从阴火理论研究肺纤维化的辨治特点范文

肺纤维化是一组病变累及肺间质及肺实质的疾病，近年来该病发病率总体呈现增长趋势，且预后差，尚无有效的治疗方法，为肺科难治性疾病。中医目前大多认为其病理性质属本虚标实，虚实夹杂，本虚为肺、脾、肾亏虚，是疾病发生发展的内在因素；标实一般为痰瘀互结，阻于肺络。本文从阴火理论的角度对肺纤维化的病因病机进行探讨，以期为中医药辨治肺纤维化提供参考。

1从阴火理论探讨肺纤维化的病因病机

1．1阴火的认识源流

金元时期，李东垣明确提出阴火的概念，《脾胃论•饮食劳倦所伤始为热中论》中云：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火、下焦胞络之火，元气之贼也。”［1］1此云阴火由脾气虚极，升降失调，清浊混乱，虚阳亢奋而引起。在李东垣的著述中，阴火还可名为肾火、脾火、肝火、肺火、胃火、经脉之火、五志化火以及虚火等病理之火。后世学者对阴火的理解各有不同，但均由“肝肾中的相火转化为阴火，阴火则上冲下达、内走外窜充斥于全身”［2］所致。李东垣对于阴火理论的阐发建立在《黄帝内经》的基础之上，《脾胃论•脾胃虚实传变论》在提到阴火形成时，引《素问•调经论》原文：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。《调经篇》云：‘病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒’”［1］4－5，明确了阴火是主要由于饮食、劳倦或情志所伤所引起的内伤之火。

《脾胃论•脾胃虚则九窍不通论》云：“饮食劳役所伤……阴火乘土……乃阴血伏火”［1］20，可见脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃伤则气血生化乏源，不能荣养先天元气，使阴火不得元气克制而生；或由于脾胃阴亏，津液输布失调，阴津亏少而不能制约阴火，故阴火内生。李东垣阐述了阴火理论中肝肾之火的形成，肝气郁遏，阳郁不升而阴火从化，《脾胃论•君臣佐使法》有云：“如脉弦而数……风药升阳以发火郁”。［1］7《内外伤辨惑论•重明木郁则达之之理》中有：“食伤太阴有形之物，窒塞于胸中，克制厥阴木气伏潜于下，不得舒伸于上”［3］15，此言饮食内伤，土壅侮木而郁，亦可使阴火内生。《内外伤辨惑论•辨寒热》又云：“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”［3］4－5，此为脾胃受损，水湿运化不利，下流肝肾，龙雷之火为湿气所扰，而致阴火炽盛。后世张景岳亦提出“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归原也”［4］，肾阳虚极，不能潜藏而反浮越，以致虚阳亢奋［5］。下焦阴虚也可导致阴火，叶天士云：“下焦久虚，厥阴绕咽，少阴循喉，往常口燥、舌糜，是下虚阴火泛越。”［6］此言下焦肾亏，使致阴火循经浮越，故有口燥、舌糜之症。程杏轩亦云：“肾水亏虚则阴火上炽，刑金灼肺，络伤血出”［7］，阴津内亏、虚热上浮，阴火灼伤肺络，可引起咳血之症状。简而言之，情志饮食劳倦等导致脏腑损伤，如脾气虚极虚阳亢奋，肝阳郁遏或土壅木郁，肾阳虚乏失于封藏，下焦阴虚虚火上炎，均可导致阴火上逆，从而使气血津液运行失常，产生多种病证。

1．2阴火的致病特点

阴火的病位涵盖了五脏，范围广泛。脾胃气虚者，《内外伤辨惑论•辨阴证阳证》中有“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守……皆由中气不足”［3］48，《脾胃论•忽肥忽瘦论》又有：“脾胃虚而火胜，则必少气”［1］21，脾胃虚损，上焦元气不足，可见“遇夏天气热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚痿软，遇早晚寒厥，日高之后，阳气将旺，复热如火”［1］12。脾胃气虚，下流于肾，则见“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”［3］13－14。病及心者，若营血亏虚，情志不畅，化而为火，扰乱心神，可见心烦神乱，失眠多梦等症状，如《内外伤辨惑论•饮食劳倦论》所云：“营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少；且心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗”［3］1－3，此言营血亏虚，以致阴火煎熬，血气愈亏，则心失所养，故而有心烦神乱之症。

再者，七情内伤，心神不宁，也可使君火引动阴火而生，如《脾胃论•安养心神调治脾胃论》曰：“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”［1］18肺虚阴火乘之，可见卫外失司，肺气不降，“咳嗽、气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐。”［1］11其次，肺受他脏影响，如土弱则受肝木相乘，肾水反侮，影响及肺，表现为水道不通，痰饮停留，如“或胸满少气短气者……或咳嗽寒热者……为痰、为嗽、为涕、为嚏、为水出鼻也……痰涎唾出于口也”［1］2，并兼见足少阴肾经诸症：“下行为阴汗，为外肾冷，为足不任身，为脚下隐痛……为眼涩，为眵，为冷泪，此皆由肺金之虚而寡于畏也。”［1］4－5肺系疾病中，肺痿、肺痹、咳喘等也均可由阴火所致。明代医家秦景明指出肾中真阴不足，龙雷之火上灼肺金而发喘逆，“五志厥阳之火，时动于中，煎熬真阴，精竭血燥，内火刑金，肺气焦满，而喘逆作矣。”［8］秦氏认为肺痹可由七情内因而引起，“悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣。”［8］张璐认为肺痿渐成，其热不止一端，“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之”［9］，脾气散精，上输于肺，脾胃虚弱，水谷精微不能上传于肺，则肺叶失于滋养而枯萎，可渐成肺痿。沈金鳌认为咳喘可因真阴亏虚，虚火灼金而作：“气盛有余便是火，气盛当作气衰，有余当作不足，肺气果盛有余，则清肃下行，岂复为喘，皆以其火入肺，炎烁真阴，气衰不足，故喘。所谓盛有余者，非肺之气，肺中之火也……火之有余，即水之不足，诸逆冲上，皆缘壮火食气，销烁肺金。”［10］上述病症可单独出现，也可相互兼见，总由脾胃损伤，气血生化乏源，脾气散精上归于肺之功能减弱，肺虚为火所乘；或下焦精血衰少，龙雷之火升腾灼肺而致。气阴进一步消耗，则预后不佳，如王旭高所说：“若咳嗽则下焦阴气既虚，胃气逆而肺气亦耗，阴火时时上炎，肺无宁静之日，愈咳愈伤，愈伤愈咳，不至水涸、金枯、土败不已。”［11］此言久咳为病而致肺胃肾之阴气俱亏，又阴火上炎灼肺，使肺愈伤咳愈重。

1．3从阴火的角度认识肺纤维化的发病机制

临床上肺纤维化，尤其是特发性肺纤维化呈慢性进行性加重，预后不良，其病理表现为肺泡壁（间隔）炎性细胞浸润、纤维化改变。主要临床表现为气急、低氧血症、限制性通气功能障碍、弥散量降低，影像学检查可见两肺网状、结节状或磨玻璃状阴影。在急性加重期，以肺泡炎症渗出为主，表现为喘憋，进行性呼吸困难甚至呼吸衰竭。部分患者还同时伴随食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等消耗症状。肺纤维化可归属于中医学“肺痿”“肺痹”等病，临床表现虚实兼见，有医家归纳常见证候包括虚证类（肺气虚证、阴虚内热证、肺肾气虚证），实证类（痰热壅肺证、痰浊阻肺证），兼证类（血瘀证）等［12］。急性加重时以实证类为主（尤以痰瘀壅肺证为主），常兼有 肺气虚证、肺阴虚证、气阴两虚证、肺肾气虚证等，如痰瘀交阻兼气阴两虚证，痰浊阻肺兼肺气虚证。病情稳定时则为正虚邪恋、虚实兼杂，以阴虚内热证、肺气虚证、肺肾气虚等证型为主［12］，上述证型常相互兼见，由阴火所致的肺纤维化中常见气阴两虚、痰瘀互结的证型。阴火所致肺纤维化的发病机制中，若脾胃气衰，元气不足，脾气无力散精上输于肺，肺之宣降失司，肺气壅滞不降，加之心脾之血暗耗，心阴不足可致心火乘肺，灼伤肺阴。若肾中真阴真阳微弱，下焦龙雷之火潜越于肺，虚火煎灼，痰热痼结肺络，宗气生化乏源，无以司呼吸贯心脉，则血涩停瘀阻络，痰瘀胶结化火。故临床上肺纤维化可见痰黏难咯或干咳，动辄喘促，胸闷，胸痛等症，久虚则可见气短乏力，口燥咽干，或手足心热，或盗汗，或腰酸腿软，舌质红或有紫气，舌苔少，脉细数。病久则内外合邪，咳喘愈重，甚则喘脱。

2从阴火理论探讨肺纤维化的组方用药特点

2．1阴火的治则

阴火为病范围广泛，就其主要病机而言，脾胃阳虚致阴火者，李东垣治以甘温除热及升阳散火法。此外，肾阳虚致阴火者宜用温肾回阳之甘温除热法，近代祝味菊常用温潜法治疗阳虚发热，代表方剂有天雄散方。气阴两亏而致阴火者当甘温、甘凉并施，叶天士用何人饮治疗遗泄损阴之阴火［6］。李用粹曰：“有阴火上冲，头晕眼花，耳鸣齿落，或腹中作声，怔忡不已者，宜滋阴抑火，加养心之剂。久服不愈，为无根失守之火，脉必空豁，宜温补方愈。”［13］可见甘温有温脾、温肾之不同，亦可依据影响脏腑的不同选择不同的用药。

2．2选方用药

肺纤维化气阴两虚、痰瘀互结多由脾肾两虚阴火所致，临床表现虚实夹杂。治本当甘温补脾，甘寒补肾。李东垣云：“心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之；次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。”［1］11沈金鳌谓：“当急补北方以泻南方，药如六味丸、桔梗汤之类。补阴后，随用参芪救肺，使金土相生。若用芩、连、知、柏之类，必至更甚。”［10］宜用人参、黄芪等甘温益气，慎刚燥动火类药物伤血助火；宜沙参、麦冬、天冬等甘寒滋补肺肾，慎苦寒滋腻类药物碍伤脾胃；对于肺气郁闭，痰瘀热胶结之标实，当在补虚的基础上，佐以理气清肺活血化痰之品以宣通肺气，宜用桑皮、地骨皮等清肺中伏热，陈皮、枳壳、贝母等理气化痰，丹参等活血化瘀，慎用苦寒燥伐、破血耗气之品。阴火伏肺之方，《症因脉治》中载有家秘泻白散、参橘煎、人参平肺散等方剂。导师范欣生研究员临床上针对肺纤维化气阴不足、痰瘀交阻之证常选用《症因脉治》中的人参平肺散为基础方加减辨治，常用人参、桑白皮、地骨皮、知母、天门冬、橘红、甘草等，酌加活血化瘀之丹参。人参平肺散主治肺痹“烦满喘呕，逆气上冲，右胁刺痛，牵引缺盆，右臂不举，痛引腋下，属气虚上逆者”［8］，方中以人参甘温补土生金，天冬甘寒润肺、填补肾阴滋化本源，陈皮理气化痰；桑白皮、地骨皮、甘草轻泻肺实，桑白皮味甘而辛，甘能固元气之不足，辛能泻肺气之有余；地骨之泻肾者，实则泻其子也；佐以甘草之健脾者，虚则补其母也。此云虚实者，正气虚而邪气实也［14］。丹参针对肺中络脉瘀阻活血化瘀，诸药合用，共奏益气养阴，理气活血，轻泻肺实之功。

综上，从阴火的角度认识肺纤维化的病因病机，进而针对肺纤维化中由于阴火所致之气阴两虚、痰瘀互结证探讨组方用药特点，对临床具有一定的指导意义。

参考文献：

［1］李杲．脾胃论［M］．沈阳：辽宁科学技术出版社，1997．

［2］冯瑞雪，张紫微，张再康．李东垣“阴火论”学术思想探讨［J］．北京中医药大学学报，2015，38（4）：225．

［3］李杲．内外伤辨惑论［M］．北京：中国中医药出版社，2007．

［4］张景岳．景岳全书［M］．重庆：重庆大学出版社，1988：35．

［5］万友生．略论阴火与甘温除热［J］．山东中医药大学学报，1985，9（2）：22．

［6］叶天士．临证指南医案［M］．北京：华夏出版社，1995：8－9，326．

［7］程杏轩．杏轩医案并按［M］．合肥：安徽科学技术出版社，1986：345．

［8］秦昌遇．症因脉治［M］．北京：中医古籍出版社，2000：146，215．

［9］张璐．张氏医通［M］．太原：山西科学技术出版社，2010：80，355－356．

［10］沈金鳌．杂病源流犀烛［M］．北京：中国中医药出版社，1994：19，23．

［11］王旭高．王旭高医案［M］．上海：上海科学技术出版社，2010：134．

［12］李建生．特发性肺纤维化中医辨证治疗概要［J］．中医学报，2017，32（6）：929－931．

［13］李用粹．证治汇补［M］．太原：山西科学技术出版社，2011：239．

［14］吴昆．医方考［M］．北京：中国中医药出版社，2007：59．

作者:杨斓 张泠杉 范欣生 单位:南京中医药大学基础医学院