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我国医德的历史演进及其特点

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《历史文献研究》2017年第1期

【摘要】中国医德随社会历史变迁不断发展变化,先后经历了萌芽时期、形成时期、发展与丰富时期、成熟化体系化时期等诸个发展阶段,为社会医学活动提供原则规范。中国医德的演进具有与生产力发展相适应、受社会意识形态影响、与文明程度相关联等特点。在市场经济转型过程中,可能出现医德发展短暂停滞或退步的现象,社会成员需共同努力,调整其发展方向。

【关键词】医德;中国;历史;发展

医德是医学活动中的职业道德。自有人类历史以来,医德随着社会发展和科技进步而不断充实和提高。中国医德源远流长、影响深远。回顾其历史演进,总结其发展特点,有助于继承和发扬优良传统,促进当今中国医疗卫生事业的健康发展。

一、中国医德的历史演进

随着历史发展的进程,中国医德观念不断发展变化,先后经历了萌芽时期、形成时期、发展与丰富时期、成熟化体系化时期。在各个阶段,涌现出一些典型人物和具有代表性的医德著作。

1.中国医德的萌芽。中国是一个历史悠久的文明古国,素以“礼仪之邦”著称。医德的源头可以追溯到上古时期。在原始社会,人类在恶劣的自然条件下生存,对生理病痛处于蒙昧状态。遇到疾病与伤痛,往往一方面祈求神灵的庇佑,一方面进行些许粗浅的处理。这些简单的医术处理,源于古人在自救与互救的过程中,通过尝试获得的经验。而总结经验的人,往往是部落的佼佼者。古籍的记载反映了“医源于圣人”的现象。如:《淮南子•修务训》记载:“神农……尝百草之滋味,水泉之甘苦,令民知所避就,当此之时,一日而遇七十毒。”《帝王世纪》记载:“伏羲氏……画八卦……乃尝味百药而制九针,以拯夭枉焉。”《通鉴外纪》记载:“民有疾病,未知药石,炎帝始味百草之滋,尝一日而遇七十毒,神而化之,遂作方书,以疗民疾,而医德立矣。”这些记录表明,在生产力落后的条件下,为了部落的繁衍,氏族首领不惜以身试险,探求祛病疗伤的方法。这种部落成员间的关心与帮助,是中国医德最初的萌芽。

2.中国医德的形成。到了奴隶社会,社会经济、文化有所进步。从奴隶社会末期到春秋战国时期,中国医德逐步形成。西周时期,人们对多发疾病已经有了一定的认识。《周礼》中记载了四季不同的流行病。这时,开始出现专门从事医疗活动的医师。如《周礼•天官》记载,当时已出现了医学分科,分为食医、疾医、疡医和兽医四种;每年对医师进行考核;考核的结果,标准为“十全为上”、“十失四为下”,最终将作为俸禄发放的参考依据。春秋时期,社会生产力进一步发展,思想上百家争鸣。其中,儒家思想对医德影响甚大。儒家提倡的“仁”成为医德的核心。“医乃仁术”被奉为医生普遍的职业道德原则,强调医生自身的道德修养,主张“爱人、行善、自省、慎独”。这时,社会的医德观念对从医者有了具体要求。比如,《论语•子路》指出:“人而无恒,不可作巫医”[1],即主张医生要具备钻研技艺的毅力与恒心。战国时期,中国封建社会开始形成。科学文化的发展,特别是医学的进步,为医德的发展提供了基础。这一时期产生了中国第一部医学典籍《黄帝内经》,简称《内经》。《内经》包括《素问》、《灵枢》两部分,共18卷,162篇,初步确立了中医学基本理论,其中包括对医德的系统阐述。《素问》中说:“拘于鬼神者,不可于言至德”。这反映出该时期的人对自然规律的认识已有较大发展,开始否定天命鬼神说,把医与巫医区分开来。另外,《灵枢•师传篇》中阐述了医师应具备的责任与良心。《素问•疏五过论篇》详细列举了五种行医过错,强调医生需要根据不同情况仔细诊断,以避免造成过失,对医者起到了警示作用。《素问•征四失论篇》指出医师之所以造成过失的原因是“精神不专,志意不理,外内相失,故时疑殆”,也就是说,医生的工作作风和工作态度对行医十分关键。《素问•金匮真言论》要求严格择徒,谨慎传授医术。这对规范医生队伍,保证其医德品质有重要意义。《内经》还提出了朴素的尊重生命的观念,提倡医生要“济群生”。总之,《黄帝内经》在确立中国古代医学理论体系雏形的同时,对医德发展产生了深远影响。战国名医扁鹊,不仅医术高超,在医德方面也可圈可点。他善为病人着想,能从医疗实践的需要出发,“随俗而变”,探索多种医疗方法,持不凡技艺仍谦逊为人。另外,他提出“六不治”的行医准则。一方面主张早期发现病情,早加治疗;一方面意在维护医生的声誉。“六不治”的提出,开启了医学的“专业行为准则时期”,为医师在医疗实践中进行伦理抉择提供了依据。汉初名医淳于意留下了中国现存最早、最完整、最实际的病历记录。在这些病历中,不仅记录成功病例,也真实地记录了医治无效而死亡的例子。淳于意坦诚自己也有诊断错误的时候,用实事求是的科学态度,为后世医家诚实记录医案提供了楷模。此外,他不计个人得失,打破了医术的秘密传授方式,公开带徒,培养了一大批汉代名医。这对避免医术失传,扩大医学队伍具有开创性的意义。

3.中国医德的发展与丰富。中国封建社会在王朝更替中发展。医德也随之进步和完善,逐渐形成了一些中国古代普遍遵从的传统医德。许多近似的医德理念在众多医学家身上反映出来,如,赤诚济世、淡泊名利、清廉正直、刻苦专研、虚心求教、严谨治学等等。东汉后期政治黑暗、战乱频发,民间病疫流行,死亡枕籍。“建安三神医”张仲景、华佗和董奉,于乱世中济世活人,树立了医德典范。张仲景在残酷的社会现实面前潜心钻研,写成《伤寒杂病论》,开创了中医临床的辩证论治体系。其中,《伤寒杂病论•自序》成为著名的医德文献。该文阐释了治病救人的从医目的,谴责了当时医学界因循守旧、“唯名利是务”、“不留神医药”的不良风气。他提倡“忌浮言”、“知真医”,“精究方术”的医学精神,主张对待疑问需“考校以求验”的严谨态度,为医学界树立了淳朴无华、勤恳踏实的学风。华佗一生淡泊名利,不畏权贵,多次谢绝朝廷的征召,安于在民间行医,深受百姓爱戴。晚年由于不愿做曹操的侍医,被曹操所杀。董奉行医济世,从不索求医者钱财,只要求重病愈者在山中栽杏5株,轻病愈者栽杏1株。数年之后,郁然成林。他便在树下建一草仓储杏。需要杏子的人,可用谷子自行交换。他再用所得的谷子赈济贫民和供给行旅。这个医德轶事被传为“杏林佳话”。魏晋南北朝时期,由于长期战乱,宗教、迷信盛行,带给了医学更多的社会责任;玄学、道教、佛教等思想对医学和医德造成了深刻影响。这一时期先后出现了一批注重社会道德义务的医学家。他们投身医学,济世救人,将医学精神发扬光大,展现出优良的医德品质。其中,令人称道的有:王叔和编纂古医书,必严格注明文献出处的严谨态度;皇甫谧与流俗异趣、发奋著述的作风;葛洪坚持重视实验的思想;陶弘景“一事不知,深以为耻”的探索精神;褚澄“用药如用兵”的审慎态度等。隋唐时期,中国封建社会渐入鼎盛,经济高度繁荣,医药事业更为发达,医德理论进一步发展。医学家孙思邈的《备急千金要方》以“人命至重,有贵千金,一方济之,德逾于此”的含义而命名,是唐代最重要的医德文献。该书将前人较为零散的医德思想系统化、理论化,并阐述了孙思邈个人对医德的独到见解。其中的《大医习业》、《大医精诚》两篇,系统论述了医德修养,是中国传统医德的经典之作。孙思邈认为,只有具备了“精”与“诚”条件的医家才能成为大医。他本人亦多次拒绝了官位,潜心医学,甘做民间医生。两宋时期,国家重视医药事业,祖国医学得到高度发展。

宋代的文官政治,使知识分子的社会地位得以提高。文人兼医的现象又使医学队伍结构发生变化。政治家王安石、文学家苏轼、科学家沈括,都通晓医学,被称为“儒医”。这些文人志士进入医学队伍后,促进了医学和医德的发展。诗人医学家林逋在《省心录•论医》中将医疗活动中贪图钱财,沽名钓誉和粗疏轻率的,斥为“庸医”。张杲发挥以儒业医的特长,从事医学史料和禁方秘方的搜集整理。其所著《医说》成为我国现存最早的医史传记。该书较多着墨于医生的医德修养,如提出“医不贪色”、“医以救人为心”等主张。法医学家宋慈所著《洗冤集录》是世界上最早的法医专著。书中确立了法医检验的道德规范。宋慈本人任提点刑狱司,能以身作则,慎重狱事,被奉为“法医学之父”。在医学发展的背景下,宋代医事管理有所改进,建立了校正医书局、国家药局、太医局及医疗慈善机构;医学置于国子监的管理之下,被正式纳入国家官学系统。国家在医疗人才的选拔上十分重视医德,以法律的形式规定了医生职业道德以及医疗事故的处理条例。金元时期,战乱频繁、瘟疫流行、民不聊生。这一时期的医学道德,主要表现为:关心人民疾苦、热心救治、不计名利;遵古不泥古、勇于创新;勇于实践、反对巫医骗术等。金元四大家刘完素、张从正、李杲、朱震在医德发展上均有所建树。明清时期,中国封建社会开始出现资本主义萌芽,对外贸易有所拓展。医学家的眼界在一定程度上得以开阔。基础医学和临症医学有了很大进步。各种学术著作中关于医德的论述更加广泛、深入、完善。

明代医药学家李时珍立志编纂本草书籍。为此走遍大江南北,收集大量药物标本和处方,不耻下问,参考大量书籍,记录上千万字札记,破解许多疑难问题。他用27年时间完成《本草纲目》,展现出医学大家顽强的意志与坚定的恒心。医学家徐春甫在《古今医统》中提出“医本仁术”,斥责庸医,主张医生不应计较个人功利。他参与组织的“一体堂宅仁医会”,以对会员的22项要求,强调治学态度、治学方法,提倡良好的医德医风。这是中国第一个医学民间组织。医家龚信、龚廷贤父子均长于医德修养。龚廷贤所著《万病回春》仔细分析医患关系,提出了“医家十要”和“病家十要”。医学教育家李梃在《医学入门•习医规格》中强调医生的学习和品格修养。他认为将患者疾病治好,是医者分内之事,不可过取重索。如果患者贫困,可以不取报酬,以彰显“仁”和“廉”。外科学家陈实功的《外科要宗•医家五戒十要》对当时的医德思想作总结,就医师的专业学习、思想修养、举止言行、态度服务、医患关系等,提出详尽的规范,被美国1978年出版的《生命伦理百科全书》列为世界古典医德文献之一。中医教育学家李中梓的《医宗必读》批判了七种败坏医风的人,以及不一视同仁、不负责任、不懂医而信口开河、不任怨而用太平药的不良现象。清代医家喻昌提出医生对病人要“笃于情”,并将这一思想贯彻于《医门法律》一书。该书突破了箴言式的说教,结合临床四诊和治疗来谈论医德。以临床四诊、八纲辨证论治的法则,作为医门的“法”,以治疗中易犯的错误作为“律”,明确地提出医生在诊断与治疗时的医德规范和是非标准。该书被誉为临床伦理学之书。张石顽的《张氏医通•医门十戒》强调医者需要端正对习俗风尚的态度,不要被坏的社会风气所熏染,不可同流合污,不可乘人之危索取非分之财等。王清任是第一个接受经验医学向实验医学转变,从传统医学向近代医学转变的医家。他冲破封建礼教的束缚,勇于进行解剖学研究,不顾风险、不避污秽,亲临刑场或义冢,观察和解剖尸体,经过四十余年的努力终于编著出《医林改错》一书,纠正了前人记载脏器结构及功能的某些错误,为医学研究留下了宝贵的资料。

4.中国医德的成熟化、体系化。鸦片战争以后,中国逐渐沦为半殖民地半封建社会。中国近代医德思想伴随着社会反帝、反封建的历程而发展。中国人实现民族独立的历史任务以后,紧接着又向着国家富强的目标迈进,使中国迅速融入全球一体化的浪潮之中。中国近现代医德思想,很自然地与爱国主义、人道主义、全球化等因素密切联系起来。鸦片输入带给中华民族巨大的生存危机。面对民族存亡,江苏名医何其伟循古方、探经验,编撰了中国第一部戒烟专著《救迷良方》。它作为《筹议严禁鸦片章程》的重要支撑,在林则徐的禁烟事业中发挥了重要作用。据该方制成的忌酸丸为许多吸食鸦片者减轻了痛苦。以孙中山、鲁迅为代表的爱国医生,开始在医术之外探索救国救民的道路。孙中山看到国家日益衰败的现实,从“医人”转向了“医国”。鲁迅感到中国积弊太深,最终弃医从文。他们都是最富民族责任感的医者。民国时期的中西汇通派看到了中西医各自的长处,深感中医学要继续提高和发展,需要扬西医之长避中医之短,加以汇通。他们努力倡导中西医融合发展,使中国逐步形成了中医、西医、中西结合并存,共同造福民众健康的局面。中国医德思想也逐渐摒弃保守,开始与世界融合,走向现代化。1926年,中华医学会制定了《医学伦理学法典》,明确了医生的职责是人道主义,而非谋取经济利益。中国的医德思想开始与国际上的近代医学伦理学接轨。1932年,宋国宾撰写了中国第一部医学伦理学专著《医业伦理学》,具体阐述了医生人格、医患关系、同道关系、医生与社会的关系等,呼吁医生必须加强医德修养。他的学说为中国近现代医学伦理学的发展奠定了基础。新民主主义革命时期,在中国共产党的领导下,中国人民浴血奋战,取得了独立与解放。这一时期的医德,是在长期的革命斗争实践中产生的。

许多医务工作者将医疗卫生事业与共产主义事业联系起来,把爱国主义与国际主义相结合,展现出高尚的医德风采。在医疗条件十分有限,设备异常简陋,药物奇缺的恶劣条件下,他们为了抢救伤员,把个人安危置之度外,甚至用自己的鲜血抢救战友,用自己的身躯掩护伤员。对受伤的战俘或放下武器的敌人,也实行革命的人道主义。加拿大医生白求恩,不远万里来到中国,以极大的热忱和极端负责的精神进行医疗服务,最后以身殉职。毛泽东为他题词并撰写挽联。题词是“救死扶伤,实行革命的人道主义”;挽联是“学习白求恩同志的国际精神,学习他的牺牲精神、责任心与工作热忱”。这些字句反映了当时医疗卫生工作的道德标准,成为新民主主义医德原则的基础。新中国成立以后,随着社会主义革命和建设的蓬勃发展,中国医疗卫生事业取得了巨大成就。虽然经历了文革十年的曲折,但总体来说,医德的发展逐渐迈向成熟化。建国初期,新中国一穷二白,条件落后,疾病丛生,疫病流行,各族人民承受着疾病和贫困的折磨,人均寿命很低。但是经过改造与建设,医疗卫生条件向好的方向发展。防病治病、救死扶伤、全心全意为人民服务等医德理念在国家建设过程中得到更进一步的彰显。在党和政府的方针指引下,众多医务工作者发扬光荣医德传统,不计名利,辛勤工作。他们把医药送到农村、边疆和偏远地区,改变了当地落后的卫生面貌。比如,川康地区曾长期抽调医务人员,组织赴少数民族地区医疗队,解决少数民族地区的缺医少药问题。民族同胞感激地说:“毛主席派来的医生,不要钱,治病又好,这样辛苦,毛主席太关心我们少数民族了”。[2]另外,在医疗行业,也涌现出很多开拓性的杰出人才。比如,中国妇产科学的奠基人之一林巧稚,坚守在医疗岗位数十年如一日勤勉工作,以全身心的付出赢得了“中国医学圣母”的称号,成为全国学习的楷模。十一届三中全会以来,社会主义精神文明建设得到大力推进,社会主义医德得以持续健康快速地发展。在道德风尚与精神追求备受社会关注的同时,卫生工作者开始重视医德建设,积极进行相关思考与研究。医学伦理学得到重视与发展。

1981年,在上海召开了全国第一次医学伦理道德学术讨论会,拉开了新时期医学伦理学建设的序幕,使医德教育与医德研究得到大力度的推广,在全国各地逐步广泛地开展起来。此后,中华医学伦理学全国性的学术研讨会不断召开,医德研讨内容也由临床实践扩大到了预防、教育、科研、管理、社会保障、社会公益等等医学相关的领域。1988年,由西安医科大学创办了中国第一本医学伦理学研究专刊《中国医学伦理学》杂志。中国的医学伦理学研究步入专业轨道。1988年,卫生部颁布了《医务人员医德规范及其实施办法》;1999年,为医学教育医德质量把关的《高等医药院校教师职业道德规范》、《高等医药院校学生行为规范》、《医学生誓词》等出台。1999年,《执业医师法》正式实施,在法律层面上对医师素质、执业规则、考核培训、法律责任等做出了严格的规定。中国的医学伦理学进一步规范化、系统化、法制化。随着社会的高速发展,医学研究的领域越来越广,没有任何国家能够独立应对所有的医学问题,国际协作越来越重要。在此背景下,国际间医学交往日益增加;国际性医学组织陆续建立;医德问题也不可能再局限于国家范围。因此,许多国际性的医德规范和法律文献陆续出台,为全世界提供标准化的医德准则。这些世界性的医学行为规范赋予了中国医德更丰富的内容。中国的医学生从学校开始,就需要学习和熟知《希波克拉底誓言》、《日内瓦宣言》,了解《世界医学会国际医德守则》、《护士伦理学国际法》、《赫尔辛基宣言》、《悉尼宣言》、《爱丁堡宣言》等,并在学成后行医中践行这些伦理规范。随着科技的发展,人类对生命的探知越来越精细,医学伦理道德面对和讨论的问题也日新月异,世界性的医德规范越来越多地针对专业领域、新派问题,如齿科医生的道德指南《齿科医学伦理的国际原则》、精神病医生的道德原则《夏威夷宣言》、人类基因组领域的医学伦理文件《世界人类基因组与人权宣言》、就克隆、基因性研究的伦理建议《关于克隆的声名》、处理遗传数据的守则《人类遗传数据国际宣言纲要(修正稿)》,以及对于科技研发和应用的伦理原则《世界生物伦理和人权宣言》等等。

二、中国医德历史发展的特点

中国社会的历史演进耐人寻味,而医德的发展亦精彩纷呈。在医德发展的几千年历史中,呈现出鲜明的变化特点:

1.医德的历史发展与社会生产力的进步相适应。原始社会时期,生产力极端低下,医学知识极为匮乏,强烈的氏族互助意识促成了医德的萌芽。在对大自然的了解极为有限的情况下,氏族社会中那些最为勇敢和最具责任感的人便脱颖而出,辟出路径,拯救氏族。随着生产力的发展,人类对自然规律的了解增加,逐渐积累了医学知识,不再处于盲目的状态。这时,对医学的掌握,不再局限于“圣人”,而扩大到智识稍高、勤于钻研的人。同时,对神灵的崇拜有所松动,开始提出“医”比“巫”更可信的观点。漫长的封建社会,社会生产力一步步向前发展,经济文化走向繁荣,医德的内容渐次丰富完善。近现代以后,医学体系业已形成。医德的内容根据不同时期面对的新问题不断有所调整。战争频繁时,医德或表现为“大医医国”;社会化、全球化出现时,医德呈现出从诉诸个体到诉诸团体的变化;科技发展到精细化、超级化程度时,医德反过来作为约束技术过度膨胀的伦理框架,旨在将过快发展的技术限制在人的可控范围内。

2.医德的历史发展与社会意识形态的变化息息相关。在中国,儒释道思想对医德发展影响巨大。自儒家思想逐渐成为主流意识形态以后,则成为医德发展的理论基础。中国传统医德的内容,长期具有儒家思想的烙印。如:“仁爱救人”成为中国传统医德的核心;“普同一等”、“济世天下”、“内省”、“慎独”、“清廉”、“推己及人”、“尊师重道”等成为医德之典范。此外,道家的“淡泊名利”、“清静无为”、“知足”、“寡欲”、“明哲保身”成为传统医德的信条。佛教的悲悯之心成为传统医德对医者的基本要求。中国的封建纲常伦理在一定程度上成为传统医德发展的桎梏。如李梃《医学入门•习医规格》中要求对妇女进行诊治时,要有礼节上的避讳。这种被禁锢的医德意识,会限制医术的正常发展。在中国社会发展中,随着封建的伦理思想被打破,这些医德糟粕也逐步被扬弃。中国进入新民主主义阶段时,马列主义毛泽东思想成为主流意识形态。与之匹配的医德思想,如全心全意为人民服务、集体主义、艰苦奋斗、救死扶伤、无私奉献等,又鲜明地反映了新民主主义的时代特征。

3.医德的历史发展与文明程度成正比,受市场经济发展程度的影响而有所波动。医德的历史演进,基本反映了文明进步的状况。文明越发展,相应阶段的医德要求越精细、全面。而市场的发展,经济的繁荣,又对文明程度影响颇深。总的说来,随着市场经济的繁荣,人类文明向前迈步。但是,与文明相关的观念、道德、法律等,并不总是与市场繁荣程度同步地向上发展,而是沿着一条总体发展趋势向上的曲线进行演变。医德适用于这条曲线。随着市场经济的进步,医德的发展不一定总是向上,而是会出现停滞甚至倒退的情况。但是,短暂的不发展或者倒退,只是阶段性的,医德的总体方向会向上攀升。从医德发展的历史看,正是在不断遇到问题、处理问题、解决问题中,医德才得以提高,变得越来越科学、有益、有效。人类文明持续发展中,中国医德如何在经济高速发展的同时,尽快通过折回阶段,长期保持向上攀升的状态,需要中国人共同的智慧与努力。

【参考文献】

[1]陈戍国(点校).四书五经[M].长沙:岳麓书社,1991:44.

[2]四川省编辑组.四川省阿坝州藏族社会历史调查[M].四川:四川省社会科学院出版社,1985:52.

作者:吴敏 单位:川北医学院

历史文献研究杂志责任编辑:张雨    阅读:人次