾病经济负担；同时，中付费方式是一种医药费用的约束机制，而不是优化医疗成本和提升医疗质量的激励机制。在缺乏配套制度的情况下，医疗机构常以“小病大治”和“大病不治”的策略性行为应付卫生行政部门对医疗机构的绩效考核。近年来，基于后付费方式对控费的低效和预付费方式缺乏实施条件，中付费方式越来越多地在医疗机构中推行。随着中付费方式的弊端日益突显，地方政府开始采取行政监管的方式规避医疗机构“避重就轻”的医疗服务行为，但效果并不明显，根本原因是政府对医疗机构的行政管制抵消了行政监管的功效。政府的行政管制主要指政府对医疗机构的人事管制和价格管制，其中，价格管制决定了医疗机构缺乏通过优化成本来降低均次医药费用的权力及动力，例如药品集中招标采购制度打击了医疗机构自行团购高性价比药物的积极性，基本药物零差率销售制度意味着医疗机构不能从降低医疗成本中受益；而人事管制则决定了医疗机构难以通过提升医疗质量和改善医疗服务来降低医药费用。因此，医疗保险付费方式改革势在必行———不是将后付费方式转型为中付费方式，而是升级为预付费方式。

（二）预付费方式的功能

预付费方式主要指按病种、按人头和总额预付等付费方式，具有控制医药费用、分担疾病经济负担、管理医疗服务和配置医疗资源四大功能[3]，比后付费方式、中付费方式都优越，必然成为我国医药卫生体制改革的路径选择。根本原因在于预付费方式不仅是一种医药费用的约束制度，更是一种以成本为中心的激励机制。实际上，如果抛弃意识形态的伪装，任何医疗机构及医务人员都是追求自身利益最大化的理性“经济人”。但是，追求个人利益或组织利益最大化，并不必然侵蚀公共利益或他人利益。个人利益、组织利益同公共利益、他人利益是否兼容，取决于医疗机构及医务人员追求利益的体制结构和运行机制。如果体制结构优越、运行机制合理，那么医疗机构及医务人员追求组织利益或个人利益最大化的自私行为必然产生推动公共利益或他人利益最大化的利他效果。全民医疗保险体制及预付费方式正是将“主观为自己”的趋利性转化为“客观为他人”的优越体制结构和良性运行机制。

二、公共筹资体制及预付费方式的主要功能

（一）推动医疗机构经营模式转换

众所周知，收入和成本的差额是决定医疗机构组织利益和医务人员个人利益（利润）的主要公式。依此，医疗机构及医务人员追求利益最大化主要有三种途径：一是通过收入最大化实现利益最大化，二是通过成本最小化实现利益最大化，三是通过收入最大化和成本最小化实现利益最大化。一般而言，医疗机构及医务人员如果具有收入最大化的机会，不会进行成本最小化的努力。相反，医疗机构及医务人员如果进行成本最小化的努力，必然缺乏收入最大化的机会。但最终采取哪条途径，关键还要看医疗服务的筹资体制及付费方式在私人筹资体制及自付费方式下，医疗机构常以收入最大化的途径追求利益最大化，即由医方决定价格，而不是医患双方共同决定价格，这是因为医生对医疗服务具有信息优势且患者对医疗服务缺乏价格弹性。当然，由于患者有限支付能力的约束，医方对医疗服务的提价空间也不是无限的。同样，在公共筹资体制及后付费方式下，医疗机构仍然以收入最大化的途径追求利益最大化，从筹资体制看是因为此时医疗服务筹资机构是医疗服务的付费者，而不是医疗服务的购买者；从付费方式看是因为后付费方式只承担医药费用的分担功能，而不能承担医药费用的控制功能。相对私人筹资体制和自付费方式，在公共筹资体制及后付费方式下的提价空间要大得多，因为患者的支付能力被公共筹资替代了，被后付费方式放大了。然而，在公共筹资体制及预付费方式下，医疗机构必然以成本最小化的途径追求利益最大化，从筹资体制看是因为此时医疗服务筹资机构不仅是医疗机构的付费者，而且是医疗服务的购买者：筹资机构扮演患者经纪人角色，承担精挑细选和讨价还价采购医疗服务的重任。从付费方式看是因为预付费方式不仅承担医药服务费用的分担功能，而且承担医药服务费用的控制功能。可见，只有在公共筹资体制及预付费方式下，医疗机构才会采取成本最小化的途径实现利益最大化。公共筹资体制和预付费方式分别是医疗机构采取成本最小化途径逐利的体制条件和技术条件。

（二）推动供求双方关系模式转变

1.医疗保险体制将医疗服务供求

双方的天然失衡关系转变为良性对等关系由于医疗服务供求双方信息极不对称，加上医疗服务需求缺乏价格弹性，所以医疗服务供求双方实际形成“供强求弱”的失衡格局，在交易中必然造成“供赢求输”的零和博弈，就是医疗卫生领域的市场失灵。解决医疗卫生领域的市场失灵主要有两大体制：一是全民医疗服务体制，本质上是政府通过行政管制的有形手(Thevisiblehand“)压低”医疗服务供方的博弈力量，以确保医疗服务供求双方的地位对等和力量平衡；二是全民医疗保险体制，本质上是政府通过医疗保险的无形手(Theinvisiblehand“)提高”医疗服务需方的博弈力量，以确保医疗服务供求双方的地位对等和力量平衡。那么，两者孰优孰劣？对此，完全可以依据两者对公益性与积极性均衡的功效作出判断。全民医疗服务体制尽管有利于维护医疗机构的公益性，但不利于调动医务人员的积极性，即难以实现医疗服务供求双方的激励相容及双赢格局。全民医疗保险体制可以实现医疗服务供求双方的激励相容及双赢格局，主要是因为医疗保险尽管“抬高”医疗服务需方的博弈力量，但并不“压低”医疗服务供方的博弈力量，所以积极性的提升不以公益性的降低为代价。

2.预付费方式将医疗服务供给、筹资、需求三方的直线关系转变成三角关系不同的筹资体制及付费方式必然形成不同的医疗关系，继而形成不同的利益格局。

（1）在私人筹资及自付费方式下，医疗服务的交易缺乏第三方支付，医患双方直接博弈，笔者称作医患双方的直线关系。由于医患双方信息极不对称，直接博弈的结果是“医胜患败”的零和格局。

（2）在公共筹资及后付费方式下，医疗服务的交易存在第三方支付，所以医患双方的直线关系转换为医患保的三角关系：以保方为顶点、以医和患为两个底角的三角型结构。但是，医患保的三角关系并未改变医患双方的直接博弈机制，所以要具体问题具体分析。从医疗费用看，由于分担机制的存在，医患保的三角关系必然比医患双方的直线关系更显优势；但是从交易成本看，由于后付费方式的缺陷，患者不仅要博弈医疗服务提供方，而且要博弈医疗服务筹资方，所以交易成本很大。相反，在私人筹资及自付费方式下，患者只需博弈医疗服务提供方，而不需博弈医疗服务筹资方，所以交易成本较小。

（3）在公共筹资和预付费方式下，公共筹资机构不仅是医疗费用的支付者，更是医疗服务的购买者，因此，医患保的“三角”关系转变为医保患的“三角”关系：以患者为顶点，以医和保为两个底角的三角形结构。那么，医患保的三角关系与医保患的三角关系有何区别？一是本质不同，在医患保的三角关系中，医和患是直接博弈的双方；在医保患的三角关系中，医和保是直接博弈的双方。二是价值不同，在医患保的三角关系中，“医患相争、保方得益”，所以保方是医和患博弈的受益者；在医保患的三角关系中，“医保相争、患者得益”，所以患者是医和保博弈的受益者。三是效果不同，在医患保的三角关系中，由于医患双方的力量极不对称，医患双方的直接博弈必然造成医胜患败的零和格局；在医保患的三角关系中，由于医保双方的力量对称，医保双方的直接博弈必然形成医得患益的双赢格局。目前，我国已建立覆盖全民的医疗保险体系，但是医疗保险对医疗机构仍采取按项目付费方式。从医疗关系看，按项目付费方式至少有三大缺陷：关系错位、功能缺陷、激励扭曲。因此，医疗保险后付费方式向预付费方式的转变势在必行，主要内容可以概括为两个方面：关系转换和方式优化。所谓关系转换，是指通过第三方支付将医患双方的直线关系转换为医患保的三角关系，然后通过第三方购买将医患双方的直接博弈机制转换为医保双方的博弈机制，从而改变医患博弈的力量不对称。所谓方式优化，是指医保机构将后付费方式转换为预付费方式，并以此激励医疗机构提供符合患者需求的医疗服务，从而内化医患博弈的信息不对称。实际上，采取预付费方式是医保机构在交易博弈中具有“资金优势”但是缺乏“信息优势”的必然结。

作者：赵云潘小炎徐义海单位：右江民族医学院广西医科大学公共卫生学院