探究高血压患者健康管理效果评价范文

摘要：目的评价家庭医生服务模式下社区高血压患者的健康管理的效果。方法选取本社区卫生服务中心新发高血压患者并且自愿签订家庭医生服务协议的562例为研究对象，随机分为研究组与对照组各281例，对照组给予常规的社区高血压管理，研究组使用家庭医生服务模式下的社区综合干预措施，所有患者均随访1年。结果家庭医生服务模式下的社区高血压综合管理能提高患者的知识的知晓率、血压控制率、自我管理能力。结论家庭医生服务模式是高血压患者有效管理的一种模式，可以应用到其他社区慢性病管理。

关键词：家庭医生服务；高血压；防治效果

0引言

如何有效的管理高血压患者，是全科医生面临的问题。家庭医生服务模式是一种新型的社区卫生服务模式。通过家庭医生服务模式为社区居民提供持续性、可及性、方便的健康管理服务。本文旨在评价家庭医生服务模式下的综合干预对社区高血压患者防治的效果，探讨社区高血压患者的有效的管理模式。

1资料与方法

1.1研究资料。选取2016年06月至2017年06月本中心新发的高血压患者562例为研究对象，并且是自愿签约家庭医生服务和参与本项研究的。男367例，女159例；年龄在40-81岁，平均（60.20±10.82）岁，诊断符合2010版中国高血压防治指南诊断标准，无肝肾功能损伤、无严重阿尔茨海默病或其他意识障碍的、不伴随严重心脑血管事件病史、无严重并发症的患者，同时排除继发性高血压、生活不能自理者、沟通交流障碍者。将其随机分为研究组与对照组各281例，两组患者在性别、年龄、血压、危险因素、高血压相关知识知晓情况、自我效能和其他疾病比较，差异无统计学意义（P>0.01）。

1.2研究方法。研究组采取在家庭医生服务模式下的社区综合干预措施，对照组社区常规的高血压病例管理。两组患者干预1年后进行高血压病相关知识问卷、高血压自我管理问卷调查，评估高血压知识掌握情况及自我管理能力改善情况。评价两组患者的血压控制情况。

2评价指标

2.1测定血压。采用全科诊室血压测定。测定标准和要求符合中国血压测量指南。家庭自测血压用于监测血压的变化，评价以全科诊室血压为主。

2.2血压控制效果评估

2.2.1按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上的时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）尚可：全年有二分之一以上的时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月-9个月）不良：全年有二分之一或以下的时间血压记录在140/90mmHg以下（≤6个月）。

2.2.2血压控制情况。血压控制优良率=社区血压控制优良的高血压患者数/社区内高血压患者总数血压控制率=社区血压控制优良和尚可的高血压患者数/社区内高血压患者总数。

2.3患者的自我管理能力--患者自我效能。测量采用Han[2]等设计的《高血压自我功效量表》。该量表从四个维度即日常生活、健康行为、药物治疗、病情监测等对患者进行评测[3]。

3统计学处理

所有数据资料应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料间采用t检验，计数资料间采用χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。

4对研究组进行家庭医生服务模式下的高血压综合健康管理

4.1观察组高血压患者均与家庭医生签订服务协议，形成稳定的、互动式的“伙伴”式关系。协议明确确定了家庭医生服务团队与患者的责任、权利、义务。

4.2家庭医生服务团队为研究组患者提供主动的、连续的、个体化的全程疾病干预和健康管理。家庭医生团队针对该居民的健康状况制定干预方案，采取人性化、个体化的健康管理方式。一段时间后，评价管理的情况，根据评价的情况，调整管理方案。主要内容有：

4.2.1完善居民健康档案：除原有的基本信息、身体健康状况及病情病史外，详细询问患者的饮食偏嗜，食盐摄入量以及家族病史情况，评估健康状况以及中医体质辨识。对高血压患者进行体检：包括一般体格检查及心电图、肝肾功能等。

4.2.2高血压知识素养评估：通过高血压综合知识问卷调查，了解对照组居民的知识了解情况。对其知识盲点在健康教育工作中给予重点指导。

4.2.3制订健康干预计划：参考血压、血糖、年龄、体重指数（BMI）、已有并发症及高血压知识素养得分，针对性地制订健康干预计划，内容包括合理规律使用降压药、定期血压监测、改变生活习惯、适当运动控制体重等。

4.2.4健康教育：为签约居民提供个体化的健康教育，使居民发生知-信-行的改变。对于共性问题采取健康教育讲座、健康宣传活动。形成个体、家庭、社区三个层面的全方位的健康教育。从而提高患者遵嘱服药、定期血压监测的依从性，养成限盐、运动、减肥的健康生活方式。

4.2.5高血压的随访：将研究组的高血压患者主动预约到家庭医生工作室、中心预约门诊进行随访、健康教育等健康管理。利用远程居家血压监测技术，及时了解研究组高血压患者的血压控制情况。

4.3家庭医生服务团队成员开通24小时服务热线。以便研究组的高血压患者能及时的健康咨询。

5结果

5.1两组患者在干预后的高血压知识知晓率的比较。研究组经过家庭医生服务模式下的社区综合管理，高血压患者的知识知晓率较对照组有明显提高，具有可比性P<0.01。

5.2两组患者血压控制率的比较，见表2。家庭医生服务模式下的社区高血压综合管理能提高患者血压的控制率，P<0.01。

5.3两组患者自我管理能力的比较。家庭医生服务模式下的社区高血压综合管理能有效提高患者的自我管理能力。

6结论

经过一年的家庭医生服务模式下的社区高血压的综合管理，高血压患者的高血压知识的知晓率、控制率、与自我管理能力有了明显的提高，说明家庭医生服务模式是社区高血压管理的有效、可行的管理模式。

7讨论

高血压患者家庭与社区治疗是主要治疗场所。如何提高患者在社区治疗的效果成为社区全科医师亟待解决的难题[1]。开展家庭医生服务模式，建立了家庭医生与社区高血压患者固定式、契约式的、伙伴式的医患关系[2]。这种和谐的医患关系有利于患者依从性的提高、有利于患者的健康管理。为社区高血压患者提供家庭医生服务，增加双方对高血压控制的责任感。家庭医生服务模式通过系统有效的健康管理、规范的和个体化的治疗，可以有效控制血压，从而预防心脑血管并发症的发生[3-4]。家庭医生服务的模式下的健康管理有效控制高血压患者的健康危险因素，提高自我管理能力。根据高血压患者病情特点，按照高血压规范管理要求制定个体化的干预计划，并根据疾病改善状况及时进行调整，达到循环评估、持续干预的作用。个体化健康评估能帮助高血压患者认识自身高血压的严重程度及危害，强化社区高血压患者对自身疾病的重视。个性化健康指导计划能有效帮助社区高血压患者向预定干预目标努力。社区全科医生主动深入社区、家庭进行健康管理服务，方便高血压患者得到快捷、便利的健康管理服务[5]。家庭医生服务团队，即一个全科医生、两个助手（由社区护士、公共卫生医生组成）在高血压患者管理中分工合作、协调配合，有利于高血压的管理流程顺畅，减少医务人员的工作量，利于高血压患者的精细化的管理。通过家庭医生服务的模式，能够全方位、全程，关注患者血压，为居民提供可持续的细心周到的服务，实现了系统化的健康服务，是符合一种创造性、规范化的社区卫生服务模式。家庭医生服务模式是一种有效的高血压管理模式，可以借鉴到其他慢性病的管理中去。

参考文献

[1]陆再英.高血压治疗的规范化和个体化[J].中华心血管病杂志,2006,34(1):92-94.

[2]杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].中国全科医学,2011,14(31):3541-3543.

[3]唐新华,金宏义,陈秉初,等.社区高血压控制：阶段目标管理的效果[J].中华高血压杂志,2011,19(3):231-235.

[4]沈序英,史玲,王路昌,等.高血压患者全科团队式的社区健康管理效果评估[J].中国全科医学,2010,13(8):873-875.

[5]杜雪平,董建琴,钱宁.北京市月坛社区卫生服务中心家庭医生责任制实施效果评价[J].中国全科医学,2008,11(19):1811-1812.

作者：赵宗权1；吴贻红2；汤振源3 单位：1.苏州市姑苏区清塘社区卫生服务中心，2.苏州市姑苏区润达社区卫生服务中心，3.苏州市立医院