铁路企业补充医疗保险运行问题及对策范文

摘要：铁路企业补充医疗保险，是铁路企业城镇职工基本医疗保险的补充保险形式。涉及到广大职工的切身利益，也关系到铁路企业的安全、稳定和发展。文章通过对S局企业职工补充医疗保险运行现状进行分析，总结目前所存在的问题：基金管理不到位、数据共享不通畅、异地业务办理时效不高、政策宣传力度不足等，并提出通过优化资金管理、加强信息化建设、开发专属App和加强队伍建设等措施来完善铁路企业补充医疗保险管理，以加大铁路企业医疗保险的保障力度。

关键词：铁路企业；补充医疗保险；对策分析

为提高企业职工医疗保障水平，根据《中国铁路总公司关于规范企业补充医疗保险管理的指导意见》（铁总劳卫〔2014〕98号），S铁路局自2016年起对企业补充医疗保险管理办法进行修订。按照“普惠覆盖、规范管理、服务职工、持续发展”的原则，S铁路局两年来结合省内实际，在完成企业基本医疗保险属地移交的基础上，不断完善待遇支付方式，积极优化业务经办流程，切实加强医疗费用稽核监管，努力提升医疗保险管理水平，全力做好职工的医疗保障工作。新修订的办法取得了明显成效，但在实施过程中，也产生了新的问题，本文以S铁路企业为例，针对目前企业职工补充医疗保险在资金管理、数据共享、异地医疗报销办理效率和政策宣传等方面存在的问题进行分析，并提出相应的对策建议。

一、当前S铁路局企业职工补充医疗保险运行情况

1.覆盖人数显著增长随着降起付、增门诊等优惠政策的实施，补充医疗保险覆盖面不断扩大，职工满意度与获得感稳步提升。2018年，S铁路局企业补充医疗保险补助人员占参保人数的41%，同比增幅6%以上。2.补助水平稳步提高在基本医疗保险的基础上，加大补充医疗保险对重病、慢病的补助力度，有效减轻个人医疗负担。2018年全年，企业医疗保险基金总收入15692.18万元，企业补充医疗保险基金11780.77万元。定点机构普通门诊就诊31.32万人次，发生企业补充医疗保险统筹补助3511.56万元；零星报销普通门诊0.17万人次，发生企业补充医疗保险统筹补助238.83万元；住院、门诊慢性病就医发生的应由个人自负医疗费用补助19362人，需支付补助4244.62万元。3.支付方式多样化2018年度省内企业补充医疗保险待遇支付分三类，一是通过建立企业补充医疗保险信息系统，与定点医疗机构联网，实现职工普通门诊就医刷卡实时结算；二是对职工门诊转诊、异地安置门诊及职工家属住院自付费用等企业补充医疗保险待遇，实行零星报销结算；三是对职工在属地基本医疗保险定点机构住院、门诊慢性病就医发生的应由个人自负医疗费用，按照企业补充医疗保险待遇，实行年终一次性补助。4.定点机构全覆盖2018年末，省内企业补充医疗保险实行协议定点结算机构36家，其中定点医疗机构29家，定点药店7家，分布于管内京九、沪昆、浙赣、鹰厦线沿线，极大地方便了职工看病就医。同时，由于点多线长，在很多偏远的地区，沿线小站都会有企业的职工，为了解决职工就医问题，S铁路局采取就近就医，医疗保险报销的模式来解决这一问题。

二、S铁路局企业职工补充医疗保险管理存在的问题

1.资金管理制度尚存不足企业补充医疗保险资金来源主要有二个渠道，即：提取职工缴纳的企业补充医疗保险费和利息收益。资金的管理主要按照《企业补充医疗保险管理办法》、《企业补充医疗保险普通门诊就医管理规定》等制度执行，在运行过程中逐渐呈现出当前补充医疗保险制度中对离休的人群、特别的条款项目，在医药费用的起点、报销比例及医疗报销的封顶线的设计等方面，存在科学性不足的问题，从而导致这部分补充医疗保险资金使用时的监管难度较大，难以得到有效利用，使得少量特定人群看病难、看病贵。2.数据共享不够通畅目前，职工住院及门诊慢性病就医的属地医疗保险待遇数据，需要通过企业补充医疗保险信息系统与省本级信息系统之间建立“中间库”实现共享，由于省本级信息系统升级、网络不稳定等原因，使得数据共享出现中断或延迟等问题，导致职工待遇补助滞后，需要改为人工审核，给补充医疗保险管理增加了不少难度，导致有的政策条款难以落地，给报销工作带来较大的困难。因此项工作涉及S铁路局近10万职工家属，工作量巨大且耗时长，信息化建设升级迫在眉睫。3.异地医疗报销办理效率不高虽说目前在省内各市、县都有补充医疗保险的定点医院，但很多医院却不能直接进行刷卡支付，而是先垫付再报销，这些门诊费用只能通过手工报账，手续繁琐，职工跑腿次数多，报销时效不高。4.政策宣传不力由于经办人员的素质良莠不齐，少数专业知识和专业能力不强的员工很难在企业补充医疗保险制度实施的过程中传达正确的信息以确保工作质量。加之政策传达方式存在局限性，仅靠印发政策文件和办事指南不足以让职工实时掌握社保政策规定，导致职工医疗救助意识薄弱。

三、完善铁路企业补充医疗保险管理的对策建议

1.优化资金管理要充分利用企业补充医疗保险资金，需进一步完善企业补充医疗保险补助的政策条款，努力提高职工医疗保障水平。比如：在补助范围中增加参保人员住院多次产生费用，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合属地基本医疗保险支付范围内的个人自付费用的补助；提高重大疾病职工住院医疗费用的补助比例，如恶性肿瘤、器官移植等重大疾病，帮助职工顺利度过难关，切实解决大病重病职工因病致困的问题。企业要充分的调研，认真分析，广泛征求意见和建议，合理确定补助范围和标准，落实“健康铁路”建设的相关要求，不断减轻职工医疗费用负担。努力实现精准助医，提高职工医疗保障水平，让职工看得起病，为促进企业高质量发展凝聚强大的合力。例如：根据年底资金的结余水平，按照累进式阶梯补助的方法设置补助比例，让综合负担越重的职工补助比例越高，即可大幅缓解困难职工因病至贫的情况。2.构建信息共享平台加快推进社保管理信息化建设，进一步完善社保信息化系统，实现集团公司社保与站段之间、与属地社保的网络无缝连接，信息数据共享，提供政策咨询和个人账户查询等服务，最终达到“流程统一、软件统一、数据统一、运行安全高效”，推进业务经办、管理和服务高度信息化，进一步提高经办效率。要确保各类补充医疗相关信息的更新，保证各项审批渠道通畅无阻，并方便项目能够准确、高效地查询。同时对各定点医院进行有效监管，严格执行“三大目录”，使医疗服务与收费相符，保证相关记录完整无缺，通过如实准确录入患者医疗费用各项明细及金额，对无指征检查和重复过量检查及无指征用药和过量开药实施监管。3.开发App线上业务办理平台传统的定点医院手工办理所需资料繁琐，复印病历材料、等待递交资料耗时，职工无法掌握报销进度，也无法在第一时间得到结果反馈，如果使用线上服务平台就能实时办理相关业务和得到反馈。通过建设、开发专属App，涵盖缴费、查询、认证和申报四个快速通道，不仅可以及时更新相关补充医疗保险政策，简化经办流程，拓宽服务渠道，还可以简化转诊、报销手续，优化补助发放的方式，减少职工跑腿，缩短职工报销的周期，再加上智能App能够实现24小时网上服务，审批程序由“人工审批”变成了“智能审批”，与属地建立数据共享，可使审批效率能得到极大提升，一方面让职工不排队，即报即批，另一方面提高了服务水平，真正解决了业务办理效率不高的问题。4.加强队伍建设，优化服务职能制度化、常态化开展内部业务交流和知识技能培训，提高社保部干部队伍专业化水平和服务水平。抓好站段社保经办人员培训，制订培训计划，严格按计划完成站段社保经办人员的全面培训工作，提高社保经办队伍整体综合素质和工作能力，并继续抓好干部安全履责考核评价和站段社保经办人业务考核工作。深化“走访促”活动，深入开展走访促“管理服务年”活动，完善走访机制，丰富活动内涵，加强政策宣传,指导参保单位及时做好问题梳理、处置、反馈、回访。深入开展调查研究，充分听取职工意见建议，不断改进工作。及时总结推广“走访促”活动的典型经验和好的做法，真正实现管理融入服务，服务落到基层，着力解决职工群众的实际困难，切实增强“走访促”活动的实效性、创新性，不断发展社保服务品牌，更好地满足职工群众日益增长的美好生活需要，增强职工的获得感、幸福感。同时，也要充分利用网络新媒体做好政策、经办的宣传，注重企业补充医疗保险政策对属地医疗保险政策的补充方面，讲明铁路医疗保险卡与社会保障卡的使用范围等，及时印发宣传手册、办事指南，方便职工及时了解掌握社保政策规定。

参考文献：

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[2]杨耀淞,梁超,崔立君,李洋,迟昕航.医疗保险支付方式改革的探索分析[J].中国卫生产业,2018(17).

[3]徐海涛,赵宇翔.浅谈社会保险信息化建设的主要障碍与发展策略[J].改革与开放,2018(16).

作者：邹霞