公立医院规模扩张成因范文

《卫生经济研究杂志》2014年第六期

一、我国公立医院规模扩张是内外因素共同作用的结果

公立医院背后有着复杂而稳定的制度系统，引导和支撑着公立医院的行为。研究表明，尽管医院效率随着规模扩大而提高、边际成本随着规模扩大而下降，但公立医院并没有停留于这一阶段，而是继续扩张进入到“规模不经济”阶段。这说明公立医院具有规模扩张的内在动力，也说明医院所处的外部环境鼓励医院追求规模最大而不是追求经济最优。

1.医疗服务需求急剧增长背景下资源配置不平衡与无序就医之间形成的恶性循环是公立医院规模持续扩张的基本推动力随着经济社会转型发展，加之人口老龄化、疾病谱转变等因素的影响，群众对优质医疗服务的需求日益增长。近年来基本医疗保障制度的快速发展和不断完善，更是直接刺激了群众医疗服务需求的快速释放。2004-2012年，医疗卫生机构年诊疗人次由39.9亿增长到68.9亿，其中医院诊疗人次由13亿增长到25.4亿，几乎翻了一番；医疗机构年入院人数由6676万增长到17812万，其中医院入院人数由4673万增长到12727万，增长了1.7倍。由此，对医疗服务供给系统形成了巨大冲击。同时，长期存在的“条块分割”体制造成医疗资源配置不平衡，公立医院集聚了最优质的资源和技术，基层医疗卫生机构人才短缺、能力不足，各级各类机构间缺乏分工衔接机制。民营医院发展受阻，难以形成对公立医院的有效竞争，公立医院处于垄断地位。特别是公立大医院，经济效益和技术水平提高较快，有能力再投入基建设备和技术发展，并对下级医疗机构产生虹吸作用，进一步加剧了资源配置的不平衡，由此形成推动公立医院持续扩张的恶性循环。因此，2003年以来的规模扩张是公立医院在无序就医模式下回应社会医疗需求井喷式增长的应激反应，对解决卫生资源短缺和卫生服务供给不足具有一定积极意义。

2.财政投入机制不完善是公立医院规模持续扩张的根本原因我国财政对公立医院投入长期严重不足，2012年财政投入占卫生部门医院总支出的比例仅为9%，业务收入成为公立医院收入的主要来源。在巨大的自我补偿压力面前，医院不得不通过规模扩张来增加经济收入。同时，现行财政经常性补助主要与床位数量挂钩，专项拨款也以固定资产投入为主，在客观上诱导了公立医院规模扩张的偏好。由此形成公立医院规模扩张的压力与动力。现行经济管理政策为医院规模扩张提供了条件。20世纪80年代中期以来，我国对公立医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”的经济管理政策，赋予医院大部分投资决策权，限制医院发奖金，鼓励医院投资于基本建设，同时还要求医院收支平衡。这种政策安排使医院可以把大量结余资金用于建设，为解决医疗资源严重短缺发挥了积极作用，但也形成了医院规模自由扩张的内在机制。而在其他国家（地区），公立医院的基本建设和社会医疗保险支付都在严格的预算管理下运营，收支结余的自主使用范围有限，不能自由扩张医院。

3.定价与支付制度不合理是公立医院规模持续扩张的外部条件现行“基本医疗服务项目价格低于成本、高精尖项目价格高于成本”的“二元式”医疗服务定价制度激励公立医院热衷于追求高端技术设备，因此需要通过扩大床位规模、提高服务数量来分摊成本；按项目付费的支付机制为医院提供了通过增加业务量获得经济收入、回收投资成本的合法补偿渠道，因此医院能够不断扩大规模。可见，现行定价与支付制度使医院热衷于追求规模最大化和收入最大化，而不是成本最小化和利润最大化，为医院规模持续扩张提供了外部条件。

4.治理能力滞后削弱了政府对公立医院行为的调控力良好的治理结构是政府实现设立公立医院目的的制度保障。当前，我国分散的管理体制和薄弱的监管机制使得公立医院的所有者虚化、资产管理职能虚置，政府治理能力滞后，无法有效调控和约束公立医院的行为。从经济手段看，由于财政对公立医院长期投入不足，政府对医院的控制能力下降。而作为规范医疗服务市场基本手段的医保制度目前管理仍较为粗放，对医疗行为进行精细化监管的能力不足。从行政手段看，院长的工资由人事部门决定，院长的任免由组织部门决定，业务主管部门难以有效约束院长行为。从法制手段看，我国始终缺乏一部基本法，对国家、政府与医院管理者之间的权、责、利做出基本界定，公立医院管理者享有大部分投资决策权和剩余索取权，却不需要承担因决策失误和行为偏差造成医院资产损失的责任。特别是改革开放以来，政府在对公立医院放权让利的同时，没有同步建立起相应的问责制度，使得不受约束的公立医院既不对政府负责，也不对公众和员工负责。从技术手段看，由于缺乏立法、经费、组织、监督、问责等保障，区域卫生规划缺乏权威性和强制力，在执行过程中弹性过大、刚性不足，难以发挥对医院规模的调控作用。从监管评价机制看，现行评价体系将对院长的考核等同于对医院的考核，过多地关注医院规模、硬件设备、业务收入，忽视管理水平与服务结果等软实力，使许多公立医院院长的“业绩观”等同于医院扩张，而极少关心医院的经营和成本核算，由此引导医院走上规模扩张的粗放式发展道路。

5.地方政府、医院管理者和职工的利益追求成为公立医院规模持续扩张的内部动力公立医院的规模不仅是医院本身技术实力和市场地位的象征,更是一个城市或地区医疗服务技术水平的标志，是地方投资软环境的重要内容。因此，大型公立医院往往成为地方政府追求的重要政绩目标之一。地方政府一般对公立医院规模扩张采取默许或鼓励态度，并在土地划拨、金融贷款、专项投资等相关政策上给予优惠和支持，由此进一步推动了医院规模持续扩张。另外，公立医院规模扩张也符合医院管理者和职工的利益。由于院长、科室主任和优秀医生大多拥有事业单位编制，他们的职位升迁与公立医院规模有着很大的关联，规模越大的医院可以带给他们的期望利益越多。因此，公立医院院长在任期内扩大医院规模不仅是自身政绩的最好体现，还可以增加医院和职工收入、提升职工职业发展所需的专业平台，易于获得职工的支持和认可。可见，公立医院规模扩张是在转型时期服务需求快速增长，而体制机制改革相对滞后的环境下，内外因素共同作用的结果。规模扩张只是表象，制度因素才是导致这一问题的根源。因此，控制公立医院规模扩张的着眼点不应局限于对扩张行为进行直接干预，而必须从制度层面进行系统改革，单纯通过规划等技术手段难以实现控制目标，建立一个有效满足群众医疗服务需求并引导医院追求成本最小化的制度环境才是根本。

二、控制公立医院规模扩张的建议

控制公立医院规模扩张，应当与深化医改重点任务紧密结合、同步推进，采取以疏为主、疏堵结合的方式，注重激发公立医院的内生动力，建立长效机制。

1.从允许医师多点执业入手，有效疏导群众医疗服务需求控制公立医院规模扩张必须以更好地满足群众医疗服务需求为目的。床位扩张只是解决服务需求的方式之一，进一步解放和发展健康服务领域生产力才是根本。“劳动者”是生产力中最活跃的因素，充分调动劳动者的积极性是发展生产力的核心。因此，应当允许医师多点执业，使医疗资源更合理、更规范地自由流动，完善医疗服务供需机制，打破长期形成的资源配置“倒金字塔”结构。应鼓励符合条件的医师发展私人诊所，鼓励其与基层医疗卫生机构、公立和民营医院建立合作与受雇等关系，改变基层能力不足状况，促进民营医院发展壮大，打破公立医院垄断地位。在此基础上，建立、完善分级诊疗体系，将分级诊疗、双向转诊作为医保支付的前提条件之一，扩大不同等级医疗机构医保补偿比例的差距，通过经济杠杆调整居民就医流向，减轻公立医院服务压力，并促进资源配置结构的优化。

2.以保障公立医院公益性为落脚点，完善财政补偿机制控制公立医院规模扩张必须以更好地保障和发挥公立医院公益性为前提。首先，应围绕“公益性”要求进一步明确公立医院功能定位，科学确定公立医院的数量和布局，加快推进部分公立医院改制重组。在此基础上，切实落实政府对公立医院的举办责任，合理确定公立医院补偿渠道和补偿比例，大幅提高财政补偿比例，减轻公立医院业务创收压力。其次，改变以床位和固定资产投入为主的补助方式，实行公益性补贴、专项补助和绩效考核补助等多种投入方式，把医院基本建设、设备配备、技术发展、教学科研、公共卫生、政府指定的公益性任务、政策性亏损等作为财政补偿内容，逐步实行预算管理制度，扭转公立医院业务创收动力。最后，改革医院基本建设项目审批制度，将医院资产负债率以及人床比、床护比等指标作为建设评审的先决条件。

3.改革价格与支付制度，建立引导医院追求成本最小化的制度环境控制公立医院规模扩张必须以转变运行机制、增强医院内生动力为根本。要理顺医疗服务价格机制，改变基本医疗服务劳务价格偏低的状况，提高诊疗、手术、护理等服务价格，使价格合理地体现医务人员的技术劳务价值，减少医院业务收入对大型医用设备的依赖。在完善财政补偿和理顺医疗服务价格的基础上，改革医保支付方式，逐步实行按病种付费、按人头付费、总额预付制、疾病诊断相关组（DRGs）付费等，使药品/耗材、床位、设备等由医院利润来源变为成本，引导医院由追求收入最大化转到追求成本最小化。在保证服务质量的前提下，鼓励公立医院通过缩短平均住院日、提高病床周转率，鼓励与基层医疗卫生机构、康复护理机构等延续性医疗机构开展合作，推动急慢病分治，缓解医院床位压力。

4.提高政府治理能力，有效调控公立医院行为控制公立医院规模扩张必须以改进政府治理方式、建立长效机制为重点。首先，要通过基本法的方式清晰界定国家、各政府部门、医院管理者之间的权责利关系。整合分散在各部门的公立医院管理职能，明确公立医院管理主体，强化对公立医院的资产监管。要科学调整政府与公立医院之间的权力归属，规范公立医院剩余索取权，控制投资决策权，并建立相应的问责制度。其次，提高政府治理手段的科学性和有效性。要改革医院监管评价体系和评审制度,将医疗服务过程和结果指标纳入绩效评价，建立相应的奖惩制度，促使医院从重规模、重投入的发展模式转变为重内涵、重效率的发展模式。要强化区域卫生规划等资源配置制度的约束性，通过立法、经费、组织、监督、问责等保障规划的权威性和强制力，建立健全规划监测和评估制度，发挥其对资源配置的导向作用。

作者：王秀峰单位：卫生部卫生发展研究中心