论纤维桩与氧化锆桩在磨牙修复的对比范文

【摘要】目的：探索纤维桩树脂核与CAD/CAM氧化锆桩核在磨牙大面积缺损修复中应用，以指导临床。方法：临床选择磨牙大面积缺损病例76例，患牙88颗，其中上颌磨牙42颗，下颌磨牙46颗。将患者随机分为2组，分别进行CAD/CAM氧化锆全瓷桩(A组、46颗)，纤维桩树脂核(B组、42颗)修复，外冠均采用CAD/CAM氧化锆全瓷冠修复，3年后对修复效果进行评价，并采用SPSS18.0软件进行统计分析。结果：A组成功43例、失败3例，3例中1例出现桩核松动脱落，2例牙根折断。B组成功36例、失败6例，失败均为桩核松动脱落。两组桩核脱落率差异有统计学意义，根折率差异无统计学意义。结论：建议磨牙大面积缺损修复时，牙根较长且主副根均无无弯曲、狭窄，冠/桩比例较小者可首先考虑CAD-CAM氧化锆桩核修复；而对于副根情况较差或冠/桩比例较大者可考虑纤维桩核修复。

关键词：磨牙缺损；纤维桩；氧化锆桩

由于外伤、龋病等导致磨牙大面积缺损广泛存在于口腔临床中，桩核冠修复是目前修复该类缺损最有效的方法，早期用于制作桩核的材料大多为预成金属桩及铸造金属桩。由于金属桩存在本身易腐蚀、弹性模量过大、影像学检查伪影等固有缺点，随着材料学与制作工艺的发展，纤维桩和氧化锆桩在口腔临床中的应用越来越广泛。研究表明，桩核冠修复的成功率与剩余牙体组织的数量密切相关[1]，而对于磨牙大面积缺损选择哪种桩核系统的相关研究较少。因此，本文将磨牙四壁牙体缺损进行纤维桩及CAD/CAM氧化锆桩核冠修复的成功率进行对比研究，以期为该领域的临床研究提供一定的理论依据。

1.材料与方法

1.1病例选择选择2012年10月至2015年10月于陆军军医大学大坪医院口腔科就诊的磨牙大面积缺损病例76例，患牙88颗，其中上颌磨牙42颗，下颌磨牙46颗。患牙纳入标准，将磨牙牙冠经全冠牙体预备后余留牙体组织厚度<1mm且高度低于3mm定义为一壁牙体缺损，本研究选择的四壁牙体缺损为磨牙牙体组织的四个壁经牙体预备后余留牙体高度均<3mm且>1.5-2mm(或者经牙龈切除及冠延长后达到标准者)；无明显牙周疾病；经完善的根管治疗，检查无明显临床症状；桩在牙根内的长度≥牙冠长度且桩在骨内的长度>根在骨内长度的1/2(至少主根达到要求)；各根管腔无过度弯曲及狭窄；覆牙合覆盖基本正常，颌间距≥5mm，无夜磨牙、紧咬牙；患者知情同意，依从性良好。将患者随机分为2组，分别进行CAD/CAM氧化锆全瓷桩(A组)，玻璃纤维桩树脂核(B组)修复，外冠均采用CAD/CAM氧化锆全瓷冠修复。其中A组上颌磨牙、下颌磨牙分别为22、24颗；B组分别为20、22颗。2组之间牙位情况和牙体缺损类别构成比差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经陆军军医大学大坪医院伦理委员会批准。

1.2修复材料玻璃纤维桩(3M，美国)纤维桩配套钻针(3M，美国)、高度双固化复合树脂材料(3M，美国)、双重固化黏结复合树脂水门汀(3M，美国)、Silagum加成型硅橡胶(DMG，德国)、P钻、螺旋输送器、吸潮纸尖、CAD-CAM氧化锆桩核及氧化锆全冠均由同一义齿加工中心制作。

1.3修复方法两组患牙所有临床操作均由同一医师完成。患牙均选择2-3个根管预备桩道，对于3-4个根管的患牙优先选择较粗大且无明显弯曲的根管，尽量选择缺损较大处的根管，两根管的间距尽量远。两组桩核粘接前采用超声荡洗根管、干燥、粘接时均采用细头输送器将3M双固化型树脂粘接剂打入根管内、边打边退出，保证粘接剂充满根管、再将桩核插入根管内，粘接剂自然溢出，确保桩核的粘接效果。CAD/CAM氧化锆桩核冠组，去除残冠残根的腐质及原充填材料、暴露根管口，残冠部分要求完全去除髓腔内的倒凹。使用P钻沿根管方向逐级将根管扩到所需的长度和直径，用金刚砂车针将根管口处修整圆钝、略敞开，要求根管壁光滑平整、无倒凹。对于所选择的根管能取得共同就位道的患牙，采用整体桩核，对于根管角度较大的患牙采用分体、插销式桩核。2%双氧水、0.9%氯化钠溶液交替冲洗预备后根管内的残余牙体组织碎屑，纸尖干燥根管。采用机用螺旋输送器顺时针将硅橡胶轻体导入根管内并结合重体进行取模，观察取出的硅橡胶模型是否完整、有无气泡、变形等，如不合格则重新取模。将硅橡胶模型送义齿加工中心，由加工中心灌注超硬石膏模型，在模型上制作蜡型，CAD/CAM制作氧化锆桩核，待桩核制作完成后返回临床常规采用3M双固化型树脂粘接剂粘接氧化锆桩核。如图1至图3。纤维桩组，根管口处理方法同氧化锆桩核组，残冠部分无需去除髓腔内倒凹、尽量保存健康的牙体组织。先用1#及2#P钻钻至根管相应长度、然后用纤维桩配套钻将根管预备到需直径及深度，要求根管壁平整光滑。预备过程使用2%双氧水与0.9%氯化钠溶液交替冲洗根管内的残余牙体组织碎屑，纸尖干燥根管。选择相应型号的纤维桩试戴，并修整长度，分别根据根管角度独立置入根管内，采用3M双固化型树脂粘接剂粘粘固后，用高强度双固化复合树脂材料恢复核形态。而后完成常规牙体预备、排龈、硅橡胶取模及牙冠戴入等相关操作，牙冠均采用CAD/CAM氧化锆全瓷冠，3M双固化型树脂粘接剂粘接。如图4至图6。1.4疗效评价对本资料中患牙进行3年以上连续追踪观察，随访内容包括患牙桩核冠的松动、脱落情况、桩核折断情况、根折以及继发根尖周炎的发生情况等。1.5统计学方法统计学处理采用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料采用率表示，进行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

从附表可看出76例患者88颗患牙中，CAD/CAM氧化锆桩核冠组成功43例、成功率93.48%，失败3例、失败率6.52%，其中1例出现桩核松动脱落，2例牙根折断。纤维桩核冠组成功36颗，成功率85.71%，失败6例，失败率14.29%，均为桩核松动脱落。所有病例均未出现桩核折断及继发根尖周炎。经检验两组桩核脱落率χ2值为4.3987、P值为0.036，P＜0.05，两组差异有统计学意义。根折率χ2值1.8686、P值0.1716，P＞0.05，两组差异无统计学意义。

3.讨论

桩核冠修复的成功率与多种因素相关，其中最主要的是剩余牙体组织量及桩的材料[1,2]。根管治疗后的患牙，剩余牙体组织量决定了其后期选择哪种修复方式及修复材料，余留牙体组织量越多其抗折强度越大[3,4]、对修复体的固位力越大，当磨牙牙体组织为四壁缺损时，其抗折强度及固位力显著下降，因此要选择桩核来增加其强度及固位。研究表明，桩核材料的弹性模量是影响其修复成功率的主要因素。选择与牙本质弹性模量近似的桩修复时，牙根内的应力分布与天然牙近似，应力集中于牙颈部，而选择弹性模量远大于牙本质的桩修复时，改变了天然牙原有的应力分布形式，应力集中区则从牙颈部转移到桩-根管壁界面[5,6]。采用与牙体组织弹性模量接近的桩核修复大面积缺损时，桩核仅有固位牙冠的作用，对于咬合应力并无分散作用。采用弹性模量高的桩核时，桩核在固位牙冠的同时还可将咬合应力分散到牙根内，桩与牙根的贴合度越高其分散应力越均匀。纤维桩树脂核和CAD-CAM氧化锆一体桩核是目前临床上应用最为广泛的两种桩核系统[7,8]。由于纤维桩与牙本质的弹性模量较接近，在受到过大的咬合力时更倾向于桩折断或粘接断裂导致桩脱落，从而可较好的避免根折，较大程度的保护了余留的牙体组织及牙根，显著提高了修复失败后可再行二次修复的可能性[9-11]。但弹性模量相对较低，也会存在以下不利因素，纤维桩受到的应力集中于牙颈部，会使牙颈部冠(桩)折断的几率增加；弹性模量小的桩在大载荷下会产生弯曲，易产生桩核微动，引起粘接剂界面破坏导致冠微渗漏、松动甚至继发龋的几率增加[12]。另外，与一体化的氧化锆桩核相比，纤维桩加树脂核存在粘接界面相对较多、桩核易分层，同样会显著提高由于粘接失败而导致修复失败的可能性[13]。而氧化锆桩由于其弹性模量远高于牙体组织，其在受到过大应力时更易导致牙根折断，从而导致修复的彻底失败。但也正是由于氧化锆桩的弹性模量远高于牙体组织，其对咬合应力的分散作用也较明显[14]，Asmussen等[15]用三维有限元分析对玻璃纤维桩、钛桩和氧化锆桩进行对比研究时发现，相同载荷作用下，牙体在固定部位所产生的应力玻璃纤维桩最高，钛桩其次，氧化锆桩最小。由于氧化锆桩核可将咬合应力传导、分散至牙体组织内部，而纤维桩的咬合应力集中于牙颈部，因此本研究推断，在氧化锆桩核和根管的贴合度较高且无应力集中点的情况下，引起氧化锆桩核导致根折的应力远高于引起纤维桩折断的应力。磨牙是承担咀嚼功能的主要牙齿，其位置、功能、解剖特点决定了其咬合力远大于前牙及前磨牙，并且咬合力较复杂，而磨牙大面积缺损的修复也不同于前牙。因此，对此时选择何种桩核材料修复的研究较必要。在本研究中，失败的病例主要集中在桩核松动脱落，且纤维桩核组松动脱落在数量上明显高于CAD/CAM氧化锆组(P＜0.05)。笔者认为导致该结果的原因主要有两方面：一是由于磨牙在咬合时的负荷较重，且受到较大的颊舌向力；二是由于纤维桩弹性模量接近牙本质，导致的应力集中在颈部，易造成纤维桩变形、微动及脱落。CAD/CAM氧化锆桩核组脱落1例，此患牙根较短且副根弯曲不能完全达到要求长度。根折2例均为颌间距较大且桩在根内长度与修复后冠长接近1∶1，此时受到较大咬合力(特别是侧向力)时易导致桩在根尖处应力过大而引起根折。但观察两组病例中根折差异无统计学意义。CAD/CAM氧化锆桩核组的总体成功率高于纤维桩核组，但纤维桩组失败的病例均可再行二次修复，而CAD/CAM氧化锆桩核组根折2例为不可复性。在本研究中两组均未发生桩核折断、继发龋及根尖周炎，与根管治疗技术及材料的发展、观察时间不够长等有较大关系。综上，笔者建议磨牙大面积缺损修复时，牙根较长且主副根均无弯曲、狭窄，牙冠/桩比例较小者可首先考虑CAD-CAM氧化锆桩核修复。而对于副根情况较差或冠/桩比例较大者可考虑纤维桩核修复，虽然此时会导致桩核松动、脱落率增加、但失败后均可行二次修复。当然，对于磨牙大面积缺损修复中的纤维桩核与氧化锆桩核的选择问题，还需多中心、大样本、长时间循证医学的追踪、观察。 

参考文献

[1]刘林，甘抗，王艺婷，等.两种桩核系统修复剩余不同数目侧壁残冠的抗折性研究[J].口腔颌面修复学杂志，2018，19(2):65-69

[5]李冰，刘斐，王健，等.不同桩核材料修复对牙本质应力分布规律影响的三维有限元分析[J].中国实用口腔科杂志，2013，6(7):413-416

[6]任嫒姝，宁春生，付钢，等.不同桩核材料对磨牙桩核冠牙本质应力影响的三维有限元分析[J].四川大学学报(医学版)，2007，38(1):154-155

作者：万浩元 张琳 谭燕 刘锐 单位：陆军军医大学大坪医院口腔科