城乡居民医疗保险管治计划范文

一、目标任务

1、行政村（居）覆盖率100%，参保率≥98%；

2、住院费用实际补偿比达到46%以上。

二、筹资标准

年城乡居民医疗保险人均筹资标准为510元。其中：

1、参保者个人缴纳保费标准为140元/人•年，保费以户为单位缴纳。

2、村民（社区居民）委员会扶持资金，以本村（居委会）实际参保人数为依据，按20元/人•年标准安排资金。市镇居委会无经费来源的由镇（街道、区）在本级财政中帮助解决。

3、区、镇（街道、区）两级财政分别以辖区内实际参保人数为依据，按175元/人•年标准安排资金，列入本级财政预算，按时足额到位。

4、低保人员、低保边缘人员、五保人员和三无对象及享受政府生活救助的重症残疾人员，在按规定参加城乡居民医疗保险时，个人不承担医疗保险费，其医疗保险费由区级财政全额补助，并直接划拨到城乡居民医疗保险基金财政专户。

三、筹资时间

参保者个人缴费时间为年日止。城乡居民医疗保险实行一年一保、先缴后保制度。保险周期为一年，自当年4月1日始至次年3月31日止。

各镇（街道、区）应于年3月底前将筹集基金（镇财政补助基金、村集体扶持基金、个人缴纳基金）直接缴入区城乡居民医疗保险基金专户。区财政资助部分应按规定划拨到位。

四、基金构成

（一）基金分配

年合计基金为510元，具体分配为：1、统筹基金为475元/人；2、医疗救助基金为35元/人。

城乡居民医疗统筹基金、医疗救助基金应分别设立账户、分别核算，不得混用。

（二）基金使用

1、统筹基金

统筹基金主要用于参保人员在定点医疗机构大病住院、门诊特定病种及门诊医疗费用的结付。

门诊特定项目是指由人民医院及以上定点医疗机构鉴定，并由区社会保险基金管理中心审核确认后的诊疗特定项目。主要包括：结核病化疗、老慢支、乙肝、类风湿、糖尿病、红斑狼疮、帕金森氏综合症、恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症忧郁症、伴有精神病状的躁狂症、双情感障碍症）、老年性白内障等12个门诊特定项目。

2、医疗救助基金

医疗救助基金主要用于特困人群的医疗救助费用，具体使用办法参照区政府《关于印发<市区城乡一体化社会医疗救助实施细则>的通知》（政发[]41号）有关规定执行。

五、医疗待遇

（一）大病住院待遇

1、定点就医

区城乡居民医疗保险实行定点医疗机构制度，推行首诊负责制和社区卫生服务机构与上级医疗机构双向转诊制。所有定点医疗机构名称如下：

（1）一级医院：本区各卫生院（社区卫生服务中心）；

（2）二级医院：人民医院、市七院；

（3）三级或其他医院：大附一院、附二院、附儿院，市立医院（二院、三院、四院），市五院、中医院、广济医院（限精神病治疗），市九龙医院、中国人民解放军第一○○医院、大附一院广慈分院（限肿瘤治疗）。

（4）转外定点服务机构：经区级及以上定点医院转院的三级以上医院或专科医院。

2、起付线标准

（1）首次起付线标准。参保人员在参保年度内首次住院起付线标准为：一级医院起付线200元；二级医院起付线600元；三级医院起付线800元；

（2）第二次（含）以上起付线标准：当年第二次（含）以上住院的起付线标准统一为100元。

（3）凡在广济医院（限精神病治疗）住院的均为零起付。

3、补偿标准

大病住院实行分医疗机构类型管理、分段结付医疗费用，保险周期内的医疗费用累计计算。具体补偿标准如下：

（1）本区医院、卫生院（社区卫生服务中心）结付标准：在人民医院和全区所有乡镇卫生院住院的，参保人员在结算年度内发生的符合规定的住院费用，起付线以上4000元以下部分（含4000元）按60%比例结付，超过4000元以上部分按80%比例结付。

（2）市级医疗机构结付标准:在大附一院、附二院、附儿院、市立医院（二院、三院、四院）、市五院、七院、中医院、广济医院（限精神病治疗）、市九龙医院、中国人民解放军第一○○医院、大附一院广慈分院（限肿瘤治疗）住院的，参保人员在结算年度内发生的符合规定的住院费用，起付线以上4000元以下（含4000元）部分按45%比例结付，超过4000元以上部分按50%比例结付。

（3）经批准转外地三级、专科医疗机构的结付标准：参保人员在结算年度内发生的符合规定的住院费用，起付线以上4000元以下（含4000元）部分按40%比例结付，超过4000元以上部分按45%比例结付。

（4）参保人员大病住院和门诊特定项目的医疗费用在一个参保年度内累计计算，累计实际结付最高额度为12万元。

运用中医、中成药、中药饮片治疗的部分医疗费用在上述结付比例的基础上提高5%。

(二)门诊特定项目待遇

1、用药范围及诊疗项目

结核病化疗、老慢支、乙肝、类风湿、糖尿病、红斑狼疮、帕金森氏综合症等7种门诊特定项目治疗的用药范围、诊疗项目另行制定；恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、重症精神病、老年性白内障等5种门诊特定项目用药范围、诊疗项目参照区居民医疗保险的用药范围和诊疗项目。

2、门诊特定项目结付标准

结核病化疗、老慢支、乙肝、类风湿、糖尿病、红斑狼疮、帕金森氏综合症等7种门诊特定项目，在结算年度内发生符合规定的医疗费用，4000元以内部分由城乡居民医疗保险基金按60%的比例结付；

恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗在结算年度内发生的符合规定的医疗费用，10万元以内部分，由城乡居民医疗保险基金按90%的比例结付；

重症精神病在结算年度内，门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内部分，由城乡居民医疗保险基金按90%的比例结付；

老年性白内障在结算年度内，门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术后的费用，在3500元以内部分，由城乡居民医疗保险基金按90%的比例结付。

3、门诊特定项目不设置起付线

（三）门诊医疗待遇

1、定点就医

区居民医疗保险门诊实行定点医疗机构制度，具体定点医疗机构：人民医院、本区各卫生院（社区卫生服务中心）以及下设的社区卫生服务站、门诊部、诊所。

在区外医疗机构发生的门诊医疗费用不列入结报范围。

2、起付标准

门诊结付不设置起付线。

3、补偿标准

门诊采用统筹支付的模式。具体补偿标准为：

参保人员发生的符合结付范围的医疗费用，在人民医院、本区各卫生院（社区卫生服务中心）就诊每次限额为100元、在定点的社区卫生服务站、门诊部、诊所限额为80元，均按50%比例结付。门诊统筹最高支付额度为240元/人•年。

运用中药、中成药、中药饮片治疗部分的医疗费用在上述结付比例的基础上提高5%。

门诊特定项目不在此结算范围内。

(四)医疗救助待遇

医疗救助待遇参照区政府《关于印发<市区城乡一体化社会医疗救助实施细则>的通知》（政发[]41号）有关规定执行。

六、其他规定

1、事后结报

参保人员发生的医疗费用原则上均须刷卡结算，但对已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用，已办理转院手续后发生的住院医疗费用，因急诊就近在非定点医疗机构发生的医疗费用，先由本人垫付后到参保所在地新农合工作机构办理结报手续，区社会保险基金管理中心审核后予以结付。

2、转院就诊程序

确需赴外地三级医院或特色专科医院住院的，由人民医院或市市级医院主治医师填写《市区城乡居民医疗保险转院审批表》，科主任签名后，由医院医务科审核，并经区社会保险基金管理中心审核同意后，方可转外就诊，同时冻结其《市区城乡居民医疗保险卡》，病情危急时，可先转院后补办关手续。

3、二次补偿

根据基金实际结余情况，对确因患大病而导致家庭贫困的人员进行再次补偿，具体补偿办法参照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》的有关精神执行。

七、本意见中未提及的情况仍按区政府《关于印发<市区农村合作医疗保险管理暂行办法>的通知》（政发[]71号）文件执行。