城乡群众医保试行实施打算范文

一、目标和原则

（一）任务目标

完善以大病统筹为主的城乡居民基本医疗保险制度，年参保覆盖面达到80％以上；年实现城乡居民基本医疗保险全覆盖。

（二）基本原则

城乡居民基本医疗保险坚持基本保障的原则，重点保住院和门诊大病医疗需求；坚持以个人缴费为主的原则，建立政府给予适当缴费补助的制度；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，实行责任目标管理；坚持统一管理的原则，与城乡职工基本医疗保险统一经办，整体推进。

二、参保范围、缴费和补助标准及医疗待遇

（三）参保范围

不属于城乡职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）少年儿童和其他非从业城乡居民。

（四）缴费和补助

1缴费标准：成年人每人每年190元，学生和少年儿童每人每年90元（其中：成人个人缴纳110元，学生儿童个人缴纳10元）

2补助标准：政府补助标准为人均不低于80元，年暂按70元执行。中央、省、县具体分担比例如下：

1属于低保对象的或重度残疾（指经残联评为12级伤残）学生和少年儿童参保，缴费实行财政全额补助，个人不缴费。其中：中央财政补助45元，省财政补助21元，县财政补助14元。

2其他低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人参保，缴费实行财政全额补助，个人不缴费。其中：中央财政补助70元，省财政补助36元，县财政补助74元。

3持证的贫困残疾（指经残联评为34级伤残）人员参保,中央财政补助40元，省财政补助18元，县财政补助84元，个人每年缴费38元。

4低收入家庭60周岁以上老年人参保，中央财政补助70元，省财政补助36元，县财政补助24元，个人每年缴费50元。

5其他居民（含学生儿童）参保，中央财政补助40元，省财政补助18元，县财政补助12元，学生和少年儿童每人每年缴费10元，其他居民每人每年缴费110元。

以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。国家、省调整补助标准时，随国家、省标准进行调整。参保居民在参保时身份一经确定，一个医疗待遇支付期限内，不予变更。

（五）医疗待遇及支付标准

1参保居民年度缴费后，医疗保险待遇支付期内，因住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）发生的医疗费用，以及参保中小学生发生的无其他责任人的意外伤害门诊医疗费用，由统筹基金按照规定比例予以支付。

2城乡居民基本医疗保险待遇支付范围和标准按照《省城乡职工基本医疗保险药品目录》《省城乡职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《省城乡职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等有关规定执行。参保人员使用药品目录中的乙类药和诊疗项目目录中支付部分费用的诊疗项目时，首先由个人自负10%超出药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围以外的医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

3起付标准。指参保居民住院或门诊大病时首先由个人自付费用部分。

参保居民（低保对象和学生儿童除外）住院医疗费起付标准：社区卫生服务机构的住院起付标准为100元；县（市、区）级医疗机构的住院起付标准为300元；市（州）级医疗机构的住院起付标准为500元；省级（含省级以上）医疗机构的住院起付标准为700元。参保居民（低保对象和学生儿童除外）门诊大病医疗费不分医疗机构级别，起付标准为300元，一个参保年度内只设一次起付标准。

低保对象和学生儿童的住院和门诊大病医疗费不分医疗机构级别，起付标准为100元，门诊大病医疗费在一个参保年度内只设一次起付标准。

4最高支付限额。最高支付限额是指参保居民在一个参保年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。参保居民（学生儿童除外）最高支付限额为4万元；学生儿童的最高支付限额为6万元。超出最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

5医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）医疗待遇支付期限统一为与参保缴费年度相一致的一个完整年度（可跨年度计算）

6医疗待遇等待期。首次参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民设立3个月的医疗待遇等待期，等待期满后，方可按有关规定享受相关医疗待遇。校学生、低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人参保不设立医疗待遇等待期。

参保居民未在每年的首次参保日按规定缴纳医疗保险费的视为欠费。3个月内补足欠费的不重新设立等待期；超过3个月缴费的视为首次参保，重新设立医疗待遇等待期。欠费或中断缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

7统筹基金支付比例。参保居民发生的符合规定的医疗费用，根据医疗费用发生额和不同医疗机构确定支付比例，采取分段计算、累计相加的方法支付医疗待遇，具体标准为：

1参保居民（学生儿童除外）住院和门诊大病医疗费支付比例：社区级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为60%1万元以上至最高支付限额，支付比例为70%县（市、区）级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为50%1万元以上至最高支付限额，支付比例为60%市（州）级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为40%1万元以上至最高支付限额，支付比例为50%省级（含省级以上）医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为30%1万元以上至最高支付限额，支付比例为40%

2学生儿童住院及门诊大病医疗费支付比例：社区级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为80%1万元以上至最高支付限额，支付比例为90%县（市、区）级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为70%1万元以上至最高支付限额，支付比例为80%市（州）级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为60%1万元以上至最高支付限额，支付比例为70%省级（含省级以上）医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至1万元，支付比例为50%1万元以上至最高支付限额，支付比例为60%

参保中小学生发生的无其他责任人的意外伤害门诊医疗费用，不设立起付标准，不分医院级别，支付比例为80%一个参保年度内累计报销限额为5000元。

三、管理和服务

（六）参保管理

1城乡居民基本医疗保险实行县级统筹，县社会医疗保险管理局（以下简称医保局）负责本县的城乡居民基本医疗保险经办管理工作，各社区（乡镇）劳动保障服务站（所）负责辖区内城乡居民基本医疗保险宣传动员、信息收集、参保登记、保费收缴等各项工作。

2符合参保条件的城乡居民应在规定的时间内，所在社区（乡镇）劳动保障服务站（所）办理参保登记和缴费。参保居民应在每年的首次参保日按规定缴纳医疗保险费。

（七）基金管理与监督

1城乡居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余”管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，实行医保局管理核算，银行统一，财政直接支付的管理办法，做到基金的收支分离，管用分开，确保基金安全。

2城乡居民基本医疗保险基金不建立个人账户，缴纳的基本医疗保险费做为统筹基金，主要用于支付参保人员住院和门诊大病医疗费以及参保中小学生意外伤害门诊医疗费支出。

3城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：国外或港、澳、台地区治疗的非定点医疗机构就诊的急诊和经批准转诊转院除外）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故及违法行为造成伤害的因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因发生的医疗费用；国家和省、市规定应由个人负担的费用。

4建立风险储备基金制度。按我县城乡居民基本医疗保险统筹基金收入2%比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备基金。风险储备基金规模保持在统筹基金年收入的15%达到规模后不再继续提取。

5城乡居民基本医疗保险基金执行国家和省统一制定的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政局、劳动保障局负责对城乡居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计局负责定期对城乡居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

（八）医疗服务管理

1就医管理。城乡居民基本医疗保险实行定点医疗就诊制度，参保居民必须到定点医疗机构就医，非定点医疗机构发生的医疗费用（急诊、经批准转诊除外）城乡居民基本医疗保险基金不予支付。参保居民门诊大病就医时，实行报告审批制度，应携带门诊大病的相关诊断证明材料，医保局填写《门诊大病审批表》经审批同意后，指定的定点医疗机构就医。参保中小学生因意外伤害需门诊就医时，实行报告备案制度，应在发生意外伤害后3个工作日内（休息日、节假日顺延）及时向医保局报告，医保局将有关情况及时登记备案，经核实确认后，方可享受相关待遇；没有按规定及时报告所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

2急诊管理。

参保居民因患急性疾病需就地就近在非定点医疗机构抢救治疗的应当由本人或家属在入院后3个工作日内（休息日、节假日顺延）向医保局报告，并办理登记备案手续，经核实确认后，方可享受相关待遇；未按规定及时报告所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

3转诊转院管理。参保居民因病情需要，确需转往上级（外地）医院住院治疗的应本着先县内后市内、先省内后省外的原则，由县医院提出转诊意见，并签署转诊转院审批表，经县医院医疗保险科确认同意，由院长或主管副院长审核签字，医保局办理审批手续后，方可转往指定医院就医。经批准转往外地医院治疗的医疗保险待遇按照省级医疗机构的待遇支付标准执行。未按规定办理转诊转院审批手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

4其他规定。本方案暂不建立异地就医管理制度。参保居民在异地发生的医疗费用（急诊和经批准转诊转院除外）统筹基金不予支付。

（九）费用结算管理

1参保居民在定点医疗机构发生的住院和门诊大病医疗费用，网络结算系统开通前，暂由参保患者个人垫付，按规定到医保局报销。网络结算系统开通后，属于个人负担的部分，由个人以现金形式支付；属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的部分，先由定点医疗机构垫付，定点医疗机构应单独记帐，每月按规定及时上报医保局，经医保局审核确认后予以结算。

参保中小学生因意外伤害发生的门诊医疗费，由本人现金垫付，医疗终结后，应携带有效的原始医疗费收据、门诊病历、复式处方、诊断书和所在学校证明等相关资料，医保局办理医疗待遇结算手续。

2参保居民因急诊或经批准转诊转院在非定点医疗机构发生的医疗费用，由本人现金垫付。医疗终结后，应携带参保缴费证明、有效的原始医疗费收据、住院病历复印件（门诊病历）费用清单（复式处方）出院诊断证明、急诊证明或《转诊转院审批单》等相关资料到医保局办理医疗待遇结算手续。

四、相关制度衔接

（十）本方案实施前已按照《县城乡居民基本医疗保险实施办法》通政办发〔〕8号文件）规定，参加城乡居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员）医疗待遇支付期满后，应从城乡居民基本医疗保险参保范围中予以剥离，按照有关规定参加城乡职工基本医疗保险（具体办法另行制定）

（十一）本方案实施前已按照《县城乡居民基本医疗保险实施办法》通政办发〔〕8号文件）规定，参加城乡居民基本医疗保险，并建立了个人账户的参保居民，连续参保的不设医疗待遇等待期，其个人帐户余额可抵缴续保保费。本方案实施后续保的参保居民，不再建立个人账户。

五、加强组织领导

（十二）坚持政府领导。成立以常务副县长为组长，劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、残联、老龄委等部门为成员单位的城乡居民基本医疗保险工作领导小组，负责城乡居民基本医疗保险的组织协调和指导监督等工作。

（十三）加强部门协调。劳动保障局负责牵头制定政策、综合协调和业务管理；发展改革局要将城乡居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政局要将城乡居民基本医疗保险政府补助资金列入财政预算，并做好补助资金的审核、拨付和监督工作；卫生局要加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育局要组织协调在校中小学生统一参加城乡居民基本医疗保险；民政局要组织引导低保人员积极参保，同时配套开展好医疗救助工作；药监局要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；残联和老龄委要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保等工作。

（十四）明确管理职责。劳动保障局是城乡居民基本医疗保险工作的主管部门，负责城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理工作，其他有关部门和单位协助。医保局负责城乡居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等工作。社区（乡镇）劳动保障事务站（所）医保局工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。

（十五）加大宣传力度。医保局应采取多种多样、行之有效的宣传方式，做好我县城乡居民基本医疗保险政策宣传工作。充分利用宣传单、广播电视、新闻媒体等方式大力宣传的基础上，要充分发挥社区（乡镇）劳动保障事务站（所）职能优势，加大入户宣传力度，做到家喻户晓、人人皆知，努力形成促进参保的良好舆论氛围。

六、附则

（十六）原我县城乡居民基本医疗保险有关政策规定与本实施方案不一致的以本实施方案为准。

（十七）本实施方案自之日起施行。

（十八）本实施方案由县劳动和社会保障局负责解释。