医疗保障局工作总结暨2020年工作打算范文

2019年，市医疗保障局认真贯彻落实中央、省、市医疗保障部门及市委市政府的决策部署，一手抓改革，一手抓业务，确保了全市医疗保障事业的持续长足发展。现将医疗保障局前三季度工作总结报告如下：

一、2019年本单位工作情况

（一)稳步推进机构改革，机构组建基本到位。贯彻机构改革要求，我局按照“三定”方案职能配置和划转的要求，已经整合了原发改、人社、民政等部门与医保相关的一些职能，承接城镇职工和城乡居民保险、生育保险、大病保险等各类保险基金支付工作，续接管理困难居民医疗救助、医疗服务与药品价格监管等业务。在市委市政府的坚强领导下，抓好医保基金运行监管和参保业务，做到机构改革与业务工作两不误，保障了医保工作正常运转。

（二)强化基金征缴，促进应保尽保。一是宣传动员。每年筹资期间，广泛宣传政策，动员群众参保参合；二是组织征缴。城乡居民基金征收以乡镇人民政府、社区为主，设专人负责，在银行或网上银行有自助缴费，采取集中征收和自主缴费相结合模式，城镇职工医保由各市直单位负责收缴。三是资助参保。对城乡居民中贫困人口、民政救助对象和计划生育家庭由市财政资助参保参合，对全市所有建档立卡贫困群众进行全额资助，贫困人口参保率100%。2019年截至9月底，城镇职工参保人数24643人，筹资医保基金5142.39万元，参保率达到98%。城乡居民参保346895人(其中：建档立卡贫困人口48093人)，基金筹资收入17432.63万元，参保率达到95%。

（三)统筹三险合一，医疗保险基金收支总体运行平稳。

1、城镇职工医保1-9月参保单位498个，医保基金收入5142.39万元（其中：统筹基金收入2176.95万元、个人账户收入2965.44万元），基金支出6247.97万元（其中：统筹基金支出3334.56万元、个人账户基金支出2913.41万元）；大病互助基金收入286.1万元，基金支出216.55万元；生育保险基金收入222.38元万，基金支出112.59万元。截至9月底城镇职工医疗保险历年收支累计数据：统筹基金结余390.13万元；个人账户基金结余7839.18万元；大病互助基金结余610.21万元；生育保险基金结余1872.12万元。

2、城乡居民1-9月按筹资标准740元/人(自缴220元/人、各级财政配套520元/人），城乡居民参保346895人，应筹资基金25625.8万元，其中含：大病保险基金为2250.92万元（65元/人/年）。截至9月底基金筹资收入17432.63万元（含：基本医疗保险费收入2572.98万元，各级财政补贴拨款收入14797.59万元，利息收入50.78万元，其他收入11.27万元），基金支出23192.84万元，历年滚存结余基金1025.2万元。

（四)持续发力打击骗保，违法势头得到遏制。加强基金监督管理，四月份开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，开展了打击欺诈骗保专项行动，对市区域内各定点医疗机构进行突击专项稽查，对违规定点医疗机构进行集体约谈、限期整改并拒付违规费用58.9万元，开展定点医疗机构自查自纠违规自缴费用11.27万元，医保费用结算审核拒付违规费用48.23万元，受理了医保违规收费案件3起，为广大参保人员构筑了安全有力的医疗保障平台，有效解决了人民群众看病难看病贵的问题，初步实现群众得实惠、政府得民心、卫生得发展的多赢局面，为提高全市人民健康水平提供了有力保障。

（五)加强制度建设，确保群众“病有所医”。

依据国家、省医疗保障局出台的医保相关政策，现行的职工医保、居民医保以及生育保险等政策与市级政策是统一的医保待遇标准。进一步完善健全统一的城乡居民医保制度和大病保险制度。切实加强离休干部医疗保障工作，完善医疗救助制度和体系建设。按照国家和省里的安排，积极探索职工医保个人账户改革、门诊医疗费用统筹。

（六)加强招采管理，推进药品耗材采购改革

加强市内医疗机构药品和医用耗材招标采购、上报监督管理工作。组织开展医用耗材专项检查，理顺医用耗材的价格形成机制，努力降低高值耗材虚高价格，促进耗材的合理使用。按照国家、省、市级的安排部署，积极探索开展药品带量采购。

（七)持之以恒深化改革，创新医保体制机制。

1、落实精准扶贫改革，扎实做好健康扶贫“一站式”结算任务，做实“一站式”结算信息化基础工作，完善贫困人口的身份精确标识功能，落实“一站式”结算政策维护，实现“一站式”结算医疗医保信息共享及结算运行。

2、积极推进医药卫生体制改革，协同配合市卫健全做好农村居民家庭医生签约服务，市医保局落实基础服务，医保基金支付全市贫困人口的签约服务费57.64万元（48039人*12元）。推进建立以按病种付费的多元复合型医保支付方式，全市按病种付费病种不少于100个，协调各定点医疗服务机构已完成54个病种的单病种付费。

（八)勇于担当服务大局，医保扶贫精准做实。落实农村贫困人口参加城乡居民医保资助政策，实现贫困人口制度全覆盖。合理提高建档立卡贫困人口医保支付标准，确保农村贫困人口住院综合保障后实际报销比例达到90%。落实大病保险倾斜政策，农村贫困人口大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点。推进健康扶贫政策“一站式”即时结算。认真落实市扶贫帮扶政策，及时部署帮扶工作任务。我局作为塘湾白羊村、水源村牵头单位，深渡东方红村的帮扶后盾，每月召开帮扶工作联席会，制定帮扶规划。派驻村工作队员3名，帮扶干部职工每月完成走访任务。贯彻落实《<市“‘四支队伍’集村部干群同心攻脱贫”行动方案〉的通知》文件精神，在塘湾白羊村和水源村成立联合支部，重点聚焦“两不愁，三保障”，查找问题，对问题进行梳理并提出整改措施，落实整改到位，切实帮助困难村民解决实际问题。

（九)部门协作形成合力，促进征缴体制改革。今年的征缴工作是与税务部门对接职能划转过渡期，积极配合税务工作人员完善核实参保单位、参保信息录入及异动，协作征缴医保各类基金和统计数据上报，合力完成医保基金的征收任务。

（十)加强队伍建设，树立医保系统的新形象。进一步加强医保局党建工作、强化政治学习、加强党风廉政建设，认真落实意识形态工作责任制，努力打造“对党忠诚、为民务实、敢于担当、勤政廉政”的医疗保障队伍。以政风行风建设为抓手、以优质服务为重点、以服务对象满意为标准，牢固树立“医保就是服务、服务必须优质”的工作理念。

二、特色亮点工作

1、实行“一个服务窗口对外”工作模式。与市人社大厅合作，实行“一个窗口受理、一条龙服务、一站式办结”的运作模式，为群众办理医疗保险经办服务事项。服务窗口为人民群众提供一流“亲民”窗口服务、建设一种“便民”业务模式，以推进政务服务体系化、政务服务模式转型、政务服务效能提升为工作主线，把群众的事情一次性办好，坚持让群众少跑路。

2、提升“互联网+政务服务”理念，推进网上办事平台建设。

积极推行的“一件事一次办”改革。开展公共服务事项梳理规范工作，让公共服务事项“家底清楚”、“清单规范”、“应上尽上”，有效解决和打通群众办事的难点、堵点和痛点。坚持“互联网+政务服务”理念，提升医保业务在政务平台的服务，运用大数据、云计算等技术，多方借鉴，认真探索和学习“网上受理、网上审批、网上办结”服务系统的建设，进一步完善功能，拓展和延伸服务范围，普及无纸化办公。

3、加强监管力度，确保基金安全。

依照《省基本医疗监督管理办法》，严厉打击医保定点机构骗保、违规套取基金的行为，4月份我局成立稽核小组，对市境内的71家协议零售药店、协议门诊进行了一次突击检查，实地抽查考核57家，此次突击检查出部分协议零售药店存在有串名刷卡销售普通食品、日化品违规行为，大多数药店陈列副食品、洗化用品、食用油、米等现象，此次查出问题的药店，依据《社保法》及协议条款进行严肃处理，一是对药品匹配不健全，管理系统不完备的药店责令立即进行整改，限期15天健全药品匹配和管理系统，期限内不能整改到位的暂停医保刷卡业务；二是对存在医保刷卡销售普通食品、日化品范围的药店，依据协议按违规金额放大五倍拒付结算资金，并暂停医保刷卡业务6个月。通过采取严厉打击手段加强医保监督，守好医保“救命钱”“看病钱”，维护基金安全。

三、存在的主要问题

城镇职工统筹基金运行艰难，主要原因是：

1、人口老龄化问题。目前，共有参保对象24631人，其中退休人员10408人（占总参保对象的42%），退休人员享受待遇但不缴费，而且相当一部分参保单位在职和退休职工比例倒挂，造成这些单位所缴费用全部划入本单位参保人员个人账户，还要占用其他参保单位所缴的医保基金。

2、政策层面的问题。市级统筹只统政策，不统基金，近几年，上级对民生问题相当重视，口子越开越大，比如特药、医疗目录进一步扩大、异地联网结算等，突破了基本医疗的“基本”二字。

3、企业改制突破医保政策底线。历年来我市企业改制没有完全按照医保政策执行。企业改制时，市委市政府考虑到企业职工的实际困难，解决企业职工和企业的矛盾，仅缴费3000-5000元就进入了医保系统。比如，双矿改制时，按政策职工按12500元进入医保不享受个人账户，但我市因双矿改制的特殊性，政府常务会议决定，双矿改制后，所有员工900余人全部享受个人账户、特殊病种、特殊药品待遇，已经突破政策底线，这样会影响我市医保基金的安全运行，很有可能造成政府买单的风险。

四、下一步的重点工作：

一是始终保持高压态势，扎实开展打击欺诈骗保专项行动，逐渐形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好局面。

二是围绕保障基金安全，做好“开源节流”两篇文章，要坚持挖潜扩面增收和强化控费两手抓，努力实现医保基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的目标。

三是要立足医保事业长远发展，全力推进市级统筹改革、“放管服”改革、继续深化支付方式改革等三项改革。积极探索“互联网+医保”管理服务新模式，进一步优化异地就医、登记参保、医保关系转移接续等方面的措施。将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。

四是全面履行医保职责，努力做好继续深化医保扶贫、全面实施门诊统筹、稳健实施大病保险、积极引导单病种付费项目等四项重点工作。

五是要坚持党建引领，强化政治建设、廉政建设、制度建设、队伍建设、经办服务能力建设等五项建设，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，防范廉政风险，夯实工作基础，补齐能力短板，搞好优质服务。

各项工作有序开展，得到了市委市政府的充分肯定。下半年，市医疗保障部门坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，扎实开展“不忘初心，牢记使命”主题活动，全面贯彻落实国家、省、市医疗保障政策，坚持以人民为中心的发展，不断深化医疗保障制度改革，努力提高群众的医保待遇，提升人民群众的满意度、获得感。