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医疗保险基金支出管理制度研究

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摘要:社会保障制度的运行离不开基本医疗保险基金,而支出管理环节是提高医疗保险基金使用效率的重要环境,需要对其不断思考与完善,从而确保基金支出效率。

关键词:医疗保险基金;支出管理;制度

基金支出管理制度是否有效,和医疗保险制度公信力有着直接联系,该制度不仅会影响我国医疗保险资源配置的有效性,同时还会影响到人们的疾病医疗保障需求,因此对该制度进行完善与健全,能够更好地稳定其发展。

1我国医疗保险基金支出管理现状

严格意义来说,我国医疗保险基金支出管理是属于价值形式的管理,有着一定的独立性,但与此同时,支出管理又属于综合管理,具备一定的系统性,两种特征与医疗保险基金支出的相关特点有着密切联系。比如医疗保险基金的整个支出过程是与医疗服务提供机构进行互动,并不直接面向参保人,由此可见,参保人和医疗保险经办机构存在委托代理关系,而医疗保险机构与医疗服务提供机构存在转移支付关系,所以,我国医疗保险基金的支出属于第三方支付,这种支付方式与支付关系的复杂性会大大增加医疗保险基金支出管理工作的难度。除此之外,我国普遍存在医疗服务市场信息不对称,这样不仅会增加道德风险,同时还会给医疗保险基金支出管理带来压力与挑战。就目前而言,我国医疗保险基金支出管理大致可以分为两种,即预付制与后付制,其中后付制的一种典型便是按照服务来支付费用,这是基本的医疗保险费用支付方式,但这种方式并不是最有效的服务提供方式,在客观上会导致医疗机构对医疗资源进行过度使用,这也是我国医疗费用不断上涨的原因之一。针对这一方面,我国逐步形成了以定额结算为主,服务项目、服务单元以及单病种结算为辅的综合结算模式,不过该模式也存在道德风险,需要对其进行不断完善与健全。

2医疗保险基金支出管理制度的不足

2.1医疗保险基金支出合理性

我国目前的总额预付制度的主要原则为“以收定支,收支平衡”,具体来说就是医疗保险经办机构采取了年度基金预算,而支出预算是建立在基金支出总量控制上的,然后结合上期基金支出情况和基金筹集情况对来本期支出总量进行合理的安排与确定。然后再具体实施过程中,这个所谓的合理度却是非常难以把控,在无法明晰怎么样才是合理的情况下,医疗保险经办机构所预算的“合理性”在实际实施过程中并没有让人感觉合理,患者看病难的问题依旧存在,所以两者之间的矛盾并没有因此而降低。医疗保险基金支出合理性存在两方面问题,第一个方面,我国相关政策并没有科学的解释“合理性”,虽然医疗保险基金支出政策文件中多次出现“合理”字眼,但没有就“合理”做出解释与界定,缺乏政策支持使得“合理性”的概念非常模糊,从而导致操作空间增加。而且只是根据上期支出情况和当期缴纳情况来确定本期支出,是难以依靠足够的数据来支撑的,并且上期支付是否合理也并没有一个科学的评判标准,因此这种“合理性”很难被人信服;第二个方面,预算协议的不合理性依旧会出现在制度的实际运行过程中,目前的管理模式是医疗保险经办机构和医疗服务提供机构签订相应的预算协议后,医疗保险经办机构会对其进行医保基金转移支付。这种预算协议的签订,其指标是具体量化的定额控制,是结合定点医疗机构上期的医疗服务量来决定的。这种模式很容易出现医疗服务不足而导致参保人数增加,进而导致该机构医疗保险基金的支出会比定额指标高,医疗服务机构的医疗服务水平越高,这种高出定额指标的情况就会越容易出现。医疗服务水平一般的机构在这种情况下会出现就医人数比之前要低,或者保持持平状态,但却能够刚好完成定额指标量,甚至还会出现有结余的情况,这样“养懒罚勤”的情况不仅不利于优化医疗服务提供机构的良好发展,并且还会阻碍其整体服务水平。

2.2资源稀缺性与寻租风险

以收定支是当前医疗保险基金支出管理的一项基本原则,在实际基金收入低于可能基金支出的情况出现时,就会导致医疗保险基金成为稀缺资源,进而导致供给紧张,在这种情况下就需要进行寻租。以往的寻租行为大致可以分为两种,一种是医疗机构的寻租行为,比如医疗服务提供机构对患者进行诱导,从而使得医保基金消费水平提高;另一种是医疗保险参保人所进行的寻租行为,主要是提出一些非合理性的医疗要求,比如进行过度的检查,或者提出过度用药要求。新医改的提出,使得政府大大增加了基本医疗服务的投入力度,在一定程度上减少了患者医疗成本,但该方案并没有切实考虑到医疗资源的稀缺性,社会医疗保险基金的稀缺性与参保人需求的无限性产生了矛盾。除此之外,医疗服务提供机构还会面临道德风险,比如在为患者提供服务的过程中,会因为利益问题来为对方开“大处方”,甚至会出现供需方联手骗保的情况。

2.3扭曲的三方博弈

参保人、医疗保险经办机构、医疗服务提供机构这三者之间的关系就目前而言非常微妙,由于医疗保险基金支出管理制度自身所存在的缺陷,会导致三方会围绕医疗保险基金展开立场和利益之间的博弈。比如,因为医疗服务提供机构需要考虑到自身的经济利益,在面对配额指标以外的医疗服务时,通常会拒绝患者,使得患者需要承担基金支出的风险和压力,从而导致消费者与医疗保险经办机构的矛盾。参保人处于医疗服务的劣势方,很容易就与医疗服务提供机构联合起来骗保。这种不良博弈的直接结果就是医疗保险制度的公信力丧失,使得基金筹集面临困难,不利于医疗保障制度的发展与完善。

3医疗保险基金支出管理制度改革的思考

3.1构建弹性预算制

医疗保险基金的一项基本原则便是“保”,因此需要满足参保人的刚性需求和基本需求,所以需要重视医疗保险基金预算制,在公平合理的基础上来建立弹性预算制度。尤其是我国老年化的情况日益加重,会使得基本医疗需求随人口的结构变化而变化。除此之外,疾病的发生概率也存在一定的波动和变化,需要基金支出预算提前对这些基本信息进行掌握,使得基金支出能够留有余地,以此随时随地的满足参保人可能会发生的基本医疗需求,只有这样才能够有效确保医疗保险促进健康发展。

3.2强化医疗保险信息系统建设

医疗信息是否及时、是否公开,将会直接影响到社会医疗保险基金支出管理制度的有效性,只有充分公开医疗信息,才能够确保基金支出的盲目性,并且能够最大程度地降低基金支出风险,能在一定程度上避免基金的流失。针对这一方面,首先需要对参保人的医疗需求进行充分的了解,并且对基本医疗需求变化以及参保人就医信息变化进行动态的掌握,以此来对医疗保险基金预算和支付进行及时、有针对性的调整,最后再进行满意度调查,以此来了解预算与支付方案是否能够满足服务需求与质量。其次,需要深入调查医疗服务提供机构的运营,并展开实时监控。医疗保险信息系统建设,是能够对医疗保险基金基本使用情况与数据进行高效、全面、及时、准确地掌握和了解,进而促使医疗保险基金支出管理制度能够真正落实规范化目的。

3.3建立第三方服务机制

所谓的第三方服务,是通过第三方角色来为客户提供一系列专业性服务,是能够有效细化社会分工,与医疗保险基金支出管理相契合,首先第三方服务需要秉承独立性原则,即独立于参保人和医疗服务提供机构之外,是由政府引导的独立运行机构;其次需求秉承专业化原则,其专业化能力要能够满足医疗保险基金支出管理需求,以此来为参保人和医疗服务提供机构提供服务;最后是契约原则,第三方服务需要通过合同契约来进行联系,同时也需要受到合同的约束。这种第三方服务机制的构建是能够有效提高医疗保险基金支出管理制度的效率。

4结束语

简而言之,医疗保险管理中,医疗保险基金支出属于关键部分,在医疗保险制度实践过程中承担着重要作用,需要不断进行完善与健全才能够使其实现可持续发展,进而促使消费者更加信任与支持我国医疗保险制度。

作者:杨洋 单位:锦州市医疗保障服务中心凌海分中心

医疗保险基金支出管理制度研究责任编辑:宋小艳    阅读:人次