医疗保障局工作总结和2020年工作计划范文

县医保局自2019年3月底成立以来，在县委、县政府的领导下，认真贯彻落实新时代中国特色社会主义思想，紧紧围绕县委、县政府提出的“医药高地、诗画”的奋斗目标，以完善医疗保障制度，加强管理服务为抓手，积极履职尽责，敢于担当作为，确保了医疗保障各项工作平稳、有序推进。现将2019年工作总结和2020年工作计划报告如下：

一、2019年工作任务完成情况

（一）聚焦脱贫攻坚巡视发现问题和“两不愁三保障”大排查问题整改，不断推进脱贫攻坚及医保民生工作。

（1）深入学习《扶贫论述摘编》和在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上的讲话。确保每月至少开展1次理论学习活动，并把关于扶贫工作重要讲话精神以及党中央关于脱贫攻坚重大决策部署作为必学内容。

（2）全面落实贫困人口医保政策。一是为贫困人口代缴新农合，2019年，我县建档立卡贫困人口97994人城乡居民基本医保个人参保费用2155.86万元全部由县财政代缴，确保贫困人口基本医疗有保障；二是严格落实“351、180”政策，2019年，全县贫困人口医保基金总支出4.28亿元，其中住院治疗46347人次，报补3.12亿元；慢性病门诊就诊278103人次，报补0.9亿元，有效防止了因病致贫、因病返贫的发生。三是严格落实先诊疗后付费、一站式结算要求，切实减轻贫困家庭医疗负担，打造城乡居民医疗保险经办服务“模式”，以信息系统建设为核心，充分利用“互联网+”、“皖事通APP”，“让数据多跑路，患者少跑路”，实现了“一站式”信息交换和即时结算服务。

（3）设立县边缘户大病患者综合医疗保险再保障专项资金。进一步减轻参保城乡居民边缘户大病患者发生高额医疗费用家庭经济负担，全年共为边缘户大病患者报补6900人次706.83万元，进一步巩固我县脱贫攻坚成果。

（4）开展健康脱贫送政策下基层。县医保局联合县扶贫局、县税务局，组成2个宣讲小分队，走进镇、村、社区，紧紧围绕城乡居民医疗保障、健康脱贫“351”、“180”和边缘户大病患者综合医疗保险再保障以及2020年度城乡居民医疗保险筹资等政策进行宣讲，通过现场解答、发放宣传册、宣传画、走村入户等多种形式，广泛宣传健康脱贫政策，截至目前，宣讲小分队已走进21个乡镇、53个行政村进行宣讲，发放宣传资料5万多份，让健康脱贫政策走进千家万户，提升我县脱贫攻坚工作质量和水平。

（5）做好脱贫攻坚成效考核反馈问题整改。我们加强了与扶贫局、卫健委等部门的信息沟通与对接，对贫困人口基础信息及时交换、比对与共享，及时动态调整贫困人口参保信息；完善出台了慢性病鉴定和管理办法，为有效提供慢性病证明的贫困人口开通绿色通道，2019年全县新办理慢性病就诊证共17300人。

（6）积极落实医疗救助政策。医疗救助工作自2019年6月移交以来，我局对低保对象、特困供养人员、贫困人口、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者、儿童福利院儿童、肇事肇祸精神病患者、0—14周岁先心病白血病患者以及县政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，共救助38万人次3870.39万元，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，提高保障和改善民生，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

（7）扎实做好个人包保贫困户工作。医保局共有24名干部分别对三堂镇玉皇村、康庄村、大庙集镇龙台村、蔡庙镇史庄村等110户贫困户进行帮扶。局严格落实包保责任，要求所有帮扶责任人每月走访帮扶户不少于1次，帮扶责任人结合贫困户家庭实际，围绕其致贫原因，制定落实“一户一方案、一人一措施”，做到因户因人施策。

（二）紧扣建立覆盖全民医保体系目标任务，不断提高城乡居民医保筹资水平

2019年，我县城乡居民常驻人口为144.3万人，城乡居民实际参加医保156.7万人，参保率为108.4%。2020年度城乡居民基本医疗保险筹资工作自9月份启动以来，县委、县政府多次召开会议，安排部署筹资工作，县医保、税务、财政、农商行等部门密切合作，通过加大宣传、开通微信缴费、定期调度、实地调研督导等方式，加快我县的筹资工作进度。2020年，我县实际参合157.7万人，筹集参保资金3.94亿元，参保率全市第一。

（三）突出工作重点，不断推动各项医保政策的落实、落细、见效。

1、建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。制定统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法，实现城乡居民基本医疗保险和大病保险“六统一”。落实国家提高城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准，2019年城乡居民医保人均财政补助标准达到每人每年不低于520元，个人缴费标准为220元，实际筹集资金11.6亿元。

2、认真落实定点医药机构服务协议管理和医保医师制度。全县定点医疗机构47家、定点药店143家，服务协议签署率100%。与医疗机构医师2722人签订医保医师协议，根据医保医师管理办法和协议严格执行扣分制度。

3、落实异地就医直接结算政策。2019年职工医保异地就医直接结算1465人次，统筹基金支付1503.60万元。居民医保异地就医直接结算14531人次，统筹基金支付13922.31万元。

4、积极推进按病种付费改革。实现按病种付费与医保基金支付相挂钩，对临床路径下按病种付费执行率达不到规定比例的医疗机构将扣除相应垫付资金。2019年，县人民医院、县中医院按病种付费病种169个，县第五人民医院按病种付费病种170个，皖北医院按病种付费病种225个，位居全市前列。

5、确保“17+13+X”种抗癌药惠民政策按时落地。2019年县人民医院、县中医院共采购17+13+X抗癌药662.7万元，确定华源大药房镜湖路第一分店、太极大药房人民北路店为我县谈判药品医保协议定点药店，实现抗癌药品“双通道”政策落地。

6、开展为期8个月的打击欺诈骗保专项活动。通过集中宣传、全覆盖检查、专项检查、飞行检查、病例评审、网络监控等方式，分阶段、有重点的落实专项整治行动。全年共出动执法人员292人次，检查协议医疗机构478家，覆盖率100%。对97起违规行为做出处罚，追回基金1568.49万元，追回基金总数、占比均居全市前三，有效维护了基金安全。

（四）以预算管理为杠杆，不断提高基金运行规范高效。县居民医保和职工医保中心及时编报预决算，预算执行情况良好，基金拨付按业务流程逐级审批，确保医保基金及时拨付。2019年，我县城镇职工医疗保险参保人数5.2万人，共征缴职工医保基金1.8亿元，当期支出基金1.6亿元，共有1.1万人次享受住院医保待遇，2000人享受门诊慢性病待遇，个人帐户刷卡支付62万人次；城镇职工生育保险参保人数3.5万人，征缴生育保险基金750万元，共有856人享受生育保险待遇。2019年我县城乡居民参保156.7万人，共筹集资金11.6亿元，支出11.59亿元，受益群众612万人次。

（五）以党建引领医保工作，不断打造勇于担当、甘于奉献的医保干部队伍。

1、增强担当意识，进一步压实“两个责任”。局党组定期听取党风廉政建设工作情况汇报，研究落实上级党风廉政建设和反腐败工作部署，做到与日常工作同研究、同部署、同落实、同检查，通过督查检查、谈心谈话、警示教育等构建“不敢腐、不能腐、不想腐”体制机制，推进全面从严治党向纵深发展，为我县医疗保障工作再上新台阶提供坚强纪律保障。

2、认真抓好政治理论学习，努力提高医保系统党员干部队伍素质。充分利用局理论中心组学习、每周集中政治学习，组织党员干部学习系列讲话、党章党规及县委各类会议精神，认真组织开展“严强转”、“三个以案”等学习教育活动，不断提升党员干部的政治素质和理论水平，提高为民服务的能力。

3、坚持以党建引领医疗保障工作。我局于6月份成立了中共医疗保障局党支部，局支部在党组领导下，认真落实“”制度等，组织开展了由党员和积极分子参与党员活动日、警示教育等活动，增强了基层党组织的凝聚力和战斗力，促进了局各项工作的开展。目前已有多名优秀青年干部积极向组织靠拢并递交了入党申请书，其中一名同志经培养已经吸纳为中共预备党员，一名同志为建党对象，一名同志为建党积极分子。

4、扎实做好“不忘初心、牢记使命”主题教育工作

按照县委“不忘初心、牢记使命”主题教育工作安排，县医保局在主题教育工作中做到“规定动作不走样，自选动作有新意”，通过召开读书班、采取集中学习和自学相结合的形式抓好“两书一章”等内容的学习；通过前往档案馆开展特色主题党日、廉政教育基地开展警示教育、观看《榜样》、《叩问初心》等教育片等活动，切实让广大党员干部思想上收到洗礼；通过定点医疗机构和基层专题调研活动、深入乡村开展“夜话”活动、召开研讨会研究探讨解决群众关心的热点、难点问题，打通医保政策“最后一公里”，让主题教育活动取得扎扎实实的成效，让广大党员干部对“不忘初心、牢记使命”主题教育的学习更加入脑入心。

5、积极落实意识形态工作责任制。切实把意识形态工作摆上了重要日程，围绕党建、找准抓手，充分发挥思想引领、舆论推动、精神激励的重要作用，加强理论武装和意识形态阵地建设，高标准建设意识形态工作队伍，积极开展志愿服务、对外宣传、网络舆情监控与引导、文明创建等工作，取得了明显实效。形成了在局党组领导下，分管领导具体抓、各股室、二级机构积极配合，全局共同努力的意识形态工作新格局，牢牢掌握了意识形态工作的领导权、主动权、管理权和话语权。

6、大力推进干部队伍建设。组织广大干部职工积极参加党校及各种业务培训，选拔抽调政治过硬、业务熟练、勤于工作的同志充实到局业务股室中来，确保各项工作不断线。目前，我局业务科室及意识形态、信访、应急、综治、工会、民生、扶贫、法制等机构健全，明确专人负责，保证了各项政策的贯彻落实。

二、当前工作存在的问题和不足

（一）职工医保、生育保险扩面乏力。机关事业单位、国有集体企业已基本上应保尽保，但私营企业由于5项社保费率较高，导致其参加职工医疗、生育保险意愿不强。

（二）医疗费用偏高，监管力量不足，定点医药机构监管难度较大。机构改革后，县医保局设立了基金监管和法规股作为局内设机构，人员少，稽核力量严重不足，难以做到监管全覆盖。部分医疗机构仍存在不合理用药、不合理检查、不合理收费、降低入院标准、挂床住院等现象，监管力量亟待加强。

（三）医保扶贫力度需进一步加大。一是慢性病管理是一个动态调整的过程，部分贫困人口由于申办慢性病就诊证不及时，导致“应慢尽慢”工作存在一定的滞后性。二是贫困人口治疗实际报销比例高，个别医疗机构对贫困户存在“小病大治”、“过度医疗”等行为，导致医保基金支出过快。

三、2020年工作计划

2020年，我局将以新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣维护医保基金安全这一主线，以规范医保基金运行、打击欺诈骗保为抓手，服务于县委、县政府中心工作，服务于广大参保群众，服务于定点医药机构，实现群众得实惠、医疗机构有发展、医保基金可持续的目标。

（一）持续加强党建引领医疗保障工作。紧紧围绕中心工作任务，以服务大局、建设队伍为核心任务，全面加强机关思想、组织、作风、制度和反腐倡廉建设，不断推进机关党的建设再上新水平。

（二）持续加强综合医改政策。落实落细党中央、国务院关于实施健康中国战略和深化医药卫生体制改革的决策部署，结合我县实际，全面推进各项改革任务落地见效，增强人民群众获得感、幸福感，加快推进健康建设。统一城乡居民医保待遇，积极推进医保支付方式改革，及时组织开展医疗服务价格调整，推进“4+7”国家集中带量采购药品及扩围工作，确保抗癌药物“17+13+X”等政策的落地见效，让更多的参保群众享受到政策红利。

（三）持续加强医保资金的规范管理。探索试行两种轨道并行制度管理，严格三费控制管理，对医疗机构次均三费同比涨幅超过一定幅度的，超出部分的三费费用，按比例扣除。

（四）持续加强稽核队伍建设，维护医保基金安全。继续并且持续开展“打击欺诈骗保专项行动”，进一步充实稽核力量，对全县定点医药机构实行网格化管理。持续加大病历的评审力度，通过季度住院病历的抽审，对评审出的违规资金追回基金专户，并处以1——5倍的扣罚。

（五）持续加强医保信息化建设，实现“互联网+医保”。进一步优化流程，打通跨省异地就医通道，有效解决省外就医患者在足不出院的情况下就能实现医保报销服务最后“一公里”的问题，实现“让数据多跑路，患者少跑腿”的目标

（六）持续做好民生工作。加快推进信息系统整合，进一步做好“两病门诊”的规范化管理，巩固完善大病保险实施方案，落实医疗救助和贫困人口健康脱贫兜底“351”“180”政策，确保困难群体得到及时医疗救助。

（七）持续加强医保扶贫工作。一是建档立卡贫困人口全部纳入城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助制度；二是将符合条件的建档立卡贫困人口参保费用实现由政府全额代缴。三是进一步规范城乡居民医保慢性病及特种疾病鉴定和管理，严格鉴定程序、标准，优化服务流程，为贫困户开通绿色通道，切实做到应慢尽慢。四是做好中央巡视、国家和省成效考核、市际交叉互查市巡察暗访等反馈问题的整改及“回头看”工作。五是继续加大对医保暨健康脱贫政策的宣传力度，深入到乡村一线，把医保暨健康脱贫有关政策送到千家万户。

（八）持续加强城乡居民医保筹资工作。进一步改进筹资办法、拓宽缴费渠道，方便群众参保，不断提升我县城乡居民参保筹资水平，扩大城乡居民医保覆盖面。

（九）持续加强医保行风建设工作。继续开展医疗保障领域漠视侵害群众利益问题专项整治，进一步规范工作制度，简化办事流程，及时解决群众办事的难点、痛点和堵点，不断增强群众的获得感、幸福感和满意度。