医疗保障局工作总结及工作计划范文

今年以来，在市局和县委、县政府的正确领导下，县医疗保障局立足县情实际，牢牢把握以人民为中心的医保理念，突出“促进合理医疗、方便群众就医、保障基金安全、服务发展大局”为主线，结合承担的年度重点工作，坚持以“强化政策落实、强化经办服务、强化改革创新”为抓手，攻坚克难，砥砺前行，让全体参保人员享受到便捷、高效、及时的医疗保障服务。

一、2021年工作总结

(一)旗帜鲜明讲政治，坚持以全面从严治党统领全局工作，推动医疗保障改革发展破浪前行

局党组始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，筑牢廉洁的篱笆。局党组认真落实“”、民主生活会、组织生活会和主题党日活动，积极开展志愿服务、政策宣讲、党员“双报到”活动，扎实开展党员“淬火”集中教育活动，在支部形成全体党员凝心聚力、奋力作为、共同进步的良好氛围。

（二）攻坚克难，提升群众满意度

群众满意度是市政府“7+3”重点改革攻坚任务，我县医疗保障各项工作稳步，共落实基本医疗保险政策12项；推进服务事项流程再造，申办材料精简65.07%、办理时限压缩76.74%。符合网办条件的38项经办业务开通网上办、掌上办。单位开户缴费、增减员、个人缴费网办率100%。

（三）履职担当，助力疫情防控

县医疗保障局作为我县“肺炎疫情防控处置小组”成员单位之一，责无旁贷的承担起自己的责任和义务，实施多项有力举措，用实际行动确保了疫情防控和医疗保障工作贯彻落实，在疫情防控阻击战中尽显医保担当。

1.落实“两纳入、三扩大、三确保”

贯彻落实省、市各项医疗保障政策，做到“两纳入”：定点收治医院纳入重点保障；诊疗方案涉及的药品和诊疗项目不在目录的全部纳入临时目录；“三扩大”：享受综合保障政策从确诊患者扩大到诊疗指南明确的疑似病人；预付基金享受人群从本地人员扩大到异地人员；四类人员（医务工作者、住院患者、住院患者陪人、发热门诊就诊人员）门诊核酸检测费用纳入报销范围；“三确保”：即确保参保人不因费用问题影响就医；确保收治医院不因支付政策影响救治；确保疫情期间医保经办服务平稳有序。总计预拨给定点收治医院医保资金5940万元，确保各医疗机构疫情防控无后顾之忧，为疫情防控工作提供充足的资金保障。截至目前共结算肺炎确诊、留观住院患者26人次，支付3.2万元；结算4类应检人员门诊核算检测3528人次，支付40.53万元。

2.为科学研判提供数据支持

自1月26日始对我县定点的四家连锁药店的抗病毒药品和疫情防控耗材的库存和价格进行动态监测，密切关注各定点药店的抗病毒药品和疫情防控耗材的价格和供应变化情况。同时对所有定点药店开展进店人员体温监测、信息登记，及时上报市局和县疫情防控专班。协调各连锁药店负责人，尽力拓宽抗病毒药品和疫情防控耗材供货渠道，提高市场供给能力，同时要加强价格自律，稳定市场价格，决不能哄抬物价。据统计，自疫情开始至2月底，我县定点的4家连锁医药机构组织购入防护口罩210040个、84消毒液4500瓶、医用酒精285桶、红外线体温测试仪69台；各类抗病毒药物18600盒，全部投放到我县市场。

3.切实做好医疗保障经办服务

为确保疫情防控期间医保经办服务零距离、不空位，我局结合本县实际，制定下发《关于强化医疗保障政策进一步做好病毒感染的肺炎防控工作的通知》（棣医保发〔2021〕7号），进一步细化经办举措、减少工作环节、明确办事流程，实现医疗保障服务“五个办”：一是“医疗保障办理服务指南”、便民服务12条”等公告、通知，大力推行“网上办、掌上办、电话办、邮寄办”等非接触式办理方式，实现“不见面办”；二是建立绿色通道，特殊时期特事特办，试行容缺受理和事后补交材料机制，实现“及时办”；三是落实“慢性病长处方”，对实现“便民办”；四是放宽医疗保障相关业务办理时限，承诺延期办理不影响医保待遇，实现“延期办”；五是严格按照国家对公共服务场所疫情防控工作要求，做好经办场所卫生检测、清洁消毒等工作。做好值班人员及办事群众的个人防护、体温监测工作，让群众“放心办”。

（四）闭环管理、打赢医保脱贫攻坚战

截止目前，圆满完成国家、省、市脱贫攻坚反馈问题和医保系统自查问题整改工作。顺利通过“省脱贫攻坚工作督导组”在7月14日至16日的督导考评；顺利通过10月份省脱贫攻坚督导组明察暗访，对我县脱贫攻坚中的医疗保障工作给予认可和好评。

1.落实政府代缴。建档立卡贫困人口参加居民医保个人缴费部分由原来的先缴费后返还改为政府代缴。县医保局积极协调县税务、县财政、县扶贫办等部门，确定人员名单，由税务部门直接缴费至贫困人口个人账户，通过与总人口信息比对，确保参保缴费不漏一人。

2.落实住院医保待遇，实现应报尽报。提取了2019年以来贫困人口就医结算医疗救助为零的住院数据，全面排查医保待遇未落实人员名单。共排查1152人次贫困人员住院单据并及时完成救助。截止2021年10月份，92.67万元救助金已全部完成社会发放，做到了应报尽报。

3.闭环管理，落实门诊慢性病待遇。主要采取以下六项推进措施：一是上门入户办证。4月初，疫情基本稳定，县医保局联合县卫健局立即开展贫困人口慢性病上门入户送诊服务，采取“医生下沉、集中认定、送证上门”的方式，组织安康医院、棣州医院、镇街卫生院专家入户，对11个镇街建档立卡贫困人口中患慢性病的患者逐一筛查，上门送诊，收集病史资料，对符合条件的，现场办理门诊慢性病证。二是拉网式排查。根据新调整增加的16个门诊慢性病病种及排查仍有不到位的情况，开展第二次入户遍访遍改，对贫困人员进行拉网式全面排查。三是“四单制”遍访。5月初，开展“四单制”（门诊慢性病办理政策告知单、门诊慢性病办理反馈单、不符合门诊慢性病待遇告知单、符合门诊慢性病待遇告知单）工作机制，按已办理、有意向未办理、无意向办理、不符合办理等分类汇总。四是大数据比对。排查筛选2019年以来有住院报销信息未办理慢性病证的贫困人员839人、1770条信息，予以核实办理；协调县残联，排查筛选全县有二级精神残疾证但未办理门诊慢性病证的贫困人口台账，予以核实办理；排查2015年以来贫困人口3256名人数患有恶性肿瘤、尿毒症等但未办理门诊慢性病证的贫困人口台账，给予及时办理；根据新纳入贫困人口及动态调整情况，及时调取贫困人口住院信息，每10天进行数据比对，对有意愿的办理慢性病证。五是再部署再推进。6月中旬，召开全县医保扶贫整改推进会议，对现有贫困人口台账中未办理门诊慢性病的重新梳理，对未办理人员中有意向的、在病种范围的，符合条件的予以办理，不在病种范围的，不符合条件的发放不符合告知单。六是完成闭环。最后将已办理的慢性病人员台账、无办理慢性病意向的慢性病人员台账、有意向不符合的慢性病人员台账、参加职工医保人员台账与建档立卡贫困人口做信息比对，通过比对排查的遗漏人员，再安排上门送诊。截止今天，全县建档立卡贫困人口13519人，已为8492名建档立卡贫困人口办理了门诊慢病证。

（五）贯彻落实、各项基本医疗保险政策惠民生

1.居民基本医疗保险：2021年1月份，我县积极推进城乡居民医疗保险实施门诊统筹，与各医共体鉴定协议，实行总额包干，截止目前，全县居民共报销55.12万人次，共报销门诊费用1363.62万元。细化居民“两病”患者门诊用药经办流程。6月初，召集镇街卫生院召开“两病”启动会议。印制“两病”手册4万份，已下发镇街卫生院，截止目前，已办理“两病”门诊备案18040人次，报销4713.13元；居民慢性病新增加的16个病种，已评审合格575人，其中贫困人口办理543人。

2.职工基本医疗保险：2021年1月起，实行“两险合并”、生育保险待遇社会化发放，截止目前已拨付301人共计404.32万元。4月20日起，全面落实了提高企业职工生育医疗费待遇和放宽生育保险待遇享受条件两项惠民政策；自4月15日起，全面执行政办字〔2021〕30号文件，落实调整参保职工基本医疗保险6项待遇，11月份落实再次提高参保职工医疗保险待遇6项。自4月15日至今办理转外备案住院629人次，支付1581.65万元，经测算实际报销比例提高8.36%；县内16家公立医院、社区卫生服务中心面向全市职工开通了门诊统筹报销，5月7日以来纳入统筹报销8763人次，报销28.63万元；自4月15日开始受理新增12种病种的申报，完成第三季度申报审核；广泛宣传扩大职工个人账户使用范围政策，积极推动电子医保凭证申办，激活医保个人账户沉淀资金；试点部分癌症早诊早治项目纳入职工医保报销工作，截至目前，共结算96人次，支付2.78万元。

3.落实政府办基层医疗卫生机构按病种付费改革方案。落实（医保发〔2021〕22号）文件，实行按病种“双定额”付费政策。截止9月30日，我县乡镇卫生院（含鲁北医院、妇幼保健中心）共收治住院6328人次，发生医疗费用1154.51万元，医保支付986.52万元，与2019年同期医疗费支出降低9.91%，医保支付均次增长35.86%。

4.落实中医医保支付方式改革。在县、中两院家医院开展试点，205名患者享受到“中医日间病房”待遇，次均住院费用4876元，实际报销比达到76.67%；其中有156名患者接受中医优势病种治疗，中医付费改革社会反响良好，群众获得感明显。

5.长护保险暖人心。我县全面启动城镇职工长期护理保险工作，因疾病、伤残等原因常年卧床生活完全不能自理的参保城镇职工可申请护理保险待遇，切实减轻了参保职工家庭的负担，促进了社会和谐稳定。迄今，有113人享受职工长护保险待遇，其中院护6人，家护107人，共支付护理费86.38万元。

（六）对标先进、提升经办服务水平

1.提升服务质量和业务水平，打造阳光医保。每月开展业务培训2次、业务能力“大比武”2次，提升服务能力及服务水平。2021年以来，医保经办窗口在县行政服务中心组织的行业服务评比中，多次获得“优质服务团队”、“流动红旗窗口”和“党员模范岗”荣誉称号。通过开展满意度测评、调查评估及采取第三方评价等方式，对各类医保经办服务事项进行综合评价，全力打造服务型阳光医保。努力实现医保经办申办材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优的“四个最”目标，打造医保经办服务新形象和服务品牌，实现一窗办理、同城通办。

2.积极与组织部、县人社局对接，建立人才信息共享机制，建立人才数据库和工作台帐，开展“店小二”式帮办、代办服务，助力政府招商引智。在医保经办服务窗口设立了绿色通道，对涉及转外就医、医保关系转移等服务事项提供优质服务；推进落实“一窗受理、一次办结”综合柜员制、容缺受理制等6项优化服务措施，县域内定点医院全部开通异地住院直接结算业务，95家定点门诊和定点药店开通省内异地社保卡刷卡或医保电子凭证结算业务；县人民医院、县中医院已开通省内慢性病联网结算业务。积极落实集中带量采购药品和耗材使用，让参保群众及时用上质优价廉的药械，切实减轻患者负担，让更多群众及早享受到改革的红利。

3.加强“智慧医保”建设，大力推进对公业务“网上办”、个人业务“掌上办”和关联业务网上一链办理“一网通办”，最大限度让群众少跑腿、零跑腿。在全县各定点医院、乡镇便民服务中心、合作银行主要网点都安装了自助终端，联合人社部门开展“社保服务进乡村”活动，各银行共投放POS机498台、自助设备98台，用于个人参保人员缴费，与县邮政银行达成合作，开通“微信、支付宝”缴费，基本实现居民缴费不出村。

4.强化宣传，提高各项医保政策群众知晓率。深入企业、社区、村居宣传讲解医保政策，通过医保“公众号”、政务网推送各类医保政策、文件、通知等文稿46篇；发放各类宣传材料10万份。按照《高层次人才全链条医疗保障工作方案（试行）的通知》（医保发〔2021〕28号）文件要求，主动对接进驻人才，落实医疗保障各项措施，严格按照流程和时限办理关系接续和异地就医服务。

（七）深化医保支付方式改革推动紧密型医共体高效运行

1.推行按病种付费改革，遏制住院费用过快增长。全县二级公立医院实行按病种定额结算为主的复合型医保付费方式，严格执行全市制定的按病种付费标准，逐步扩大按病种付费的病种数量，2019年扩大病种组到160个，含278个病种类目，1115个病种亚目，4353个病种细目，涉及1357个手术方式，医疗费用结算模式科学合理，有效控制了医疗费用的不合理增长。

2.积极推进我县医共体改革试点工作。制定《县医保基金专项考核管理办法》，明确考核细则及评分标准，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，重点控制过度医疗和门诊病人纳入住院现象，实行总额控制、按季预付，落实“结余留用、超支不补”制度，为医共体顺利实施奠定了坚实的基础，促进合理医疗行为养成。2018年度清算报告中，县医共体超支564万元，由医共体牵头单位承担。2019年度，县医共体实现结余5374734.19万元，由医共体留用。县医共体建设的经验获得省市领导的多次肯定表扬。去年，潘青副市长和曹玉斌副市长在《领导参阅》上分别作出批示，对县的医共体建设工作给予了高度评价，潘青副市长批示称，县的医共体建设取得较好的实效，其中医保的支付起了至关重要的作用，希望继续探索，创新性的走在前列。在今年的全省基层卫生综合改革暨紧密型县域医共体建设现场推进会上，县做了典型发言，获得了孙继业副省长的充分肯定。

（八）精准打击、强化基金监管

为确保各定点医疗机构健康运行，严格落实责任，做到“有规可依”。2021年9月底签订医保定点医疗机构服务协议，进一步完善监管制度，加大督查力度，通过抽查资料、电话调查、上门走访、医院检查等措施，严格规范医疗机构诊疗行为，实现参保居民真正受益，确保医保基金安全。2021年，新增医保定点医药机构25处，巡回检查定点医药机构500余次，共暂停协议14处，解除协议21处，共网上审核门诊补偿信息2万余条，审核住院病历400余份，电话回访400余人次，核实5万余名参合人员住院就诊信息，同时畅通群众诉求渠道，得到了广大参合群众的理解和支持。

(九)意识形态工作总结

1.明确职责，凝聚意识形态工作是主体职责的思想共识。一是牢固树立抓意识形态工作是本职、不抓是失职、抓不好是渎职的理念，及时成立意识形态工作领导小组，由局主要负责同志任组长，各科室负责人为成员，局机关办公室抓具体工作，将意识形态工作与商务业务同谋划、同部署、同考核。二是把意识形态工作与党的建设工作紧密结合起来，科学部署、统筹推进意识形态和党建工作，定期听取意识形态工作汇报，定期通报意识形态领域情景，切实做意识形态工作的领导者、推动者和执行者。三是进取探索建立健全意识形态工作考评制度和激励机制，经过落实职责，找准切入点，以创立规范化党支部为载体，抓好意识形态建设，切实做到用制度抓意识形态工作，用制度管事，用制度管人，实现意识形态工作的规范化、程序化和制度化。

2.统一思想，健全意识形态工作的制度机制。一是制定商务机关制度汇编，结合商务局工作和党员队伍实际，按照实事求是、与时俱进的要求，对各项制度规定进行梳理、修订、完善，使其更贴合工作实际，对工作更具有指导性，更具有规范性。二是推行“一岗双责”制度，要求班子成员担负党建工作和行政业务工作的双重任务，保证党建工作绩效考核有人抓有人管。进取引导党组织工作服从服务于业务工作，把本单位行政工作的目标作为党支部工作的出发点和落脚点，把本单位行政工作的难点作为党支部工作的出重点。三是党组成员带头遵守“”制度，及时组织召开了组织生活会，开展民主评议党员活动，并都能以一名普通党员身份参加党组织活动，过组织生活。

二、存在的问题

（一）基本医疗保险持续扩面难度增大。目前，我县基本医保总体覆盖面已达到较高水平，并且由于外出务工、升学、转外地参保、死亡减员等原因，常驻人口只有41.08万人，医保扩面空间小，征缴压力增大。

（二）医保监控力量有限，无法对医院实施实时监管。由于医疗保障体系建设在制度设计、政策措施等方面还存在着诸多不完善的地方，仅靠协议管理，缺乏更加主动有效的监管机制，直接影响着监管的效力和医保基金的运作效能。参保面不断扩大，人数迅速增加，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。

（三）政策宣传不到位。采取多种宣传方式，加大宣传力度，让群众明白医保政策，知道并感受到政府的关心和温暖。

（四）服务水平不够优。窗口服务标准有待于进一步规范和提升。医保经办服务平台向乡镇、村(社区)延伸不够，还不能满足群众便捷的需求，还存在许多制约因素，需要不断创造条件，改善设施，提升办理服务能力。

三、下步打算

（一）继续深化按病种付费为主的医保支付方式改革。探索完善科学合理的付费办法，不断扩大病种范围，切实降低住院费用。按病种定额付费执行一段时期后，根据数据信息，适时调整定额标准，保证定额标准的科学合理。

（二）扎实推进医共体医保支付改革。结合医共体建设推进，进一步细化、落实医保基金总额控制办法，完善制度促规范，确保医共体建设和付费改革取得实实在在的效果。

（三）扎实做好医保扶贫工作。紧盯贫困人口应保尽保和各项医保扶贫政策全面落实这两个关键点，主动作为，协调相关部门，实现部门联动，完善贫困人口动态管理机制，扎实做好就医结算“一站式”服务，按照各级政府和省、市医保局统一部署，全面落实政策，最大程度做好医保扶贫工作。

（四）全力抓好参保扩面及2021年度居民参保费征缴工作。继续加大宣传和稽核力度，力争实现应保尽保，完成市局下达的征缴任务。积极配合税务部门，将征缴工作作为居民医疗保险重点工作来抓，精心部署，制定切实可行的进度计划，不折不扣地抓好落实，通过移动平台发送短信、印刷明白纸、电视台公告、微生活等多渠道、全方位加大居民医保政策宣传力度，增加咨询服务热线和窗口，及时提供业务咨询。

（五）推进智能监控系统建设。对所有定点医药机构实现智能化、

网络化、精细化远程监管。

（六）完成县委、县政府交办的其他工作。