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电子胃镜改良营养管置管效果分析

2019/09/20 阅读:

临床上,经电子胃镜(以下简称胃镜)鼻空肠营养管置管法有多种,常用的有三种:经胃镜通道置管法、胃镜导丝置管法、胃镜旁抓持置管法。经胃镜通道置管法需要鼻空肠管能够通过胃镜通道,稍粗一些不能被胃镜通道容纳的鼻空肠管则不符合要求,且鼻空肠管长度至少是胃镜长度(110cm)的2倍以上,还需硅胶引导管将经口的空肠管近端从鼻腔引出,临床应用受到限制;胃镜导丝法需要用的导丝长度是胃镜长度(110cm)的2倍以上,也需要引导管,亦不常被采用;胃镜旁抓持置管法,克服了上述二种方法的缺点,不需要空肠营养管的长度至少2倍于胃镜的长度,不需要引导管和导丝,但该法在临床应用中亦有明显缺陷:推送鼻空肠管时抓持钳因胃肠液影响不易抓牢,易滑脱,延长置管时间。为解决这个问题,笔者在鼻空肠营养管上做改良后(图1),在胃镜辅助下置鼻空肠营养管,即胃镜下改良的鼻空肠营养管置管法。2016-09-01—2018-09-01,采用该法置管,效果满意,报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

对笔者所在医院收治的因病情需要行胃镜下鼻空肠置管的患者40例,随机分为观察组和对照组各20例。观察组20例,为该院2016-09-01—2018-09-01予胃镜下改良的鼻空肠营养管置管治疗的全部病例,其中男12例,女8例;年龄31~85岁,平均(56.2±6.2)岁;食管癌术后吻合瘘8例,胃癌术后吻合瘘3例,胆囊切除术后高位瘘1例,脑胶质瘤术后严重胃、十二指肠反流1例,胰腺癌术后1例,重症胰腺炎4例,上腹部手术后胃功能障碍1例,食管气管瘘1例。对照组20例,选取该院2016-09-01以前予胃镜下鼻空肠营养管常规置管法置管治疗的患者,其中男11例,女9例;年龄29~81岁,平均(55.6±5.8)岁;食管癌术后吻合瘘5例,胰腺癌术后3例,重症胰腺炎5例,上腹部术后胃功能障碍3例,胰腺十二指肠术后高位瘘1例,食管气管瘘3例。两组年龄、性别、病因差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。二组均排除因病变致食管严重狭窄不能通过胃镜的患者。

1.2操作方法

两组患者鼻空肠营养管均采用广州凌捷医疗14Frx130cm,单管型。给予患者吸氧、心电监测、血氧饱和度监测,助手随时吸出口腔分泌物。体位釆用左侧卧位,有利操作,如果患者意识不清,可在患者左侧稍垫高。

1.2.1观察组患者放置鼻空肠营养管前,在鼻空肠营养管(图1)上做改良:①在鼻空肠管前孔对侧管壁剪一小孔,大小约0.5mm×0.5mm,用可吸收性外科缝线(或3-4号手术缝合线)穿过原孔和对侧小孔,打结固定并留第一小线圈,直径6~8mm;②在空肠营养上离第一个小线圈向近端12~15cm处再打结固定并留第二个小线圈,直径大小和前孔上的线圈一样;③在空肠营养管上离第二个线圈向近端12~15cm处打结固定并留第三个小线圈,直径大小亦为6~8mm(图2、3)。对胰腺炎及高位瘘患者,鼻空肠营养管远端目标位须在Treitz韧带40cm以下,根据需要可在空肠营养管上距离第三个小线圈向近端12~15cm处打结固定留第四个小线圈,以使空肠营养管远端达到Treitz韧带40cm以下目标位,其他患者鼻空肠营养管过Treitz韧带,打结固定并留3个小线圈即可。然后按胃镜抓持置管法置入鼻空肠管:石碏润滑后按鼻饲置管法,将鼻空肠管由一侧鼻腔插入胃腔后,拔去鼻空肠营养管内导丝,从口腔进胃镜,于胃镜明视下从胃镜通道插入抓持钳(即异物钳),钳夹住鼻空肠管前孔上的小线圈(即第一个小线圈)到达十二指肠降部远端后,胃镜先退回胃腔,然后抓持钳松开第1小线圈,退回12~15cm钳夹住第二个小线圈,随胃镜送到十二指肠降部远端,再向近端退镜12~15cm后,抓持钳松开第二个小线圈,再退回12~15cm,钳夹住第三个小线圈,送到降部远端,松开抓持钳,对胰腺炎及高位瘘患者,用同样的方法钳夹第四个小线圈,送到十二指肠降部远端,以使空肠营养管远端达到Treitz韧带40cm以下目标位,其他患者鼻空肠营养管过Treitz韧带即可。退镜,鼻空肠营养管远端前孔已过十二指肠空肠曲,到达目标部位(图4~9),操作结束。退镜时鼻空肠管不易回滑,可能和鼻空肠管内导丝早就拔除而不是退镜后拔除有关。图1~图9见封三。

1.2.2对照组前期准备方法同观察组,按胃饲方法放置经鼻空肠营养管,先用石蜡将其润滑,从鼻孔插入40~50cm时从口腔进胃镜,观察无梗阻后,用抓持钳夹住空肠营养管头端,推送胃镜带动空肠营养管至十二指肠降部,注意抓持钳夹空肠营养管用力适当,避免滑脱,此时助手固定抓持钳钳夹空肠营养管,退胃镜至胃腔,再松开后并退抓持钳至胃腔,用抓持钳钳夹胃腔内空肠营养管身,再推送胃镜送空肠营养管至十二指肠降部,然后如此反复操作3~4次,将空肠营养管远端送至Treitz韧带远端空肠近端目标位,退出胃镜,抽出空肠营养管内导丝,妥善固定空肠营养管近端。

1.3统计学方法

计数资料(%)比较用χ2检验,计量资料(x±s)比较用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

1.4术后处理

鼻空肠营养管置入后,妥善固定空肠营养管近端。摄X片观察并确定鼻空肠营养管远端位置,胰腺炎及高位瘘患者鼻空肠营养管须在Treitz韧带40cm以下(根据需要可在空肠营养管上距离第三个小线圈向近端12~15cm处打结固定留第四个小线圈,以使空肠营养管远端达到Treitz韧带40cm以下目标位),其他患者鼻空肠营养管过Treitz韧带即可。予肠内营养前后用生理盐水冲洗鼻空肠营养管以防堵塞,同时积极治疗原发病及其并发症。

2结果

观察组置入鼻空肠营养管一次性成功率及总成功率略高于对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。但观察组平均用时低于对照组,经Mann-WhitneyU检验,差异有统计学意义(P<0.05),即经胃镜下改良的鼻空肠营养管置管法用时小于常规胃镜下抓持钳辅助置管法时间。见表1。

3讨论

经鼻空肠营养管肠内营养可以治疗上消化道吻合瘘、急性重症胰腺炎、严重反流性胃食管炎等,在ICU常常应用。经鼻空肠营养管置管是经鼻空肠营养管肠内营养的前提。临床上,经鼻空肠营养管置管法有常规方法、X线透视下或胃镜下辅助放置法[1-3]。常规方法:经鼻腔将鼻空肠管放于胃内,靠胃的蠕动使营养管头端送至Treitz韧带以下,成功率仅17%[1];透视下置管法:在透视下用常规法放置鼻空肠管,置管成功率86.6%~91%[1],并有X线损害的问题,因而报道较少[1];经电子胃镜(以下简称胃镜)鼻空肠营养管置管法常用的有三种:经胃镜通道置管法、胃镜导丝置管法、胃镜旁抓持置管法。胃镜导丝置管法和经胃镜通道置管法在临床上应用受限制,该文篇首已经叙述。笔者开展的胃镜下改良的鼻空肠营养管置入法有下列优点:(1)抓持钳钳夹空肠营养管上固定的线圈,避免胃肠液致滑脱,容易钳夹进管,省时省力,平均置管时间(5.5±1.5)min,较对照组(13±4.8)min明显缩短,明显减轻置管带来的痛苦;(2)空肠营养管变动(即改良)方法简便、取材容易、临床可操作性强;(3)改良的鼻空肠营养管进入胃腔即拔除管内导丝,而不是胃镜下常规置管法在退镜后拔除,避免鼻空肠管远端因拔除导丝时可能回滑。笔者通过已经用此法做过20例全部一次性置管成功的病例验证,没有1例空肠营养管远端不置入在十二指肠空肠曲远端目标位,成功率100%。综合所述,在有经鼻空肠营养管置管适应证时,胃镜下改良的鼻空肠营养管置管术值得基层医院推广。该研究的缺陷是样本量较小,其效果有待大规模随机试验进一步验证。

参考文献

[1]晋明渊,吴华星,徐爱军,等.胃镜下经鼻空肠营养管置管术探讨[J].中华消化内镜杂志,2012,23(1):47-48.

[2]金华斌,彭侠彪,阮魏山.经胃镜放置鼻空肠营养管的临床应用[J].实用医学杂志,2006,22(3):326-328.

[3]王莎,袁刚.胃镜引导下放置空肠营养管临床分析[J].现代中西医结合杂志,2013,22(35):3922-3923.

作者:吴河南 石克俭 李国红 刘国华 滕沛春 单位:解放军第968医院朝阳院区

电子胃镜改良营养管置管效果分析

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