心力衰竭患者自我管理中回授法的应用范文

[摘要]目的探讨回授法在慢性心力衰竭患者自我管理中的应用效果。方法采用便利抽样法选取2015年10月—2017年12月在我院心内科住院治疗96例的慢性心力衰竭患者作为研究对象，按随机数字法分为对照组和观察组，各48例。对照组采用常规健康教育，观察组采用回授法对患者健康教育。干预前、出院前、出院后2周末、出院后3个月末观察比较2组患者自我管理能力。结果干预前，2组心力衰竭患者自我管理各维度得分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院前、出院后2周末、出院后3个月末，2组患者自我管理各维度得分及总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组心力衰竭患者自我管理各维度得分及总分均高于对照组（P均＜0.001）。不同时间点自我管理总分差异有统计学意义（P＜0.001）；药物管理、心理和社会适应的管理、症状管理维度时间和组间具有交互作用（P＜0.001）；而饮食管理维度时间和组间交互作用无统计学意义（P＞0.05）。结论对慢性心力衰竭患者实施回授法，可提高其自我管理能力。

[关键词]回授法；慢性心力衰竭；自我管理

心力衰竭具有高患病率、花费大以及预后差等特点[1]。据统计，全球心力衰竭患病率达3770万[2]。目前，随着我国人口老龄化及心血管病危险因素的增加，心力衰竭人群日益庞大[3]。作为一种慢性疾病，心力衰竭难以通过临床治疗而治愈，患者良好的自我管理是成功控制的关键[4]。有效的自我管理对提高患者的生活质量，减少再住院率，降低死亡率等方面均有积极作用[5-6]。但一系列的研究显示，慢性心力衰竭患者的自我管理水平总体处于中等偏低水平[7-9]。因此，需要建立一套合理可行的干预方案，针对性地进行教育，以增强患者自我管理水平，改变不良的生活方式及行为。回授法（teach-back）是通过让患者用自己的语言回述医务人员教育的重点内容来提高患者对疾病信息理解的一种方法[10]。该方法已由美国、加拿大、澳大利亚等多家机构推荐对慢性病患者进行健康教育[11-14]。本研究将回授法应用于慢性心力衰竭患者的健康教育中，在提高患者自我管理能力方面取得了较好效果，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

采用便利抽样法，选取2015年10月—2017年12月在我院心内科住院治疗的96例慢性心力衰竭患者作为研究对象。纳入标准:（1）符合慢性心力衰竭诊断标准[15]；（2）年龄18～70岁；（3）纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的患者，Ⅳ级者待病情稳定；（4）文化程度小学以上，无视听障碍者；（5）知情同意，自愿参加。排除标准：（1）年龄＞70岁；（2）文盲；（3）有认知和行为功能障碍者；（4）合并重要器官功能的损害或其他严重疾病（如恶性肿瘤等）者。剔除标准：（1）患者1周内出院；（2）研究过程中出现临床意外如发生其他疾病等不能继续参与者；（3）患者主动退出。将96例患者按随机数字法分为对照组和观察组，各48例。本研究中所有患者均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准（审批号:k20150027）。对照组男33例，女15例；年龄（59.94±10.59）岁；文化程度：初中以下30例，初中及高中15例，大专及以上3例；心功能分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级21例，Ⅳ级16例。观察组男35例，女13例；年龄（60.98±9.18）岁；文化程度：初中以下28例，初中及高中16例，大专及以上4例；心功能分级:Ⅱ级5例，Ⅲ级26例，Ⅳ级17例。2组心力衰竭患者在年龄、性别、文化程度、心功能分级等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组对慢性心力衰竭患者常规健康教育，患者入院第2天开始实施，住院期间分3次进行，每次20min。对患者和家属同时进行教育。教育内容由专科护士进行统一培训，并与观察组相同，主要包括心力衰竭的病因及诱发或加重的原因，心力衰竭所用药物的名称及注意事项，心力衰竭的症状管理、饮食指导、运动指导等相关知识。在健康教育结束后发放统一制定的心力衰竭患者健康宣教单，出院时给予常规出院指导。

1.2.2观察组在对照组基础上，采用回授法进行健康教育，具体方法如下。1.2.2.1成立干预小组共6名成员，包括省级心血管专科护士2名，高年资临床护士2名，并请2名副主任医师担任督导。干预小组在参考国内外相关心力衰竭论著及文献的基础上制作心力衰竭患者健康宣教单和心力衰竭患者回授法自我管理表。心力衰竭患者健康宣教单具体内容主要包括心力衰竭患者自我液体管理、体质量管理及药物管理，活动指导及心力衰竭恶化的早期识别等。心力衰竭患者回授法自我管理表分为4部分内容，第1部分主要包括患者每日应执行的内容，如准确测量体质量，检查下肢水肿等内容。第2部分主要包括患者每日目标，如体质量控制的标准等。第3、第4部分分别详尽列举患者及时就医和急诊就医的具体情况。管理表由心血管专家对内容进行审核，并邀请慢性心力衰竭患者阅读，从而确保内容通俗易懂，易于理解。1.2.2.2回授法干预方法（1）传授信息：根据患者自我管理量表的调查结果，找出患者实际存在问题，制定个体化教学内容，内容涵盖心力衰竭病因，诱发及加重原因，用药名称及注意事项，症状管理，饮食指导，运动指导等，分3次干预。教育过程中使用通俗易懂语言。（2）反馈信息：每次教育结束后专科护士针对教育内容提问，让患者用自己的理解复述相关内容，包括所服药物的名称、作用，正确的体质量测量方法，每日体质量控制目标，每日饮水量、摄盐量，日常生活中需避免摄入的食物。请患者演示测量脉搏、检查踝部水肿等方法。教育过程中，严格按照回授法实施关键元素及步骤进行，避免提出一些如“你明白了吗？”或“你还有什么问题吗？”之类的答案为“是”“否”的问题。在对患者提问前，应向其解释提问的目的是希望了解护士所是否讲解清楚内容，患者是否明白，并非是对患者的测试[16]。（3）评价信息：宣教者根据患者反馈内容进行评价，如理解准确、全面，演示规范，则此轮健康教育结束。（4）澄清信息：如患者不能有效反馈相关内容或对内容理解有偏差或演示不规范，则需从步骤一开始进行新一轮的干预，直到确认患者理解的准确性和安全性。如果患者在几轮教育后仍然不能有效反馈，则采用其他策略，加用简单的图片形式或多媒体等其他辅助手段，同事积极和家属沟通，将干预对象扩大到家属范围，共同帮助患者有效理解内容。健康教育结束后，将心力衰竭患者健康宣教单和回授法自我管理表分发给患者，并指导患者使用自我管理表作为日常生活监测表。

1.2.3观察指标心力衰竭患者自我管理量表，采用施小青等[17]设计的心力衰竭患者自我管理量表，对慢性心力衰竭患者自我管理行为能力调查。该量表包括4个维度20个条目。4个维度分别为：药物管理、饮食管理、心理和社会适应的管理及症状管理。采用Likert4级评分，总分80分。分数越高，说明患者自我管理能力越好。依据自我管理得分分成高、中、低3个水平：高水平＞64分；中等水平：48～64分；低水平＜48分。该量表的内容效度为0.98，Cronbachα系数为0.78。

1.2.4收集资料的方法心力衰竭患者在入院24h内完成自我管理能力的基线评估。予出院前、出院后2周末、出院后3个月末再次测定患者自我管理能力。入院24h内、出院前的评估调查在患者床旁完成，出院后2周末、出院后3个月末的调查则以电话随访的方式完成。评估调查时采用统一指导语，均由研究者按问卷内容逐条询问并向患者核实后完成。

1.2.5统计学方法采用Excel对数据进行双人录入，统计分析采用SPSS17.0。计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用X±S表示，不同时间点心力衰竭患者自我管理量表得分比较采用重复测量方差分析，先进行Mauchly球形检验，对于满足球形检验数据无需校正，对于不满足球形检验条件（P＜0.10），需要对自由度校正，采用Greenhouse-Geisser进行校正。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

采用重复测量方差分析，先对心力衰竭患者自我管理的药物管理、饮食管理、心理和社会适应的管理、症状管理及总分进行球形检验（W=0.044、0.151、0.122、0.047、0.022，P均＜0.001），不满足球形检验（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser校正后结果，表1经校正后的检验结果。观察组心力衰竭患者自我管理各维度得分及总分均高于对照组（F=123.506、16.398、111.259、242.210、413.901，P均＜0.001）。不同时间点自我管理总分差异有统计学意义（F=385.535，P＜0.001）；药物管理、心理和社会适应的管理、症状管理维度时间和组间具有交互作用（F=28.909、10.828、38.821、35.531，P＜0.001）；而饮食管理维度时间和组间交互作用无统计学意义（F=0.582，P=0.628）。进一步分析单独效应，在固定时间条件下，结果显示干预前2组心力衰竭患者自我管理各维度得分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院前、出院后2周末、出院后3个月末，2组患者自我管理各维度得分及总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在固定分组因素条件下，观察组不同时间点自我管理各维度得分及总分差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3讨论

3.1回授法可提高慢性心力衰竭患者自我管理水平

本研究结果显示，干预前观察组和对照组自我管理总体得分分别为（48.21±4.18）分和（48.50±4.78）分，2组患者自我管理总分处于中等偏低水平，与国内上海、苏州等城市调查结果相近[8-9]。说明目前我国慢性心力衰竭患者自我管理水平还有很大提升空间。出院前、出院后2周末、出院后3个月末观察组自我管理总体得分高于对照组（P＜0.05）。分析原因，传统的健康教育形式单一，多采用的是灌输式宣教，即以信息的单向传播为主，宣教最后也大多以患者或家属回答“听懂了”为结束语，无法真正掌握患者对宣教内容“听懂”程度。回授法注重与患者双向交流[18]，交流过程中，患者和家属不仅是简单学习，学习后即刻有反馈过程，通过对患者提问，将宣教过程中重点内容让患者用自己语言和理解描述，极大鼓励患者参与到整个健康教育中，和患者形成亦师亦友关系，拉近护患关系和距离，患者接受度高。回授法在实施过程中，注重评价过程。护士将每次健康教育内容再细化到具体几项内容中，每一小项内容结束后，护士及时评估患者对相关内容理解和掌握程度，评价患者接受能力及教育效果。根据效果再及时纠正、引导，直至理解正确后再进入下一个内容。通过这种循序渐进方式，让患者真正明确日常生活中需要关注的重点方面，确保患者切实掌握自我管理每一项内容，从而更好地巩固患者自我管理知识。方英等[19]、胡志琴等[20]研究证明，以回授法为依据的健康教育干预措施可显著提高患者的治疗依从性、自我管理能力、健康赋权能力。

3.2回授法对慢性心力衰竭患者自我管理各维度

得分影响分析自我管理维度包括药物管理、饮食管理、心理和社会适应的管理及症状管理[17]，本研究结果显示：出院前、出院后2周末、出院后3个月末，2组患者自我管理各维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组方面，药物管理，尤其是症状管理维度得分提升明显。分析原因，回授法实施形式多样，同时依据反馈效果不断调整教育方式。回授法在实施过程中时刻“以患者为中心”，根据患者文化程度、理解能力及家庭支持系统等各方面，因人而异教育，同时在反馈过程中不断调整，直到找到最适合方法。本研究在干预中对文化程度较低的患者，采用多媒体及图片等形式宣教，并在其自我管理表上用图案描述；对于测脉搏、评估踝部水肿等操作则手把手地指导，反复练习，直到患者完全掌握为止。此次研究中，心理和社会适应的管理维度得分相对药物及症状管理提升幅度小。分析原因，作为一种慢性病，患者容易发生情绪波动，而且由于疾病原因，患者通常伴有不同程度的体力活动受限，这都使患者在心理和社会适应管理方面存在难度。研究采用回授法对患者心理和运动予以正确引导，提高患者心理和社会适应能力，但由于干预时间短，干预措施还有待于今后进一步完善。本研究中，饮食管理维度方面，时间与处理交互效应差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因，长三角地区饮食较清淡，少油、少盐、少腌制。同时，随着多手段、多途径饮食健康宣教的普及，患者和家属在饮食自我管理方面意识不断加强，迫切希望了解饮食相关知识，并愿意在生活中落实。该结果与陈丽萍等[21]研究结果相一致。本研究随访3月，观察组在干预后3个月末，自我管理总分虽仍处于高水平，但随时间延长有所下降，故今后应对慢性心衰患者自我管理进行长期干预和随访，以期待改善患者的生活质量。

作者：王静 翁维华 柯炜 谈丽丽 单位：南京医科大学附属苏州医院