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中医肝胆科开展心理测验的探讨

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摘要:随着医学模式转变过程中对心理健康的重视,心理测验作为临床评估工具的作用与日俱增,运用也越来越广泛。论文就中医肝胆科和心理测验的特点,以及在中医肝胆科中开展心理测验的可行性作一论述。

关键词:肝胆科;心理测验;中医;思考

中医肝胆科既要诊疗胁痛、黄疸、鼓胀、积聚等多发病,又要积极治疗现代医学中常见的肝硬化失代偿期、肝癌、上消化道出血、肝性脑病等急危重症。中医肝胆病的辨证分型、治疗原则、治法方药等有章可循,有据可查;有关急危重症的防治指南、专家共识也在不断地更新。肝胆科常见病所伴发的心理障碍,例如焦虑障碍、抑郁障碍、人格障碍等,仅凭详问病史,体格检查,实验室血液检查,影像学检查,难以相对全面、相对客观地被评估或做出诊断;心理测验极有可能满足肝胆科临床中评估部分伴有心理障碍患者的需要。本文就中医肝胆科开展心理测验的理论与实践加以探讨。

一、“肝主疏泄,调畅情志”与心理测验

自《黄帝内经》起就隐约提出了“肝主疏泄”的论点,《素问•保命全形论》曰“土得木而达”,另《素问•五运行大论》云“东方生风��在脏为肝��其令宣发”,均以木之舒展调达、生发宣散的特性来取象比类说明“肝主疏泄”的生理特性。而《内经》又将七情归“五志”,以“怒”归肝,如《灵枢•本神篇》云“肝藏血��实则怒”,阐明了肝藏象在调畅情志方面的重要作用。后历代医学家[1]据此在临床中不断论证,总结了以“肝藏血主疏泄”为核心的肝藏象理论,并对临床疾病有深远的指导意义。肝的生理功能正常,就很容易发挥出“肝主疏泄”的作用,气机便随之畅达,气血调和,运行自如,协调统一,人的情志便会舒展;反之,肝气疏泄失宜,则气机失调,气血逆乱为害,人的情志则抑郁不舒,发而为情志疾病。故肝藏象疏泄失司是导致很多疾病尤其是心身疾病的重要原因。“肝主疏泄”的功能主要指肝能调畅气机、促进气血津液在人体的输布,还包括能分泌胆汁、促进脾胃的受纳、腐熟、运化功能,另外对情志调畅的重要作用。其“疏泄”最早可见于《黄帝内经•五常政大论》。“疏”,疏通、使之通畅、条达;“泄”,发泄、发散。故“疏泄”二字是对肝的升发宣泄之生理功能的高度凝练。朱震亨在《格致余论》里讲道:“司疏泄者,肝也。”开始用“疏泄”来说明肝的功能。薛已在《内科摘要》中直接提出了“肝主疏泄”。“情志”最早出现在《类经》。情志作为中医学理论的固有名词是从《内经》的七情与五志发展而来。现今中医所讲的情志,指的是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种人对客观的外在事物所作出的情感反应,是现代心理学中情绪和情感的特有名称,其中涵概了现代心理学的精神、意识、思维、情感等多方面内容。情志内伤是导致疾病的常见内因。若人的情绪不畅,则人体的气机随之失调,脏腑阴阳气血就会失衡,由此便会引起心理或生理方面的问题,于是情志病便产生了。所以说,由“肝主疏泄,调畅气机”的生理功能引申出肝能调节情志活动、治疗情志疾病[2]。人们的心理活动亦属于情志范畴,故与“肝主疏泄”密不可分。如果肝失疏泄,就不能很好的调畅情志所导致的有关病证,如郁证、惊悸、脏躁、怔忡等[3]疾病。随着临床观察肝藏象与情志疾病的密切关系,近年来,越来越多的临床学家投入到对此的研究讨论中。李永乐[4]结合《内经》原文对肝与情志之间的关系进行分析,探讨肝与各种情志形成的内在机制,为中医临床治疗情志病证提供了一定的帮助;孙瑶瑶[5]等人结合《临证指南医案》中体现的情志学思想,提出了“情志致病多由肝发病,易伤及脾胃藏象,总由于心”的论断;据此他们临床治疗上多从肝胆、脾胃、心论治;孔伟华[6]查阅大量综述文献,探讨“肝主疏泄、调畅情志”功能与现代医学中心理应激的联系,探究其临床治疗意义,为临床另辟途径。更多学者[7-10]针对情志病病机与“肝藏血,主疏泄”功能的关系,结合现代科学技术手段,不断进行深层次的研究。部分学者[11-12]论述了从肝论治心理障碍,临床上常见的焦虑障碍,抑郁障碍从肝论治较多见。心理测验作为重要的评估和诊断工具将会受到中医肝胆科越来越大的重视。对肝胆科来说,其评估的对象和范围包括肝胆病患者伴有抑郁障碍、焦虑障碍、酒精使用相关障碍的心理行为特点,如抑郁、焦虑、气质、性格、能力、个性倾向性、酒精依赖等方面的测量。诸多心理行为特点,单凭依靠患者的主诉、医生的体格检查、抽血化验、影像学指标,难以相对全面、相对客观地被评估或做出诊断。心理测验弥补了传统诊断工具的不足,极有可能满足肝胆科临床的评估部分伴有心理障碍患者的需要。

二、心理测验的特点

心理测验面向的是人,研究心理方面的特性,借助测量一部分的表现于外的行为,进行推测,探究其行为与心理特性间有关联的内在特质。心理特质方面的测验并没有绝对的零点,心理测验只能是与常模的相对比较。心理测验最大的优点[13]是在于它采用了以数量的形式来表示心理特质与异常心理的程度。观察结果采用的数量化就可以使临床结果具有了可比性。心理测验采用的内容固定,它的界定相对明确,同时还具有实施以及计分方法一致等特性,这样一来便会较少受到被试或者临床医师主观性和经验的影响。心理测验的量表条目取样具有代表性,明确而细致,并且能够反映出心理特质、症状或治疗效果的程度。人与人之间存在着心理差异是一种客观现实,然而这种差异是可以通过心理评估加以确定的。心理测验其实就是通过标准化了的测量工具对人的行为进行定量描述。心理测验是一种间接的测量,通过行为来推测心理过程和特征;不仅需要准确的测量工具,还需要极其规范的测验程序和实测条件。心理测验的项目编写均遵循量表编制方法来制定,一要重视测验项目编写的科学性,既要明确测验问题的针对性,又要明确测验的对象及对象的特点,二要明确心理测验的用途是什么。经过一定程度的实践测试,心理测验是按照科学的程序进行的,经过了标准化的过程,因此心理测验是客观的,科学的。临床上认为心理测验是具备间接性、相对性、客观性;它的重要作用是对人的心理行为素质和心理卫生状况进行评估,从而反馈于临床、用于临床。由于情志与肝藏象的关系,所以心理测验可以协助肝胆科进行临床症状评估和诊断分类,以及评估心理社会因素在肝胆疾病治疗及康复过程中的作用等。

三、心理测验的应用

目前除了精神病科和临床心理科,心理测验也广泛运用于综合医院[14]的其他科室。由于目前工作、生活压力逐年增加,人的心理素质往往出现问题,随着人们越来越关注自身的心理健康,于综合医院就诊的心理障碍疾病越来越多。对于非精神疾病专科的医生来说,心理测验某种程度上也为这些问题的评估和诊断提供了参考。临床学者也越来越重视心理测验在临床工作中的作用,如唐彤宇[15],钟碧慧[16],蒲艳[17],林言[18]等均认为,心理测验对亚临床肝昏迷的诊断有重要意义。虽然其特异性低,但敏感性好,可为亚临床肝性脑病的诊断提供依据。另,有龚耀先[19]积极观察肝硬化病人的心理特性,由此发现了心理测验可作为诊断亚临床肝昏迷的筛查工具。在临床上,轻微型肝性脑病的临床症状(MHE)并不明显,有时可被忽视,神经系统的检查亦无显著差异,但其存在异常的心理测验。轻微型肝性脑病是可以损害患者的认知、记忆、工作等功能的,并容易进展为显性的肝性脑病,如果忽视,可加重患者病情,影响患者生存质量。因此,我们需要积极筛查亚临床肝性脑病患者,并早期干预这些病人,而亚临床肝昏迷的诊断方法中就包括心理测验。诸如消化科[20]、内分泌科[21]、肺病科[22]、外科[23]、心病科[24]等科室,心理测验也得到了广泛应用。患有消化系统器质性疾病的患者往往伴有心理障碍,因此在躯体诊疗的基础上,应重视心理因素对疾病的影响,及时进行必要的心理评估或心理测验,积极有效的心理治疗促进病人早日康复。另外,外科疾病中亦需要关心病人的心理障碍,心理测验的开展对外科部分疾病伴有心理问题的病人同样具有作用,应重视。目前,在慢性内科疾病中,心脏病伴有的心理障碍的出现同样日益受到重视,如部分病人,多伴抑郁,对他们进行相应的心理测验和评估,及早干预,避免加重病情,影响患者的生活质量。心理测验中的人格测验能给临床诊断,治疗、转归、预防提供客观参考依据[25]。人格测验中的MMPI是目前为止使用非常广泛、且极具权威性,它能预测出患有精神疾病的人以及正常人,经常用来鉴别精神疾病。在前期心理测验临床应用的基础上,中医肝胆科可以结合自身的具体实际,借鉴综合医院其他科室的成功经验,选用符合自身要求的心理测验,积极在临床中开展,不断接受实践检验,让心理测验为肝胆科临床服务。

四、心理测验的实施

中国心理学会心理测量专业委员会在成功借鉴外国先进测验经验的基础上,并根据我国具体国情制订了具有中国特色的《心理测验工作者职业道德规范》[26]和《心理测验管理条例》[27]。该规范和条例能够促进我国心理测验事业更加专业化,保证心理测验向着正确的目标迈进。海斯曼心理CT系统是精神、内分泌、神经、呼吸、心血管、消化、法医、肿瘤、器官移植和健康体检等领域应用较多的心理测验,可以明显提高诊断和治疗水平。心理CT系统是心理计算机扫描系统的简称,可以帮助临床工作中识别不同类型的心理障碍问题,来确定心理问题与躯体疾病之间的联系,并提出相应的治疗建议帮助临床,以及评估预测疾病的预后,为患者提供指导。此外,有关心理测验的继续医学教育项目也得到重视[28,29]。由于现代快速化的生活方式,人们心理问题的增多,对心理保健的重视,均促使现代各医院逐渐重视心理测验,加快培养满足心理测量师的步伐。主讲心理测验最新进展和临床应用的培训班定期举行,培养了大批的高级心理测量人才,逐渐满足临床的需要。

五、小结

由于人的心理精神世界是很微妙的,迄今为止,并没有有效的直接测量人的心理的办法,而心理测验也仅仅是一种间接性的测量工具。仅能通过观察测量人的部分外在表现来间接判断人的内在心理特征。测量误差会比直接测量的误差大,这就需要采取措施规范心理测验的修订编制和应用,对测验工具进行专业化的审核与鉴定,对测试人员进行规范化培训以及测验资格认定。只有这样才能相对规范心理测验的施测过程以及给予测验结果较为合理的解释。每一种心理测验都具有其明显的局限性[30]。而心理测验的合理性和准确性是取决于测验的理论、目的和方法等的,其中肯定有其不完善之处,需要我们在临床实践观察中不断提高,不断完善,使之更好的为我们临床工作服务。而临床工作者运用心理测验,要遵守《条例》和《规范》中的相关规定,防止乱编及滥用心理测验,积极促进心理测验更加专业化。心理测验的编写者和使用者应注意其科学性和严谨性,特别是测验编写者应加强科学的心理测验观念。随着心理测验的研究逐渐受到重视,促使其朝着规范化、实用化和法制化的方向发展。其中,章秀明等[31]针对心理测验的伦理状况对心理测量工作者进行了访谈,指出要加强心理测验工作人员的伦理意识。这就需要今后在临床中,对心理测量师加强伦理方面的培训,全面提升相关从业人员的专业能力。随着患者对临床心理需求的日益增长,以及对临床质量要求的提高,心理测验将是研究中医肝胆病患者心理行为和疾病防治的重要方法和工具。而心理测验作为肝胆内科的情志疾病评估工具,有待进一步验证和改进。其中主要是缺乏坚实的理论基础和大量的临床实践来丰富其认识。尽管目前它的测量水平不高、特异性不高,但毕竟已将心理现象量化测量,让心理变成为一种可分析的现象,从而能使肝胆病伴有心理障碍的患者得到及时评估和恰当的干预,更好地指导临床。

作者:于华林1;张香芝2;阎小燕3 单位:1山东省莱芜市中医医院,2河南中医药大学第一附属医院,3山东中医药大学附属医院

中国心理卫生杂志责任编辑:张雨    阅读:人次