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新型合作医疗管治工作计划

2012/02/01 阅读:

第一章总则

第一条根据国务院办公厅转发卫生部等部门的关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知,国办发(20033号)和省政府《关于全省建立新型农村合作医疗制度实施意见》以及有关法律法规和规章。制定本办法。

第二条新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、居民自愿参加。以基本医疗与大病救助相结合的居民医疗互助共济制度。

第三条建立新型合作医疗制度的原则:

(一)基本医疗保障水平与我区社会经济发展水平相适应的原则;

(二)基金由政府补助、个人缴纳组成的原则;

(三)基金实行区级管理、分级核算、超支自理、余转下年和收支两条线的管理原则;

(四)基金使用实行收支平衡。略有结余的原则。

第二章组织管理与监督

第四条区新型合作医疗管理委员会(简称区合管会)由区政府分管领导、区有关部门负责人和参加新型合作医疗的群众代表组成。区政府的领导下履行以下职责:

(一)编制新型合作医疗发展规划;

(二)制定新型合作医疗管理制度和措施;

(三)组织、协调、管理、指导全区新型合作医疗工作;

(四)定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报新型合作医疗工作情况。

第五条区农村新型合作医疗管理委员会办公室(简称区合管办).履行以下职责:

(一)负责基金的管理;

(二)负责参合者医疗费的报销审核.接受社会和有关部门的监督;

(三)负责对街道合管办工作的指导、监督和检查;

(四)定期向区合管会汇报新型合作医疗基金的收支使用情况;

(五)定点医疗服务机构的认定、监督和管理;

(六)制定报销基本用药、诊疗与材料目录;

(七)拟定年度实施意见。

第六条区新型合作医疗监督委员会由区政府领导、区有关部门负责人和参加新型合作医疗的群众代表组成.

第七条街道新型合作医疗管理委员会(以下简称街道合管会)街道办事处和区合管会领导下.履行以下职责:

(一)负责辖区内参保群众的宣传、动员和筹资工作;

(二)协调街道财政及时按期上缴街道应补助资金;

(三)研究协调解决新型合作医疗工作实施中的重大问题。

第八条街道合管会下设办公室(简称街道合管办),负责具体业务管理工作,行政上接受街道合管会领导。其主要职责是:

(一)负责对参合者及时按规定报销医疗费用.接受群众和有关部门监督;

(二)负责对辖区内定点医疗服务机构医疗服务、用药、收费等情况的监督、检查和审核;

(三)对参保人员就医情况监督、检查和审核工作;

(四)负责对社区新型合作医疗领导小组工作的指导、监督;

(五)协调解决新型合作医疗工作中的重大问题;

(六)定期向街道办事处、街道合管会和区合管办汇报工作。

第九条街道新型合作医疗监督委员会由街道办事处领导、街道有关部门负责人和参加新型合作医疗的群众代表组成.

第十条区、街道合管办的人员和工作经费纳入同级财政预算(工作经费按服务人口年人2元标准)全部足额按时到位。不得发生从新型合作医疗基金中提取和占用基金的情况。

第三章参合对象、权利与义务

第十一条参合对象

(一)除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有户籍在本区的居民;

(二)上述参合对象必须以户为单位全员参合(已参加城镇职工基本医疗保险的人员除外)

第十二条参合者义务

(一)农村居民自愿参加新型合作医疗为抵御疾病风险履行的缴费义务。

(二)参合者必须按期一次性整户缴全当年规定的新型合作医疗个人缴纳部分;

(三)本区户籍内的当年出生的婴儿可以申请参加当年新型合作医疗。不享受各级财政补助,次年参合可以享受;

(四)参合者缴纳新型合作医疗基金后。

(五)参合者应自觉遵守新型合作医疗管理办法、实施意见和有关制度。

第十三条参合者权利

(一)参合者享有因病在新型合作医疗定点医疗服务机构或非定点公立医疗机构就医和就诊医疗费补偿。

(二)参合者享有对新型合作医疗定点医疗服务机构或非定点公立医疗机构的服务质量、收费标准等进行监督、举报和投诉的权利。

第四章基金标准与筹集

第十四条基金筹集应坚持政府组织引导。多方筹集基金,实行个人缴费、政府补助相结合的筹资机制。

第十五条基金标准的确定应根据本区社会经济发展水平、农村居民经济承受能力和医疗费用需要相适应的原则。

第十六条基金筹集办法

(一)符合参合条件的农村居民凭本人身份证、户口簿和规定的其他材料按属地管理原则到户籍所在地社区或街道合管办办理参合手续。

(二)五保户、低保户及政府规定享受财政补助的农村居民主动按规定提供相应材料。办理参合手续,其个人缴纳资金按市、区相关规定执行;

(三)区、街道补助资金分别由两级财政负责。

(四)省市补助资金由区财政负责落实并全额划拨到新型合作医疗财政专户;

(五)鼓励社会团体、企事业单位和个人资助新型合作医疗。

第十七条筹资时间:新型合作医疗实行按年缴费。规定缴费期内办理申报和参合手续并足额缴费的从缴费次年享受新型合作医疗待遇,新生儿自接到通知后一个月内需到所在地街道合管办办理参保手续,逾期不办理申报登记和缴费手续的视为自动放弃,不享受新型合作医疗待遇。

第五章基金管理

第十八条区财政局和区合管办应在国有商业银行设立新型合作医疗基金专户。

第十九条新型合作医疗基金纳入区财政专户管理。任何单位和个人不得挤占、挪用基金,按国家有关规定计息,所得利息并入基金。

第二十条区合管办和区财政局、街道合管办要加强对基金的管理。转入下年度继续使用。

第二十一条区、街道两级合管办要定期向社会公布基金收支、结余情况。

第二十二条区合管办与街道合管办、定点医疗服务机构每月结算新型合作医疗补助费用。及时拨付。

第六章保障待遇

第二十三条新型合作医疗保障范围包括普通门诊、门诊慢性疾病(简称门慢)病种由区合管会另行制定)门诊特殊疾病(以下简称门特)病种由区合管会另行制定)住院的医疗费用。

第二十四条新型合作医疗的结算时间为每年。必须于次年前申请办理报销手续,逾期视为自动放弃。

第二十五条设立参合者在一个结算年度内发生符合报销范围的门诊、门慢、门特、住院医疗费用最高补助限额。

第二十六条新型合作医疗的用药、诊疗和医用材料的补助范围按照区合管会制定的新型合作医疗用药目录》新型合作医疗诊疗目录》和《医用材料目录》执行(具体目录由区合管会另行制定)

第二十七条患有门慢、门特的病人办理申请手续时。由街道合管办初审合格后报区合管办,经区合管办审核确认后方可享受门慢、门特补助待遇。参合者可在定点医疗机构中选择一家作为本人门特就医的定点医疗机构。

第二十八条根据年度基金使用结余情况。对当年因患大病重病经报销补助后仍需支付高额医疗费用的参合者给予二次补偿(具体补助标准由区合管办制定)

第二十九条根据年度基金使用情况对基金结余较多的年度给予参合者免费享受一次指定项目的健康体检(具体体检项目由区合管办制定)

第三十条下列情况发生的医疗费用。基金不予补助:

(一)参合者本人违法违章所致伤害的医疗费用;

(二)打架、斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀等所致的医疗费用;

(三)车祸、工伤、医疗事故等所致的有第三方赔偿的医疗费用;

(四)出国、出境期间的医疗费用、非定点营利性医疗机构的医疗费用;

(五)未经区域内定点医疗机构转诊或未经合管办登记备案的参合者自行前往区域外医疗机构就诊发生的医疗费用(急诊除外)

(六)区新型合作医疗用药、诊疗项目、医用材料目录以外的医疗费用;

(七)健康体检、预防接种、计划生育手术、洁牙、镶牙、验光、配镜、装配义眼、义肢、医学美容、矫形等非治疗性医疗费用;

(八)新生儿参加新型合作医疗前所发生的医疗费用;

(九)其他不符合新型合作医疗政策规定范围的医疗费用。

第七章就诊、转诊及报销办法

第三十一条区合管办为每位参合者制作《新型合作医疗卡》参合者应持卡到医疗服务机构就诊。

第三十二条新型合作医疗实行以区域内定点医疗机构为主的首诊和转诊负责制。急诊者应凭急诊证明补办备案手续。

第三十三条发生以下情况时。区域内定点医疗机构应为参

合者办理转诊:

(一)经检查、会诊仍不能确诊的疑难病;

(二)不具备诊治、抢救条件的危重病症;

(三)缺少必要的检查、诊疗项目和设施的

(四)诊断明确。参合者要求转入低级别定点医疗机构继续康复治疗的必须持卡享受即看即报

第三十四条参合者在区域内或区域外与区合管办计算机联网的定点医疗服务机构就诊时。否则街道合管办不予办理报销(急诊除外)

第三十五条参合者办理医疗费报销手续必须持《新型合作医疗卡》转诊证明、病历、处方、出院小结、发票原件、住院明细清单以及区合管办要求的其他材料方可报销。

第三十六条街道合管办在工作日受理未实行即看即报的定点医疗机构或非定点公立医疗服务机构门诊、住院医疗费用的结报。

第三十七条参合者在未实行即看即报的定点医疗服务机构或非定点公立医疗服务机构的住院医疗费用。

第八章费用结算

第三十八条参合者在与区合管办计算机联网的定点医疗服务机构发生的医疗费用。

第三十九条区、街道合管办应加强基金结算管理。其余10%根据年度考核情况结算支付。

第四十条参合者门特、住院医疗费用按单病种结算的由区、街道合管办按有关结算方式与定点医疗机构结算(具体结算办法由区合管办、财政、卫生、物价等部门另行制定)

第九章医疗服务管理

第四十一条新型合作医疗实行定点医疗机构管理。发放定点医疗机构铜牌并向社会公布,与定点医疗服务机构签订协议,明确各自的责任、权利和义务,并负责监督、检查协议的履行情况。

第四十二条区合管办、卫生局等部门制定相应的配套管理办法。

第四十三条新型合作医疗定点医疗服务机构必须设立新型合作医疗挂号窗口。为参合者提供优质高效的服务。

第四十四条新型合作医疗定点医疗服务机构在收治参合者时应认真核对《新型合作医疗卡》严格执行专人专卡专用制度。掌握住院标准,杜绝挂名住院与冒名住院的现象。

第四十五条新型合作医疗定点医疗机构应当认真执行有关政策的规定。严格执行处方限量与出院带药管理规定,保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第四十六条新型合作医疗定点医疗机构应尊重患者或亲属的知情权和保护患者的隐私权。

第十章处罚与奖励

第四十七条区合管办、区财政局加强对新型合作医疗基金的管理与监督。防止基金超支、失控。

第四十八条区、街道合管办要加强对参合者、定点医疗服务机构和经办机构工作人员的检查;监督参合者应如实提供参合卡、处方、病历、发票、出院小结和住院医疗费用清单等相关资料;定点医疗服务机构应如实提供病案资料、处方、医疗费用明细清单、财务帐册等与新型合作医疗有关的原始资料。

第四十九条定点医疗服务机构应当明码标价。接受区合管办、财政、物价等部门的检查和参合者的监督。

第五十条参合者有以下行为之一并造成新型合作医疗基金损失的由区合管办如数追回。构成犯罪的由有关部门依法追究其刑事责任:

(一)将《新型合作医疗卡》转借他人的

(二)伪造、涂改处方、费用单据等凭证的

(三)虚报、冒领医疗费用的

(四)违反新型合作医疗管理规定其他行为的

第五十一条定点医疗服务机构工作人员有下列行为之一的由区合管办追回支付的违规医疗费用。构成犯罪的由有关部门依法追究其刑事责任:

将他人的医疗费用和非报销范围内的费用列入报销范围的一)未认真查验参合卡。

擅自增加收费项目的二)不执行医疗服务收费标准和药品价格。

(三)将参合者挂名住院或分解住院次数的

(四)违反新型合作医疗管理规定其他行为的

第五十二条政府有关行政部门。追究其行政责任或刑事责任:

(二)贪污、挪用新型合作医疗基金的

(三)违反新型合作医疗规定的其他行为。

第五十三条区合管会制定新型合作医疗考核办法。对成绩显著的单位和个人,由区政府给予表彰和奖励。

新型合作医疗管治工作计划

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