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探求呼吸机机械通气模式原理

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摘要:机械呼吸类型可分为四类:指令(控制)、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点:由什么来触发通气,通气期间吸气流速由什么来限制,通气由什么来切换。“触发”可由机器定时(控制通气)或有患者用力来启动(辅助、支持或自主通气)。“限制”一般是靠设置流量(压力可变)或设置压力(流量可变)来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”,实际上就是指令,辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。

关键词:呼吸机机械通气模式1辅助通气(AssistedVentilationAV)

1AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发,触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。

正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度1~3L/min。

2控制通气(ControlledVentilationCV)

CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。

无吸气触发,压力上升前无反向波出现,各波形形态(包括压力上升坡度,峰压,下降坡度以及吸、气时间)一致,表明为时间指令性通气。

3辅助-控制通气(Assist-controlVentilationA-CV)

A-CV模式大多以容量转换型通气来实行,应用容量转换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。

近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有:触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。

在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波,说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小,若应用流量触发(flow-by),可使负向拐弯波减小,说明流量触发可减小患者的触发功。

4间歇指令通气(IntermittentMandatoryVentilationIMV)

大多数呼吸机的IMV模式,指令通气以容量切换方式来实现,此时需预设:潮气量(VT)、流速或(和)吸气时间(Ti)、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设:压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。

呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量(或压力),在两次指令通气间歇期,允许患者自主呼吸。指令通气的输送不管患者的吸气用力情况,故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波,两次指令通气间可见低幅波动的自主波形,负压表示吸气,正压代表呼气。

5同步间歇指令通气(SIMV)

在进行IMV时,让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波

SIMV的优点

⑴降低平均气道压;⑵呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机;⑶改善V/Q比例;⑷应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调,减少对镇静剂的需要;⑸增加患者的舒适感;⑹能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生;⑺可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安全性。

临床上应用IMV和SIMV,主要是在撤机时,作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外,在很多情况下,IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。

6指令每分钟通气(MandatoryMinuteVentilationMMV)

呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量,不足部分由呼吸机提供,如果自主通气已大于或等于预设每分通气量,呼吸机即不再送气。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡,避免通气不足的发生。

应用MMV的主要危险:

有些呼吸浅快的患者,自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量,呼吸机也不再给予通气支持,但每分钟有效通气量不足,从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此,自主呼吸频快患者不宜应用MMV。

7持续气道正压(CPAP)/呼气末正压(PEEP)

呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波,通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平,故图中显示的为容量控制通加PEEP。

为自主呼吸患者提供持续气道正压,图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。

CPAP/PEEP的作用:

①增加肺泡内压和功能残气量,使P(A-a)O2减少,有利于氧向血液内弥散;②使萎陷的肺泡复张,在整个呼吸周期维持肺泡的通畅;③对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响;④改善V/Q的比例;⑤增加肺顺应性,减少呼吸功。

应用PEEP的副作用:

增加气道峰压和平均气道压,减少回心血量,降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住,增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性,所以临床应用时要掌握适应证,并注意选择最佳PEEP水平。

最佳PEEP的选择常用的方法:

(1)先给3~5cmH2O的PEEP,以后逐渐增加,直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值,需再增加PEEP水平,即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。

(2)逐步增加PEEP,监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP;

(3)对ARDS患者可应用P-V曲线,加用略高于低拐点的PEEP。

探求呼吸机机械通气模式原理责任编辑:陈老师    阅读:人次
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