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公立医院绩效考核指标体系设计研究

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【摘要】

随着我国医疗体制的改革,广大人民群的看病难,看病贵的问题一直没有得到有效地解决,医疗费用的上涨远远大于大多数家庭收入的增长速度。公立医院的改革已经势在必行,对其内部运行机制和内部管理提出了新的挑战。我国要提高公立医院的管理水平,使之尽快与国际接轨,必须建立具有中国特色的公立医院绩效评价体系,从而加强公立医院的内部管理,并有助于上级部门的宏观管理。而指标体系的建设作为绩效考核的核心部分,显得尤为关键。

【关键词】

公立医院;绩效考核;指标体系

改革开放以来,我国的经济飞速发展,与此同时,我国的医疗卫生事业也取得了很大的进步:医疗保险覆盖的人群逐渐扩大,人民群众的健康水平不断提高。按照世界卫生组织确定的标准,衡量一个国家人民健康水平主要有三大指标:一是人均期望寿命,二是婴儿死亡率,三是孕产妇死亡率。新中国建立初期,全国人均期望寿命为35岁,目前提高到71.8岁;婴儿死亡率建国初期为20%,目前下降到2.55%;孕产妇死亡率建国初期为1500/10万,目前下降到50.2/10万。这三大指标的变化,标志着中国国民的健康水平已经达到了发展中国家的较高水平。随着人类对疾病认识的不断深入以及对健康理念的更新,公立医院作为我国医疗市场的主体应该发挥它独特的社会功能,中国需要确立适应时代发展的医院发展方向,建立适合国情的新型医疗卫生保障体系。随着科学技术的进步,社会、经济、精神文明达到了前所未有的发展水平,人们的生活水平不断提高,健康意识也得到了不断的增强,对医疗卫生服务的需求不断增加,在这样的环境下,政府不断加大公共卫生投入的力度,满足人们的需求,公立医院作为我国医疗卫生机构中最主要的组成部分之一,越来越受到人们的关注。

一、公立医院绩效考核的发展

随着我国卫生改革的进一步深入,政府和民众要求医院提高效率降低成本的力度要越来越大,加上医疗市场的竞争越来越激烈,医院必须改进原有的运行模式和管理方法来适应目前形势的变化,只有这样才能满足人民群众的需要,取得进一步发展。世界银行一位经济学家曾指出:公立医院出现的效率低下、患者不满、资源浪费和人才流失等共性问题,往往是因为公立医院不能根据医院的绩效进行赏罚,缺乏变革医院行为的有效措施,结果造成了医院缺乏改善绩效的动力和手段的制度环境。绩效考核作为实现公立医院卫生保障目标的重要手段,能引导着医院工作人员的行为与公立医院目标保持一致,提高公立医院的服务效率、提升公立医院自身竞争力。因此,从中国公立医院卫生保障事业的长远发展和适应未来竞争的需要出发,建立起科学、合理的绩效考核体系具有重要的意义。公立医院绩效考核在我国的发展有以下几个阶段:(1)中华人民共和国成立初期。新中国成立后,当时的中国政府将部门解放军野战医院、教会医院、慈善机构以及旧政府所遗留下来的医疗机构,组成了我国的第一批公立医院。在此之后,中国政府开始大量投入资金在全国建设公立医院,公立医院的医疗卫生服务体系逐步建立了。然而,医院绩效管理的基本概念并没有在这一时期成型。(2)计划经济时期。在这一历史时期我国的医疗卫生服务主要是以政府为主导力量,没有成形的标准化的医院管理体系。大多数医院只是机械的执行上级委派的任务,管理者没有绩效管理意识,医院也缺乏相应的激励机制。(3)改革开发时期。改革开放开始以后,我们的卫生保健系统也跟进建设实施,国家开始有计划的逐步放开一些医院的自主经营管理权。将医院机构的执行资质、执业条件及其审批程序、医院工作的评审纳入到法律法规之中,使得医院的评审工作有法可依。然而,该时期的医院尚存在绩效评价指标体系不完备,评价方法的不成系统等诸多急需改进的问题。(4)医疗卫生体制改革时期。在这一时期,我国继续深化医疗卫生体制改革,强调要继续深化医疗机构的干部人事制度改革和分配制度改革,想尽一切合理合法手段充分调动广大医务人员的积极性。随着我国医疗卫生改革进程的不断深入,管理大型医疗机构的中国人开始积极探索符合我国国情的医院管理理论与系统模型,并开始逐步将企业管理的先进理念引入到医院绩效管理的实践当中去,从服务质量、服务态度、工作效率、职工工作条件,社会福利和医院的整体绩效等方面开始不断开发和创新医院绩效管理理念。

二、国内外绩效考核指标体系研究

医院绩效评价是医院管理的重要手段,一套科学、实用的医院绩效评价体系,对于促进医院形成良性发展的管理模式与监督制度,保持医院持续健康发展具有重要意义。由于医院绩效评价指标体系对于公正客观地评价一所医院的整体绩效水平、促进医院健康稳定地发展至关重要的。为此,我国许多学者对其进行了大量的研究,其中比较有代表性的有:1983年,西安第四军医大学胡琳、于爽等制订了“医院综合效益评价体系”,指标按投入、产出分成两大类,包括人员、设备、物资、经费、社会效益和经济效益六个方面,共包括20个指标。2002年周良荣在《医院绩效评价指标体系设计思路的探讨》一文中指出医院绩效评价主要指标从1O个方面进行了解释,改革性指标5个:医药收支两条线及医药分业改革、医院后勤服务社会化改革、医院的人事分配及干部任免制度革、三项改革的经济成本与效益、三项改革的社会成本与效益;目标、功能及任务性指标3个;非医护管理性指标5个;医护管理性指标5个;人力资源性指标3个;业务能力及技术性指标3个;效益和效率性指标5个;卫生筹资公平性指标3个;比较性指标2个;思想政治工作、医德医风及患者和居民满意度指标等。2003年,周文贞从6个维度构建绩效评价指标体系。工作效率指标:人均门诊业务量、人均出院业务量、病床使用率等;医疗质量指标:诊断符合率、治愈率、死亡率、院内感染率等;财务状况指标:净资产收益率、总资产报酬率、总资产周转率、流动资产周转率、资产负债率、收入成本率等;发展能力指标:资产保值增值率、固定资产更新率、固定资产收益率、人员培训费用率、科研成果及发表论文水平等;信誉指标:服务满意率、医疗纠纷发生率、表扬批评信件及人次数量等;病人负担指标:诊次(床日)收费水平、单病种收费水平、人均病人出院费用等。2004年金新政提出的指标分为8类14项,考虑了规模、人力结构、资源配置和综合评价四个维度来构建评价体系。翁永才提出的指标分为工作效率(含规模、工作量和效益)、工作质量、科研与人力资源、医德医风四项2O个指标。同年,刘莉提出的指标含经济效益、发展能力、医疗费用、劳动效率四方面11个评价指标17个分析指标5个评议指标。2005年管惠娟选取了病床使用率、平均门急诊人次医疗费、平均每出院者医疗费、出院者平均住院日、出院者平均每天医疗费、平均每职工每天担负的诊疗人次、平均每职工每天担负的住院人数、平均每职工年业务收入、平均每医生每天担负的诊疗人次、平均每医生每天担负的住院人数、平均每医生年业务收入11个指标来评价医院社会效益和经济效益。2005年刘宗提出了医院绩效考核的外部指标,即医院绩效的外部指标包括财务状况,市场份额,患者感知的医疗质量及其满意度等。从以上的所列出的指标体系中,我们可以看出医院绩效评价的视角由医院的视角逐渐转向为政府和社会的视角,逐渐由关注医院的资源利用和医疗质量转向为关注病人需求和服务结果,逐渐由关注医院经济效益转向为重视医院的社会效益和病人满意。鉴于我国医院的管理体制特点,实际上我国缺乏由国家卫生行政部门建立的统一的医院绩效评价标准体系。

为加强医院管理,科学、客观、准确地评价医院,指导医院坚持“以病人为中心”,端正办院方向,牢固树立为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位,遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律,提高医院管理水平,把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容,为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务,不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求,根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定,卫生部在总结过去医院评审工作成功经验和存在问题的基础上,于2005年3月17日颁发了《医院管理评价指南(试行)》,要求各级医院据此加强内涵建设,卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。其评价指标如下:一是医院管理。主要包括依法执业,组织机构和管理,人力资源管理,医疗、医技、药事、输血和护理管理,应急管理,信息系统,财务管理,建设、设备和后勤保障管理八个方面58项考核内容。二是医疗质量管理与持续改进。主要包括建立健全院、科二级质量管理组织,实施全程医疗质量管理与持续改进,医疗技术管理,主要专业部门质量管理与持续改进,护理质量管理与持续改进五个方面127项考核内容。三是医疗安全。主要包括医疗服务安全,建筑、设备、设施安全,危险物品及要害部门安全三个方面14项考核内容。四是医院服务。主要包括维护患者合法权益,服务行为和医德医风,服务环境和服务流程,严格价格管理、杜绝不合理收费四个方面27项考核内容。五是医院绩效。主要包括社会效益,工作效率,经济运行状态三个方面15项考核内容。六是统计指标。包括法定传染病报告率,重大医疗过失行为和医疗事故报告率、完成政府指令性任务比例,普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例、患者、医师与护理人员对服务满意度,社会对医疗服务满意度等46项评价指标。《医院管理评价指标》现已成为我国医院管理的试行标准,但具体执行过程中如何有效实施仍需要认真探索。为了使本国的医疗卫生系统达到所设定的目标和质量标准,欧美等发达国家先后启动了医院绩效评价。20世纪90年代中期以来,美国、加拿大、英国、澳大利亚以及亚洲的一些国家和地区,相继建立了覆盖多个管理层级的绩效评价系统;不同性质医疗机构普遍建立了绩效基准数据库,能够及时准确地获取各医疗机构相关最新原始资料,并对各医院的绩效进行统一衡量,评价医疗服务的可及性、有效性、技术效率和配置效率、服务的适宜性、患者满意度、保健的连续性等内容。从各国的具体情况来看,由于医疗卫生体制的差异,各国医院绩效评价的模式和内容也有一定差异。美国是开展医院评价最早的国家之一。目前,美国的医疗体系绝大部分市场化,医疗体系构成十分复杂,医疗保险形式种类繁杂。基于医疗市场的压力和医疗保险的制约,医院的顾客导向非常明确,因此,众多医院都自愿接受绩效评价。基于资产所有权和经营权的分离,美国医院的绩效评价更侧重于医疗机构的管理要素而非技术和设备要素,旨在通过管理环节的评价保证医疗机构具备提供医疗服务的基本质量,衡量医院绩效的指标一般包括财务、运作和临床三大类。如美国医疗机构联合绩效评价委员会的《2004年医院综合绩效评价手册》中,绩效评价的标准及要素包括以患者为导向的功能、组织功能和功能结构等三方面内容。美国还鼓励各个医院或评价组织开发和使用适合自身特点的绩效评价系统,但必须通过绩效评价顾问委员会(ACPM)根据特定标准对其潜在用途的鉴定并在联合委员会(JC)备案。

英国是实行国家卫生服务的典型国家,国家卫生服务系统提倡以需要为导向、以患者为中心的预付总额预算制度和单一筹资途径(国家税收),特别注意控制服务提供者诱导的费用膨胀。但是,效率低下以及由此引起的排队现象一直困扰着国家卫生服务系统。基于上述现状,英国对于医院的绩效评价主要侧重于医疗质量和服务效率两大方面。卫生审计和检查委员会负责对医院进行星级评审。具体的评价指标共21个,其中9个为关键指标,全部达标被视为三星级医院,有1项或2项未达标视为二星级医院,再有1项显著未达标视为一星级医院或最差医院。星级医院评审不考虑医院规模大小与技术高低,主要看服务水平。其他经济发达国家也大多建立了具有本国特色的医院绩效评价体系。日本国内对医疗机构的评审工作由20世纪80年代中期成立的第三方评审组织医院质量评审研究会负责。其着重于医院诊疗能力、居民体验的评价,评审方式采用访问调查与书面调查相结合的方式进行。书面调查内容包括:医院现状及医院自我评估。由于日本国内有一套较为完善的医院自我评审体系,因此医院自我评估既尊重了医院的自主权,使医院积极参与其中,另外又有章可循,使自评结果科学可信。整个评审内容主要包括以下几个维度:医院的宗旨及组织结构、地区居民对保健需要的满足程度、诊疗质量的保证、护理服务的适宜性、有效性、患者的满意度及信任度、医院经营管理的合理性。

三、医院绩效考核指标筛选和权重确定

医院绩效考核指标筛选原则和标准要遵从以下原则:(1)重点突出,正确导向的原则。医院绩效评价体系要以国家的卫生政策、法律、法规为依据,体现国家医疗卫生方针政策和人民群众对医疗服务的需求,突出公立医院的社会效益。(2)客观、通用、易于获取的原则。尽量选取卫生界通用的指标。公立医院绩效评价成为日常性管理工作的内容,就必须考虑数据收集的成本。(3)代表性、可行性的原则。绩效考核评价指标体系建立的目的主要是在医院监管工作中得到应用,这就要求所建立的指标体系及其考核方法具有可行性和可操作性。(4)科学性原则。每一项指标的设立都应该建立在充分论证和调研的基础上,并对数据进行周密、细致的统计分析。(5)灵敏性原则。

灵敏性原则是指指标能够快速反映公立医院的绩效状况,指标数据的微小变化都能够反映总体绩效状况的变化。指标的灵敏性能够保障不同医院的绩效考核结果有区分度。指标权重的确定。权重系数的确定在医院绩效评价中具有重要意义,权重系数值的变动会导致被评估对象优劣顺序的改变,直接影响评价效果。目前.关于综合评价中确定权数的方法很多,较常见的是用头脑风暴法或德尔菲法,通过征求专家意见来制定,但存在一定的主观性。本方案根据权数的产生方法,从主观和客观两方面出发进行了综合研究。主观赋权法中,采用了较为流行的层次分析法(AHP法)。该方法是用系统论的方法确定各层次权重,可对各层权重是否合乎逻辑进行检验。可以说AHP法是目前主观赋权法中较好的一种方法,它的不足之处主要表现在各层次区分等级带有专家的主观性。客观赋权法中,采用了CRITIC法,它的好处是不仅考虑了指标变异大小对权重的影响,还考虑了各指标之间的冲突性即指标间的相关性。由于在绩效评价中只需要一组权重系数参与组成评价指标体系,为避免各自的偏性,本方案综合权重采用了取主观权重和客观权重的算术平均法,使评价误差达到最小化,以确保达到科学评价的目的。

【参考文献】

[1]赵琼姝.我国公立医院的发展现状及变革趋势[J].中国当代医药,2011(14).

[2]刘歆农.关于公立医院发展的几点思考[J].江苏卫生事业管理,2010(3

作者:张晓飞 单位:青岛科技大学经济与管理学院

公立医院绩效考核指标体系设计研究责任编辑:沈应婷    阅读:人次