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口腔科诊疗中医保基金运行管理研究

2019/09/23 阅读:

【摘要】本文主要是对口腔科诊疗中的医保基金管理状况展开分析,针对目前口腔科诊疗之中医保基金管理的现状展开分析,了解就诊患者的个人状况、支付状况,了解现今口腔科诊疗之中医保支付现状,探究口腔科诊疗之中影响医保基金管理的主要因素,并提出适合口腔科医保基金管理的相关策略。

【关键词】医保基金管理;口腔科;策略;诊疗;现状

口腔健康在日常生活之中越加受到大众的重视,加上口腔疾病十分常见多发,因此大众对于口腔疾病的预防更为重视[1]。在国外的发达国家中因加强了口腔保健的宣讲,所以大众的口腔保健意识比我们国家民众的更强,且因其社会体系中拥有完善的口腔医疗系统,医疗系统的保障涉及了口腔科中常见的疾病,报销较高。我国口腔疾病在医保中涉及的范围比较小,且报销的比例比较低,实施的效果并未取得理想的效果,因此无法满足口腔医疗的相关要求。

1口腔科中医保基金管理的运行现状分

我国多地均出台了基本医疗保险试行的方法,并建立起了与当地相适应的医疗保险制度。经过多年的努力,实现了职工医保、城乡医保等基本医疗保障体系,建立起了住院和门诊保障兼顾的多层次统筹模式,有效的保障了医疗的基本需求。但是,在医疗保障水平得以不断提升的时候,医保基金压力却也随之与日俱增。深究其原因,医保政策惠普的提高、人口老龄化的加深以及参保人就医观念的不断转变等因素之外,定额结算的付费方式也是一个重要的因素。因此需要对医保基金的运行状况存有的原因进行分析,经过应用财务管理思维进行规范、引导,对每项政策运行进行深入精算和分析,才可保障医保基金收支保持平衡。

2口腔科在诊疗中与医保基金支付的相关策略

2.1提升基金预算水平以及执行力度

社保经办机构需要进行合理且科学的编制预算,社保经办的相关机构、财政部分需要紧密的配合,积极的做好医保基金预算的相关工作,结合本地区实际情况进行预算的编制。按照各级不同的基金口径进行预算,并把医保基金纳入预算编制之中。对预算执行状况进行严格的监管,将实际支付情况与社保基金预算进行对照,及时对医保基金进行动态监控和分析,进而保障医保基金的安全合理运行。

2.2付费方式在临床中的探索、完善

医疗保险付费方式不断的革新对于医疗基金管理起到不可忽视的作用,因付费方式的革新既可有效的对医疗资源进行重新配置,让医疗资源向着口腔保健防线倾斜,也可保障其分配的重点慢慢的转向乡村、郊区。并且需要结合不同级别医疗机构中口腔科发展的实际状况,应用复合型付费方法。若地区医疗覆盖率较高,可按照基本类型、人头进行付费方式的选择,医疗覆盖率较低的地方需要结合诊次、口腔疾病病种进行付费。在进行付费方式的革新之中,需将医疗机构在该地的发展状况以及医疗机构在该地的工作特征结合其中,将其作为基金进行管理的核心部分,对资金总额在管理之中的指标的范围进行进一步划分和明确,把年度医保基金的预算作为其基础,在管理之中需要加强对支出总额展开调整、控制,对预留控制指标进行分析和调整,对该地区个人的消费水平、日常支出风险以及地区物价水平进行综合,进而才可保障医保年度总额可以在预定的目标中进行控制和调整。但在口腔科的医保基金运行管理之中需对定点机构专科的服务量、类别、级别、技术设备、服务范围等进行统计和分析,进而可对总额控制指标在进行分解时所占的比重进行分析。对口腔专科门诊、私人诊所,需要对诊疗能力水平进行综合评估后,确立诊疗目录范围,日常进行监管监察,避免套用医保项目或串换诊疗项目的行为发生,保障医保基金及患者个人账户基金的安全。

2.3建立日常诊疗备案登记制度,完善专科智能审核系统,对诊疗行为进行规范

在不同层级和专科诊所建立日常诊疗行为备案登记制度。针对患者的口腔专科治疗的复杂性特点,要求每位口腔执业医师对接诊患者的诊疗服务进行按照时间、项目、费用等逐项登记,附相关影像资料,并由医患双方签字确认。由此,可以从根本上杜绝将美容修复等因由患者自费的项目串换为医保基金支付项目,套取医保基金的不良骗保行为。在信息建设等综合能力较强的医疗机构,可以考虑引进相关智能审核系统,对医务人员的诊疗行为、计费计价、规范物价管理等进行日常智能化监管,达到管理规范化、规范制度化、制度流程化、流程信息化的新“四化”标准,通过规范高效严格的质控管理,提高广大医务人员规范诊疗、维护医患双方利益的自觉性,从而保障了医保基金的安全合理运行。

3结语

随着全民医保的不断深化推进,人们的预防保健意识日益增强,尤其对口腔疾病预防、牙科美容等方面的要求越来越高。许多如铁路、电力等系统内对本系统职工的医疗补助政策越来越人性化,使得患者个人医保账户的额度越来越高。同时,住院诊疗后相关报销政策也更加完善。所以,为了让基本医疗保险保基本的政策要求落到实处,坚决杜绝套取、欺诈医保基金等行为发生,需要医保基本结构、医疗机构、患者三方共同协作,用好人民群众救命钱[3]。

参考文献

[1]马典颍.加强医保基金监管探索医保管理新举措[J].现代经济信息,2019(03):41+43.

[2]赵文溪.建立完善医疗保险制度确保医保基金良性运行[J].经济研究导刊,2018(30):45-46.

[3]程晓明.医疗保险学[M].复旦大学出版社,2003.

作者:郭凤玲 单位:新疆哈密市中心医院

口腔科诊疗中医保基金运行管理研究

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