基层医疗卫生机构的成本管理范文

摘要：成本管理作为财务管理中重要组成部分，对基层医疗卫生机构综合管理的提升有着重要的意义。本文基于医改的持续深入，分析基层医疗卫生机构面临的问题，并提出了几点建议。

关键词：基层医疗卫生机构；成本管理；外部环境；问题；建议

一、基层医疗卫生机构开展成本管理的外部环境分析

基层医疗卫生机构的成本是指为开展基本医疗、公共卫生服务和其他业务活动所耗费的资金总和，重点是医疗成本和公共卫生成本。根据其经济内容，主要分为人员工资类、药品类、卫生材料类、维修类、其他公用类等。而成本管理是指医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。基层医疗卫生机构（以下简称基层机构）通过开展成本管理，能够更好的反映单位的支出情况，提升节约意识，提高单位的绩效水平，也能进一步提升财政资金的使用效益。而随着医改的持续深入，医疗行业外部环境也发生着变化。一是政府的政策导向。在报告上，指出要完善国民健康政策，实施健康中国战略。而关于印发浙江省中心镇卫生院医疗服务能力提升项目建设方案（2016-2019）的通知中，也要求200家中心镇卫生院通过3年的全面建设，明显提高医疗卫生服务能力和管理水平，达到二级乙等综合医院的医疗服务水平。二是基层机构补偿机制的改革实施。新医改以来，政府对基层机构的财政投入持续增长。比如某县基层机构收到的财政拨款从医改前的1743万上升到2017年的10162.19万，增长483%，占总收入的比重从18%扩大到50%。而对基层机构的补偿机制进行改革，将改变以往“核定收支，差额补助”的补偿模式，打破干部职工“大锅饭”的思想，充分调动其积极性，促使基层机构之间也形成相互竞争、能者多得的局面。三是分级诊疗制度的建设。随着“双下沉、两提升”工作持续深入，以及医共体的建设，将多家基层机构进行合并或者与县级医院进行组合，带动医疗资源的下沉，优化医疗资源的配置，对人财物实施统一调配与管理，将改变以往部分基层机构规模太小和医疗能力过弱的局面。比如某县一卫生院2017年总资产3108.11万，医疗收入3162.43万，而另一卫生院总资产33.06万，医疗收入才3.5万，若不顾实际情况盲目进行成本管理也是得不偿失，不符合成本效益原则的。

二、基层医疗卫生机构开展成本管理的问题分析

（一）成本管理认识不到位

基层机构属于事业单位，承担着公益职能，与企业追求利润最大化的目标有很大不同。在日常医疗工作中普遍存在着重医疗服务而轻视成本管理的现象。一是对于很多领导来说，对财务管理的意识更多局限在总收入总支出的层面，更多关注医疗收入与财政拨款的多少，认为收入不影响单位绩效工资的发放即可，对于支出是否合理、费用增长是否在合理区间考虑较少，对于如何进行成本核算，关注不够。二是对于会计人员来说，很多只是将自己定位在财务会计层面上，认为自己就是一名技术人员，只是对单纯进行会计核算，提供历史的数据和相关的信息，并没有从单位整体层面、战略角度考虑问题，视野的狭窄，导致不能很好的参与到单位的管理中去，也就难以挖掘单位现有的潜能与发现存在的不足，不能在未来发展上提供决策支持。三是对于普通职工来说，很多医务人员认为自己的职责是给患者看好病和质量好病人，解决他们的病痛即可，对于成本管理更是认为那是单位领导和财务部门的事情。

（二）与会计核算中心相脱节

实施医改后，为了规范财务行为，提高会计信息的质量，加强财务的外部监督，众多地方成立会计核算中心，但随着会计核算工作的展开和深入发展，也产生了一些新的问题。一是职责的不清晰。在会计中心成立后，单位财务科撤销，设置了报账员岗位，很多人包括单位财务自身都认为只需整理凭证及时报账即可，而中心会计则认为自己只负责会计核算，对于单位的财务管理并不属于自身的职责，俨然就是一名记账员。而这也容易造成相互扯皮，工作效率的下降，难以有效的加强单位内部管理，更别说是如何开展成本管理。二是难以有效参与管理，会计中心一般设在城区，由于地域的关系，众多单位路途遥远，中心会计远离会计经济业务发生的现场，对基层单位财务状况的知情面缩小，也失去了实时参与管理的优势。而基层单位财务科撤销后，报账员并入办公室，职权的缩小，也难以有效的牵头进行单位预算管理、成本管理等一系列财务管理工作。

（三）成本控制不够科学

现有基层机构的成本管理过于粗放，一是参与程度不够。成本管理需要财务部门、临床科室、护理科室、公共卫生科室等全面的参与，但现实往往是财务人员一包到底，从头做到尾，而这也容易造成成本管理的形式化。二是预算过于粗糙，预算编制时更多是以收定支，编制支出预算时，也只是到到工资福利支出、药品支出、材料支出、公用经费等类级科目上，对于办公费、差旅费、维护费，设备购置以及突发的医疗风险等缺乏必要的细化预算，而到具体执行时，也就难以进行过程方面的成本控制，并不能适时发现支出的不合理，等最终发现问题时，也到了年终木已成舟，无法进行相应的调节与控制。三是隐形成本考虑不足。相比于传统成本比如药品费、卫生材料费能直观从会计账簿上查到外，一些隐形成本因隐蔽性、无形性特点往往被忽视。比如录用一名临床医生，在现阶段医学人才紧缺又愿意待在基层的情况下，往往采取前往医学院校，参加招聘会，以及公开招聘人员多种形式，聘用后又需要经过3年的规培方可正式开展工作。在此期间差旅费，工资支出等显性成本容易核算，但若该名医生能力不够、出工不出力等造成工作效率不高，又因为占编因素阻碍了其他更合适的人进入单位等的隐形成本难以有效核算，也影响了成本的准确性。

（四）缺乏有效的考核监督机制

现阶段对于基层机构的成本支出缺乏相应的衡量指标，也未建立起有效的考核与责任追究制度，这也导致了基层机构支出的随意性。比如在采购医疗设备上，并没有从自身的实际出发，现阶段是否开展，是否有人员操作，盲目的要求进口设备，甚至比县级医院同类规格更高，因为缺乏必要的可行性论证，容易造成资金的浪费，设备的闲置。在具体的监督与考核上，未及时跟进并加以纠正，产生劣币驱逐良币的现象，形成破窗效应，不利于各基层机构成本管理的建立，也无法形成现代化的医院管理制度。

三、完善基层医疗卫生机构成本管理的建议

（一）提高成本管理的意识，形成良好的文化氛围只有思想统一，认识到位，才能更好开展工作。基层机构的领导总揽全局，不仅要提升单位的医疗服务能力，也要加强单位内部管理，也要加强学习，树立起财务管理意识，通过领导带头支持，以上率下，成立成本管理委员会，建立起成本管理制度。并且要加大宣传教育的力度，开展广泛的培训以及将成本管理纳入绩效考核体系中，让医务人员认识到成本管理工作的重要性，营造良好的文化氛围，形成起全员参与的意识。财务人员也要积极转变观念，要站在更高的位置，从单位战略目标的角度去开展工作，积极参与到单位管理中去，要将财务会计与管理会计相结合，分析财务管理中存在的问题并积极加以解决，更好的落实成本管理工作，提高资金的使用效益。

（二）加强与会计中心的沟通现在众多地方在开展医共体的建设，将统筹财务资源，对人财物进行统一调配与管理。据此基层机构应重新设置会计岗位，恢复设置财务科。根据卫计行业的特点，可对会计岗位实行委派制。第一会计重新在本单位办公，能够近距离的了解经济业务的发生，对本单位的业务流程更加清晰了解。并且通过相关指标进行定量分析，帮基层机构领导了解单位的客观的运行状态，对于预算执行中出现的偏差能及时纠正，减少了沟通的成本，加强单位的成本管理。第二也能够保持独立性与监督性。会计人员的编制与工资发放纳入会计中心统一管理，考核标准根据工作需要由基层机构与会计中心共同制定并进行考核，并且明确报账员与会计之间的岗位职责，及时加强单位财务管理工作。第三对于报账员与中心会计人员可进行轮岗制，增加交流机会，一方面可以加快复合型人才的培养，促进财务人员自身不断的学习，增强相关知识水平，提升自身的综合素质和能力；另一方面可以缓解会计人员长期在同一岗位上的惰性，调整财务人员的情绪，有效激励员工。并且让财务人员从不同角度体会不同岗位的艰辛和不易，促进同事间感情交融，互帮互助，打造一支凝聚团结的队伍。

（三）加强成本的精细化管理第一是制定成本管理制度，并根据形式的变化实时进行修订。成立由院长为组长，分管副院长为副组长，各科室长为成员的领导小组，并由财务部门为常务主任，明确各成员的工作分工，落实到人，开展全面的成本管理。第二是保证各项成本的精准性和合理性，以办公室、全科诊疗科、医技科、公卫科等科室为单位建立成本中心，根据医疗价格既定的特点，采用目标成本法，考虑基层机构所需的结余计算出预期成本，并参考往年数据以及本年工作计划核定定额标准，编制支出预算，并细化至款级科目，将成本管理与预算管理相结合，在实际的执行中，及时查找并分析出现差异的原因，保证预算目标的实现。第三是除传统成本外，也要考虑隐形成本，在进行业务活动的前期要全盘考虑，既要看到看到付出的资金，也要关注可能连带产生的其他成本，机会成本等。比如采购药品时，要根据现实的需求合理确定库存余额，尤其是新的医药采购平台下需要及时的付清药品，就要防止出现不必要的保管成本，盘亏损失，资金占用成本等。

（四）建立健全成本管理的考核与评价机制为了更好的推动成本管理发展，形成长效机制，制定有效的考核与评价机制极其必要。第一是根据基层卫生医改的方向和年度工作计划制定科学合理的成本效益的相关指标，比如根据国家、省平均线，合理的增长区间，设置百元医疗收入消耗的医疗卫生支出（不含药品收入）、公用经费占医疗卫生支出比例等，纳入绩效考核体系，将各科室及干部职工的绩效工资与成本管理结合起来，提高全体人员的开展成本管理工作积极性和主动性。第二是进行定期分析与评价，通过专项检查、内部审计等多种形式，评价基层机构开展成本管理工作的有效性，指出存在的不足与问题，并根据反馈结果及时改进，以便更加科学的编制成本预算和开展执行，进一步提高单位财务管理能力。第三是对于一些特殊项目要专门进行考核与评价，比如基层机构采购医疗设备，由于医疗设备价值巨大，往往一台设备就要几十万甚至上百万，需要对医疗设备的使用率、产生的效益等作专门的评估，对于不能很好利用造成设备闲置和资金浪费的，要通过减少来年专项补助、扣减绩效额度、划拨设备等多种形式进行责任的追究，以便更好的发挥好成本控制的作用。

参考文献：

[1]浙江省财政厅，浙江省卫生厅.关于印发浙江省医院财务制度实施办法的通知.

[2]刘川.关于加强公立医院成本管理的探讨[J].中国国际财经，2018，03：158-159

[3]胡红岩;王萱萱;贾欣欣;胡丹;陈家应.按绩效支付及其对医疗机构成本影响研究综述[J]中国卫生政策研究，2015，06：21-26

作者：章杰 单位：青田县基层医疗卫生机构会计核算中心