城镇居民基本医疗保险SWOT分析范文

[摘要]城镇居民基本医疗保险是由政府组织,居民根据个人意愿参加,财政补贴和个人缴费相结合、以大病统筹为主,主要保障城镇居民住院和特殊病种门诊需求的医疗保障制度。文章采用态势分析法(SWOT分析)对上海市城镇居民医保发展优势、劣势、机遇与威胁进行综合分析,通过发挥优势,克服劣势,利用机遇,化解威胁,为上海市城镇居民医保改革提供建议。

[关键词]城镇居民;医疗保险;医保改革;SWOT分析

为了解决城镇职工医保难以覆盖广大城市居民,居民看病难看病贵的状况,国家颁布《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见》,城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的对象是没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民,居民医保的运行,是继新农合后新时期中国实现普遍医疗保险的覆盖面进一步扩大[1]。自2008年1月1日起上海市城镇居民基本医疗保险正式实施。SWOT分析法是指分析某一领域自身的优势(S)、劣势(W)、机遇(O)、威胁(T),从而将自身发展的战略目标与内部和外部环境相结合的分析方法,以发挥优势,克服劣势,抓住机遇,化解威胁为原则,寻求该领域最优大发展战略[2]。

1城镇居民医保现状

1.1基金统筹

上海市居民医保基金筹集实行个人缴费与政府投入相结合的方式,有明显的社会人群差别(表1),体现上海市对于医疗资源公平性的再分配,同时上海市政府承担基金统筹的大部分金额,也体现上海市政府对于民众医疗健康的重视及对医保政策的支持。

1.2基金支付

在基金支付方面,也存在社会人群差别,旨在减轻重点人群的医疗负担,且又有明显的医疗机构差别,体现上海市分级诊疗观念在医保政策上对民众就医的导向(表2)。

2城镇居民医保SWOT分析

2.1优势(Strengths)2.1.1政府的政策支持2016年1月1日起上海市实施《上海市城乡居民基本医疗保险办法》,建立城乡居民统一的基本医疗保险制度,拥有农村户籍的居民也可参加居民医保,同时政府财政投入大量资金对农村居民、城乡居民中的“低保”对象、重残人员以及高龄老人参保个人缴费给予适当补贴,推动居民医保的普及。

2.1.2参保门槛低流程简单城镇居民身体不分好差、年龄不分大小都可以参加。城镇居民医保参保,登记在居民委员会,费用缴纳在银行,看病结算在医院,运行监管在社保部门,流程简单易于操作,可以有效推进城镇居民医保的发展。

2.2劣势(Weaknesses)

2.2.1运行管理模式有待完善上海市城镇居民医疗保险较职工医疗保险运行时间较短,服务管理体系有待进一步提高与完善。首先,新业态的快速发展和就业方式的多样化对参保覆盖面的进一步扩大提出新问题和新要求。如上海市网约车从业人员约有23万人,而参加居民医保的人数占比不足20%;在没有参保的外来务工人员中,多为快递员、公交协管员、医院护理员、出租车司机等。这些情况表明,下一步应重点关注新业态从业人员、流动就业人员和农民工的参保问题。其次,缺少三种医疗保险之间的承接和转换机制。例如,农村人口成为城镇职工,原无业城镇居民参加工作后成为城镇职工,其中新农合、城镇居民医保、城镇职工医保三种制度的转换困难,对于一些就业灵活、变动性较大的人员来说是一种极大的浪费。

2.2.2制度覆盖未实现“应保尽保”由于参加居民医保的多为缺乏经济收入的人群,加之医保宣传不到位,缺乏有效的医保宣传平台,虽然政府已经对居民医保个人支付给予较大补助,但居民医保在实际运行中仍遇到“政府热,居民冷”的难题,具体表现为18周岁以上、不满60周岁人员参保比例较小[3],这部分人群年轻力壮、生病概率低、保费最高,因缺乏保险意识,觉得不生病或者生小病就相当于“白”缴费,存在侥幸心理而选择不参保。根据上海市医保登记时间为每年10月8日至12月20日,参保人按照年度缴费,次年开始享受相应医保待遇,如未在此时间段参保,除新生儿和新符合参保条件的人员外,需要3个月的等待期,3个月后方可开始享受医保待遇。部分人员错过缴费期限后,由于不愿意接受3个月的等待期,因此选择当年不参保,造成参保人员没能“应保尽保”。

2.2.3居民住院报销比例低居民医保的报销比例尤其是住院报销比例远低于城镇职工医保住院报销比例,由于参加居民医保的人员本身就缺乏经济来源,因而不能真正解决部分居民因大病致贫问题,上海市作为国内医疗资源充足地区,2017年上海市居民医保<60岁住院者在三级医院就诊医保报销比例仅有60%,而在城镇职工医保中,该报销比例为70%。面对多则十多万少则上万元的医疗费用,不能真正解决民众因病致贫、返贫的问题。

2.2.4医疗资源分布不平衡上海市医疗资源在人口配置上城乡差距较小,但在地域分配上差距较大,医疗资源主要集中在中心地区的大型医院[4]。虽然上海市出台分级诊疗政策诱导医疗需求带动资源向基层倾斜,但是上海市一项实际调查显示,居民社区首诊意愿率和转诊率较低,转诊后重复检查率较高,表明社区综合服务能力不能满足广大群众的需求[5]。医疗资源分布不平衡的现状仍十分突出,基层及社区医疗机构医疗设备和人员缺乏,为了推行分级诊疗政策,基层在医保报销比例上明显较高,有将患者向基层一级医疗机构引导的趋势,致使基层薄弱的医疗资源与日益增多的患者之间的矛盾突出。

2.2.5住院的保障待遇较低居民医保制度的特点是参保人患病特别是患大病时,能一定程度地减轻经济负担。但此项优势目前却并没有得到充分的发挥,上海市居民医保制度目前平均报销比例为55%左右，其中住院平均报销比例为60%,而60岁以下人员仅报销50%。这一报销比例远低于城镇职工保险制度85%以上的报销水平,甚至也低于部分区县新农合的报销水平。住院大病保障水平偏低,造成居民医保人员中部分大病患者群的医药费负担仍比较沉重。

2.3机遇(Opportunities)

2.3.1上海市流动人口基数大上海市作为国际化大都市,外来务工、求学流动人口不断增加,不同地域间的医保衔接问题迫切需要解决。2014年11月,国家人力资源和社会保障部颁发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》[6],为异地就医的医保即时结算提供政策性指导意见,也掀起上海市异地就医试点运行的浪潮。

2.3.2新农合与居民保险的有机融合新型农村合作医疗保险与城镇居民保险的参保人群界限逐渐模糊,两地医保之间的统筹衔接问题逐渐得到各地政府的政策支持,现阶段上海市已经开始统筹城乡医保的探索实践,并取得较好的成效。2016年1月1日生效的《上海市城乡居民基本医疗保险办法》,规定农村及城镇居民户籍人口均可以参加城镇居民医保。

2.3.3城乡居民医保一体化城乡居民医保一体化实现原城镇居民医保和新农合的全面整合,建立起统一的城乡居民医保制度,进一步扩大城镇居民医保覆盖面。整合后,居民户籍身份差别得到消除,城乡居民均纳入统一的医保制度体系。医疗保障待遇的公平性大幅提升,主要体现在农村居民住院报销比例将进一步提高,住院待遇差距逐渐缩小,使其政策范围内住院费用支付比例与城镇居民一致;合理规定门诊医保报销待遇,进一步鼓励门诊医疗资源下沉;统一大病保险政策,减轻城乡居民的大病医疗负担。

2.4威胁(Threats)

2.4.1基金运行的风险升高虽然居民医保提高上海市医保覆盖率,但是由于参保对象多为没有较多收入的老年人、未成年人、残疾人、学生等经济弱势群体,加之居民医保起步晚,监管体制尚未成熟,基金的运行风险逐渐提高。

2.4.2人口老龄化造成医保基金支付增多居民医保的相当一部分参保对象是老年人,随着上海市人口老龄化逐渐向更深程度的“老龄化”方向转移发展[7],人口老龄化现象给居民医保造成威胁主要体现在对医保基金支付造成的影响,随着医疗条件的不断发展,居民平均寿命会不断延长,人们在退休以后会在较长一段时间里享受医保待遇;其次,近些年老年疾病出现的概率逐渐加大,医保的支出成本也会不断增加[8],因此医保基金的支付会迅速增多。同时各种老年性疾病的发生率逐年上升,需要更多的卫生资源投入老年保健以及更完善的制度来保障老年护理,对上海市居民医保现阶段改革提出更高的要求。

3讨论与建议

3.1增长型战略(SO战略)

3.1.1医保支付方式改革上海市试点过总额预付、按病种支付、按项目支付等支付的方式。事实证明,各种支付方式各有优劣,总额预付有助于增强医院的自主控费意识,却会带来医保患者年末看病难的问题,按病种支付会导致医院诊断过度,按项目支付会导致医院乱开检查问题,单纯推广任何一种方式都不利于医保控费。因此,上海市将医保支付方式改革作为医改重点内容,结合上海市人群特点探索合适的支付方式,从而做到医保基金能够最大程度地惠及于民。

3.1.2完善各种医保之间衔接体制居民医保、职工医保和新农合在城乡之间、地区之间和不同人员之间,迫切需要制度整合和政策衔接。当人员身份、居住地点发生变化时,可实现3项制度医保关系的转换、接续、转移,推进城乡医保一体化,力求三险合一[9]。充分发挥三医联动(医保、医疗、医药)作用,实现医疗资源的三方共享和信息整合,充分利用有限的医保基金,发挥最大的效益。

3.1.3完善医保筹资机制随着医改的进程不断向纵深发展,医保筹资机制应逐渐向多样化扩展。要实现居民医保深度、可持续发展,重点在于完善上海市居民医保筹资机制,优化筹资方式与渠道,逐步形成和推进与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的可持续的医保筹资机制,健全个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制,逐步提高个人缴费在筹资中的比重[10],确保居民医保制度的可持续健康发展。

3.2扭转型战略(WO战略)

3.2.1调整医保报销比例单纯依靠政府每年加大医疗投入、增加报销比例并不能从本质上解决居民因病致贫的问题,应适当调整门诊住院两者的相对报销比例,小病及门诊往往不是因病致贫的主要原因,因而适当降低个人账户基金,增加统筹账户基金,从而为提高大病报销、住院报销比例提供更多资金保障,可以在一定程度上缓解民众因病致贫问题。并且在不提高现行缴费数目的情况下,为三种医疗保险在大病报销、住院报销比例的统一提供可能。

3.2.2弱化自愿参保原则加强医保政策宣传,加深民众对居民医保政策的了解,同时针对部分民众不愿参加居民医保的现象,应逐步完善立法,以法律规定符合条件的群体全部参保,并以医保覆盖率作为政府政绩考核的重要指标,从而真正使全民的健康得到保障。

3.3多元型战略(ST战略)

3.3.1完善医保保险金制度由于医疗市场具有不确定性的特点,并且医保基金时常面临诸多风险,应设立和完善医保保险金制度,从各类医保基金中适当抽取一部分基金作为医保运行风险保险金,弥补可能出现的基金空缺,并设立专门人员进行管理,从而为医保基金的稳健运行提供必要保障。同时,对于一些无力参加医保的人群,应建立相应的医疗救助制度。

3.3.2加强老年护理保健建设老年疾病重在护理预防而非治疗,适当增加老年人的护理保健报销项目,如对老年专业护理项目开支给予适当报销,上海市2016年12月31日印发《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法(试行)》的通知,将老年护理纳入医保,从而在不大规模增加国家财政投入的情况下,有效保障老年人群的身体健康。

3.4防御型战略(WT战略)

3.4.1强化医保费用管理完善利益调控机制要确保和实现医保制度的可持续发展,重点在于强化费用控制。医保管理从主要针对参保人员的需求调控向对医疗服务行为供给侧的约束管理转化。一是认真贯彻落实国家卫健委等部门联合的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,加大对医疗行为、医疗费用等方面的监管,合理调控居民医保费用过快增长。二是积极推进分级诊疗制度发展,积极引导居民与家庭医生建立签约关系,将符合条件的城乡居民全部纳入家庭医生签约范围,同时坚持基层首诊,促进实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序,引导居民合理就医。三是健全医保费用支付方式,探索家庭医生对签约居民医保费用管理的可行模式,调动家庭医生的积极性,不断积累经验,逐步加以推广,为今后开展合理的医保支付方式改革夯实基础。

3.4.2健全运行管理体制医保监管不当是医保运行管理失调的重要原因,对于医保运行管理应首先完善政府医保运行监督网络,上海市医疗保险监督管理网络包括市级(市医疗保险监督检查所)、区级(各区县医保监督部门)及各定点医疗机构医保办三级[11],同时医保体系的健康运行也依靠社会力量,应加强社会监督,设立投诉平台,完善奖励举报制度。

3.4.3加强医疗机构控费意识由于医院缺乏主动控费的意识,会出现一些“以药养医”、“大处方,大检查”现象,造成医疗资源的极大浪费。药品生产流通制度的改革使药品差价率降低,回归其真正价值,真正降低弱势群体的医疗费用,缓解看病贵难题。上海市医院多采用总额预付的医保支付方式,并对医院采取绩效考核,反向倒逼医院主动提高控费意识,取得较好的效果。

4小结

综上所述,上海市居民医保总体上解决一部分居民看病贵看病难的问题,为推动社会医疗资源的公平分配做出重要贡献,但依旧在资金运行、管理体制及报销比例上存在着一些问题。在我国大刀阔斧进行医改的形势下,上海市政府应着眼于城镇居民医保的优势、劣势、机会和威胁四个方面,综合考虑适合本地实际情况的发展战略,最大限度地利用有限的医疗资源保障民众健康。

【参考文献】

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[5]计光跃,胡立安,史明秀,等.上海市某区分级诊疗制度实施现状分析[J].中国卫生资源,2016,19(4):315-317.

[6]马蔚姝.长三角地区异地就医管理模式探讨[J].经济研究导刊,2016(21):53-54.

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[10]郑树忠,吕春艳,许宏,等.上海居民医保城乡一体化运行效率分析[J].中国医疗保险,2017(4):34-36.

[11]陈兴明,张依勤.为医保基金安全运行当好卫士:基于上海市医保监督检查实践[J].中国医疗保险,2012(8):39-42.

作者：马鹏前 杜霞 秦伟 张亚 吴宏 单位：海军军医大学基础医学院