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预防呼吸机肺炎督查表设计探析

2019/05/28 阅读:

[摘要]目的探讨预防呼吸机相关性肺炎督查表在胸心外科ICU中的应用效果。方法参考相关文献及2013年《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南》设计出预防呼吸机相关性肺炎督查表,将督查表应用于心脏术后机械通气的患者中,由每班责任组长根据表格督查预防呼吸机相关性肺炎各项措施的落实情况,再对督查表使用情况进行统计。结果使用督查表后,心脏术后患者气管插管的平均留置时间缩短、呼吸机相关性肺炎发生率下降。结论预防呼吸机相关性肺炎督查表应用于临床,能缩短患者的插管留置时间,降低呼吸机相关性肺炎的发生率,值得推广。

[关键词]督查表;预防;呼吸机相关性肺炎;效果评价

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumo-nia,VAP)是指患者接受机械通气48h后所并发的肺实质感染,是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一[1]。而实施心脏手术的患者,因术后早期呼吸与循环功能尚不稳定,需用机械通气辅助以减轻呼吸做功和心脏负担,从而顺利渡过早期危险期,所以心脏术后的患者是VAP高发人群[2]。为了降低VAP的发生率,本科根据指南[1]及文献[3-4]自行设计《预防呼吸机相关性肺炎督查表》,并于2016年7月至12月应用于心脏手术后返回CICU接受机械通气的患者中,取得较好的效果。

1督查表的编制

成立预防VAP检查小组负责设计督查表,由1名CICU医生、1名呼吸治疗师、1名护士长、1名CICU资深责任组长以及2名CICU护师组成。督查表设计时参考2013年《呼吸机相关性诊断、预防和治疗指南》[1]及相关文献[3-4],并结合本科CICU临床实际情况,经由小组成员协商讨论,达成一致意见后于2016年4月开始投入临床试用2个月。督查表试用期间发现的不足之处,统一由CICU护理组长负责收集整理后上报设计小组,小组成员再就相关问题进行整改,最终形成预防VAP督查表(以下简称督查表)(表1)。督查表由患者一般信息、患者评估及相关预防措施落实情况3个板块组成。患者一般信息包括:患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、气管插管/气管切开时间、人工气道留置方式、插管深度、拔管时间以及是否发生VAP等。患者评估部分包括:体位、痰液性状及痰量、口腔黏膜、患者意识、肠内营养方式及该班次体温情况等。相关预防措施落实情况包括:呼吸机表面、通气管路、加热湿化装置、人工鼻、气囊压力、声门下吸引、口腔护理、翻身拍背及雾化吸入的执行频次和方式等。其中患者评估部分关于痰量的判断也在表格下方标明参考标准。

2督查表的应用

2.1督查表的使用方法

本科CICU核定床位7张,共有CICU护士18人,3人1组共分为6组,督查表使用者分别为CICU白班、晚班及夜班3个班次的小组组长。①发放:每天由白班责任护士负责将新表单放置于人工机械通气患者的各类评估表单夹中,并填写好患者一般信息。②督查:每班小组组长负责在接班后1小时内根据表单中“患者评估”板块完成对所有机械通气患者的评估。在交班前1小时内根据表单中“相关预防措施落实情况”板块完成对本班责任护士临床工作的督查。小组组长在进行评估督查时,对照表单内项目逐条核查,并在相应的“□”打“√”。当某些项目出现特殊情况时,如口腔护理漱口液和护理方式选择“其他”时应注明溶液名称和具体护理方式。督查完所有项目后责任护士及小组组长需在表单最后一栏签名。③整理存档:患者停用呼吸机后,由当班护士注明拔管时间,并将既往的表单整理好放于专门的册子内存档。CICU资深组长每周一负责查阅上周督查表使用情况并进行汇总分析。

2.2反馈及整改方式

预防VAP检查小组每周二召开会议,CICU资深组长对整理出的相关问题进行反馈,小组成员共同讨论并提出整改方案。对相关预防措施落实情况较差的责任护士进行培训教育。

2.3统计方法

采用SPSS19.0进行数据分析:计数资料用例数、百分比描述,组间比较采用卡方检验;计量资料用均数、标准差描述,组间比较采用t检验,P值<0.05时具有统计学差异。

2.4督查表信效度的计算应用

SPSS19.0对本督查表的信度与效度进行计算。信度分析得出Cronbachα系数为0.843,表内项目的内在一致性高,信度很好;效度分析利用因子分析法(factorananlysis)得出KMO值为0.806,说明本督查表的构建效度较高,能客观地反映问题。

3结果

将本科2016年1月至6月与2016年7月至12月心脏术后机械通气的患者进行对比,两组患者在一般资料、术前心功能等级、肺功能状况及有无与心脏疾病外的其他疾病等方面的差异无统计学意义(P<0.05)。结果发现,使用督查表后的6个月,患者气管插管的平均留置时间(d)缩短(表2),CICU内VAP发生率明显下降(表3),P<0.05,差异均具有统计学意义。

4讨论

4.1督查表能提高护士预防VAP措施落实的依从性

据统计,VAP在全球范围内的发病率为6%~52%或(1.6~52.7)例/1000机械通气日,死亡率为14%~50%[5],是引起机械通气患者发病和死亡的主要原因[6]。所以使用适当的措施预防及控制VAP是ICU临床上一个重要的课题。据国外报道,仅通过提高ICU内医护人员对预防VAP措施落实的依从性,就可明显减少VAP的发生率[7-8]。本督查表立足于相关循证依据,包括各项预防VAP的集束化措施,对于临床资质及经验不够丰富的低年资护士来说,督查表能在预防VAP的关键环节起到提示的作用,查缺补漏,避免因护士经验不足或遗忘造成的预防VAP的护理措施不到位。同时督查表的使用在预防及控制VAP中起到良好的督促作用,防止个别护理人员因责任心不足导致护理差错的发生。再针对性地对护理人员进行VAP流行病学和预防措施的教育培训,使得护理人员对VAP的防控意识增强,落实预防措施的依从性也增加。

4.2督查表能降低VAP发生率

缩短机械通气时间据研究报道,每增加机械通气时间1d,VAP发生的危险性就增高1%~3%,同时VAP的发生又会再延长机械通气时间[9],如此形成恶性循环。所以在临床护理工作中,降低ICU机械通气患者VAP的发生率应以预防为主,做好严格的呼吸道管理,如充分气道湿化;所有无禁忌证的患者均采用半卧位;协助患者翻身、拍背等,才能降低VAP的发生率,缩短机械通气时间。从表1、表2可以看出,本科在2016年下半年使用督查表进行临床督查后,心脏术后患者气管插管平均留置时间缩短(P<0.05),发生VAP的患者例数从应用前的6名患者,降低至1名患者,发生率的降低幅度为86.1%,CICU内VAP发生率明显下降(P<0.05)。而且据后续统计,本科在后续使用督查表的1年内,气管插管患者的VAP发生率仅为2.22%,使用效果良好,有效降低气管插管患者VAP的发生率,保障患者的安全。所以预防VAP督查表的临床应用无疑对VAP的预防和控制意义重大。未来VAP的预防方案一定会不断更改完善,而再优良的预防方案,也必须辅以高度的执行力及严格的监管制度才能达到有效预防的目的。因此预防VAP督查表的持续更新及应用显得尤为重要,才能让更多重症患者受益。

作者:王晶晶 高连娣 李罗兰 叶娟 杨静 王蓓 单位:海军军医大学附属长征医院胸心外科

预防呼吸机肺炎督查表设计探析

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