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新型农村合作医疗基金审计案例论文

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一、审计实施

按照时间安排,审计组一行12人分两个审计小组,于2010年3月2日到4月30日历时60天,完成了新型农村合作医疗基金管理情况专项的现场审计。为保证此次专项审计取得较好的成效,降低审计风险,审计人员采取随机抽样方式确定了被审计的新农合报销机构和经办机构,并深入农户家庭现场进行了审计。对区、县级新农合经办机构的审计方法和内容是通过查阅新农合会计账簿、凭证、统计报表、银行对账单和其他相关资料,核对参合农民人数与缴费情况是否相符;是否建立了基金管理规章制度;基金是否做到了封闭运行;基金核算是否符合新农合基金会计制度的规定;基金管理是否按照新农合当年基金使用率必须达到85%,有无结余资金过多或严重超支以及其他违反基金管理原则的问题。基金支付是否按照新农合制度规定的项目和标准执行,有无支付手续不完备、不能及时拨付医疗机构等问题,经办机构的经费是否挤占新农合基金。对县、乡两级定点医疗机构的审计方法和过程。采用抽选方法,对于选定的区县,抽样审计一个县级定点医院、两个乡镇卫生院。通过听取汇报、实地查看、查阅会计资料、统计报表、核实报销单据、查阅住院病人病历、核对住院病人出院结算清单、现金监盘等方式,重点审计定点医院是否实行了新农合现场结报,报销是否实行微机化管理,是否对医疗费用和补偿费用等按规定进行公示。检查核对新农合药物目录的执行情况,随机抽查10名住院病人病历、出院结算清单等资料,看其检查治疗项目收费是否按标准收费,用药行为是否规范。抽查一定数量的报销凭证,检查定点医疗机构是否严格按照规定及时为参合患者补偿资金;报销手续是否完备;有无为非参合人员补偿以及超范围补偿等问题。查看会计账簿,检查定点医院对新农合基金的核算是否符合规定;是否收有凭证、富有依据,有无发生规定以外的收支业务,有无存在挤占、挪用、转移等违规问题。对村卫生室的审计内容和过程,通过走村入户,实地查看村医行医资质,抽查门诊病人登记簿、处方及报销凭证等资料,重点审计了村卫生室是否完成标准化建设并经验收达标,药品是否由乡镇卫生院统一代购供应,参合农民就诊发生的医疗费用和补偿费用是否按规定进行公示。抽取一定数量的处方、报销凭证,检查其新农合药物目录执行是否符合规定;是否存在乱收费、大处方等问题,为参合农民报销是否准确及时,有无不按规定比例补偿,或为非参合人员补偿以及超范围补偿等违反新农合制度的问题。

二、审计结果

审计结果表明,2009年我市新农合基金管理规范,运行良好。新农合基金的管理和使用做到了专户储存、专款专用,封闭运行。各乡镇和村卫生室对合作医疗基金的使用情况每月公示一次,对在卫生院就医者,门诊实行即诊即报,住院结算后报销,在村卫生室就诊者,到卫生室报销窗口随到随报或村卫生室汇总代为报销;在县区以上医院住院者,到户口所在乡镇新农合办理报销。为进一步简化报销程序,部分县区取消了县区内住院转诊和参合农民到外乡镇卫生院住院报销比例限制,参合农民可直接到县区级医院住院并及时报销。在基线调查的基础上,各县(市)区按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,确定的2009年新型农村合作医疗报销比例和封顶线比上年有所提高。新农合参合率提高到98.75%,高于全省平均水平;参合农民人均筹资额达到100元,农民受益率明显提高,达到122.72%,较去年增长21.72%;其中住院补偿比达31.58%,较去年提高了9个百分点,高于国家、省厅较去年提高5个百分点的要求,受到参合农民的欢迎。

三、审计发现

此次审计发现,大多数相关单位对新农合基金管理使用比较规范,没有发现违纪违规问题。但还是有少数县和基层卫生院在基金管理和使用中存在一些问题。财务基础管理不规范,部分被审计单位未按《新型农村合作医疗基金会计核算办法》的规定要求设置账簿;有的账簿记录不规范;会计不相容职务划分不严格;报销签字审批程序不完善;票据使用混乱,库存现金余额较大,资金安全存在很大隐患。基金管理制度执行不严格,部分单位没有严格执行《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》中关于现金使用、收费票据、支出户余额的管理规定;未对基金账户实行银行财政专用账户封闭式管理,开设个人账户存取现金,未按规定将收缴的资金存入财政专户;购买银行支票费用在新农合账户中列支,利息收入未上缴财政专户。更为严重的是,在审计中发现部分单位存在虚列门诊医疗费用,以门诊发票换取住院发票,套取新农合基金的现象,造成超支数额较大。某县卫生局财务报表显示当年结余为-1181万元,主要原因是报销比例由上一年的50%提高到70%,但以门诊医疗费发票换取住院发票,按住院比例报销医疗费用,使门诊及住院病人不能分清,还有虚列门诊费用,每人开门诊发票100元,报销30元,套取新农合基金,造成新农合基金结余超支数额较大。新农合政策没有严格掌握,病人住院标准掌握不严格。抽查住院报销发票和费用清单,发现存在将门诊病人作为住院病人治疗的现象。由于计算机程序原因,病人出院结算时间滞后,病人实际住院天数不准确。村卫生室计算门诊人次不准确,有的按医疗项目分解计算,有的为降低人均费用,随意增加门诊人次。有个别村卫生室报销审核不严格,按家庭人口数综合报销金额,治疗费归入药费金额报销,有的治疗费未在收据上体现。有的单位基金报销补偿审核不严格,超目录报销药品较多,多种不应报销的一次性卫生材料、自定收费项目在报销时未剔除,如抽血费、测血压、术后护理、体检费等。内部控制制度薄弱,有的单位没有建立复核制度,造成账表金额不相符,有的将不应计入新农合支出的款项填入报表累计支出数,现金管理环节流程未按有关规定执行,凭借条领取的现金过多,造成现金库存余额过大,有的将现金存入个人存折,违反了财务制度的有关规定。

四、审计意见和建议

根据国家、省、市关于新农合管理的政策要求,新农合会计和财务制度的核算要求,审计小组对发现的问题产生的原因进行了分析,认为其产生的原因是多方面的,涉及管理体制、管理手段、人员素质、工作管理流程等方面,这些问题不利于新农合工作今后的顺利发展。为进一步规范和发展新型农村合作医疗制度,规范今后的管理工作,建议采取以下整改措施。一是严格执行新农合基金财务会计制度。要加强基金收支预算管理,按年度编制新农合基金预算,建立基金运行分析和风险预警制度,防范基金风险,提高使用效率。要规范票据管理、现金管理和资金划拨流程。要健全新农合基金的内部审计和督导检查制度。财政、卫生部门和新农合经办机构要定期与开户银行对账,保证账账相符、账款相符。要重视发挥审计作用,定期开展新农合审计工作,强化外部监管。二是进一步加强新农合信息系统建设,统一新农合信息平台。实现新农合管理平台与各统筹地区新农合信息系统的互联互通,将符合条件的各级医疗卫生机构纳入新农合信息系统,对参合人员就医信息实行在线全过程管理,使参合人员得到及时便捷的医药费用补偿服务。三是强化新农合经办人员培训和经办能力建设,提高服务管理水平。加强对新农合经办人员的培训,提高其政策水平和业务能力,推行县级合管办向乡镇派驻稽查人员或异地交叉任职的办法,建立新农合基金内控制度,防范基金风险,不断提高参合群众受益水平。四是根据新农合筹资情况,进一步规范基金支出管理。要进一步充实加强管理机构和管理人员,严格执行病人收治住院的相应标准,及时办理出院病人的出院手续。要按照会计基础工作规范化的要求,对会计账簿设置、会计科目运用、会计原始凭证的填制、会计档案的装订和整理等进行全面检查,对发现的问题要认真进行整改。

五、案例分析

此次审计是我市卫生系统首次开展的对新农合资金管理的大规模审计,审计小组本着谨慎严谨的工作态度,在审计前做了较为细致的准备工作,开展了多次审计内容和审计要点的讨论,制订了统一详细的审计内容;在了解被审计单位新农合资金管理的大体情况后制定了具体审计范围和抽查审计的单位。审计结果表明,我市新农合资金管理基本是规范的,相关管理制度也比较健全,主要问题是部分新农合资金管理规定和要求在执行上有偏差、部分单位在具体管理上也有所偏差、部分单位的相关管理人员素质不高、缺少法律意识。上述具体问题审计小组在取得确凿证据后给出了审计结论。事关我市新农合资金的规范管理,审计报告受到局领导高度重视,批示存在问题的相关单位及时整改、按时完善。目前,各单位高度重视审计发现的问题,结合实际采取各种形式落实整改,审计发现的大部分问题都得到了较好地整改。此次审计取得的成效和经验启示我们,随着新农合基金管理制度不断深入推行,筹资数额逐年增加,保障范围也不断扩大,新农合基金运行管理,特别是资金规范运行管理工作任务艰巨,合理调整补偿方案和实施有效监管的重要性日益凸显。此次审计对进一步完善新农合补偿机制和监管制度,引导定点医疗机构加强对医疗行为的监管,解决新农合运行中存在的问题,推进我市新农合健康持续发展起到了重要作用。

作者:贾堂宏李大佑杨永成刘爱娟单位:济南市卫生局

新型农村合作医疗基金审计案例论文责任编辑:杨雪    阅读:人次