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浅谈公共卫生服务发展及改革历程

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摘要:文章回顾了中国公共卫生服务改革与发展的70年历程。公共卫生的发展是通过不断改革实现的,其中一些重大事件具有鲜明的标志性,使中国公共卫生发展呈现出不同阶段性特征。1978年十一届三中全会的召开,经济改革推动公共卫生改革;2003年抗击“非典”,认识到加强公共卫生体系建设的重要性;十八大以后提出“健康中国”建设战略,为中国公共卫生指明了发展方向。70年来,中国公共卫生始终坚持预防为主的方针,从在薄弱的经济基础上提供低水平服务,到人人享有基本公共卫生服务,到共建共享全民健康,并走向国际合作。中国公共卫生发展走的是中国特色社会主义道路,同时也为世界卫生工作提供中国方案,服务于世界人民健康。

关键词:公共卫生;改革;发展

1949年新中国成立以来,中国人口从4亿多人增长至近14亿人,公共卫生服务任务非常繁重。但是中国人依靠自己的智慧,坚持走中国特色的改革发展道路,成功消灭了天花、丝虫病、本土脊髓灰质炎野病毒和致盲性沙眼,传染病发病率大幅下降,到2017年中国人均预期寿命达到76.7岁,这些成就的取得得益于公共卫生服务的不断改革[1-2]。纵观70年中国公共卫生服务事业发展历程,公共卫生服务从以传染病防治为主,正迈向为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务的发展方向。

1改革开放前的公共卫生服务

近代中国饱受外国欺凌,长期战乱导致社会经济发展水平低下,医疗卫生基础十分薄弱,传染病、寄生虫病和地方病危害十分严重。新中国成立后,为尽快改变公共卫生的落后面貌,国家迅速组建相关公共卫生服务机构。针对鼠疫成立中央防疫委员会和中央防疫总队,针对结核病成立卡介苗接种委员会,针对血吸虫病在江苏、浙江、安徽等血吸虫病流行省分别建立血吸虫病防治专业机构。此后,建立卫生部流行病学研究所和中央皮肤性病研究所及中央结核病研究所,并在全国范围内建立卫生防疫和妇幼保健专业机构[3]。控制严重流行的传染病、婴儿死亡率和消灭天花成为公共卫生服务工作的主要目标。1950年,第一届全国卫生工作会议把预防为主,面向工农兵,团结中西医作为新中国卫生工作的三大原则。第二届全国卫生工作会议上,又增加卫生工作与群众运动相结合的工作方针。从此,中国公共卫生服务工作一直坚持预防为主、防治结合的原则,走专业机构防治与群众运动相结合的道路。改革开放前中国是一个农业大国,农村人口占全国人口的80%以上,公共卫生问题集中反映在农村和农民身上,农村公共卫生工作成为中国公共卫生工作的重中之重。中国政府根据中国国情,开展三级预防保健网络网底建设(县、公社、生产大队三级医疗卫生机构),建立农村合作医疗保健制度和培训乡村医生队伍(边治病边参加农业生产劳动的“赤脚医生”),作为农村公共卫生服务体系[4]。尽管新中国成立后的前30年中,公共卫生服务受到“大跃进”和“文化大革命”的干扰,但是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育和爱国卫生运动,把群众运动和医疗卫生服务结合起来,用社会组织的手段,来替代专业性的高成本、高技术投入。这种公共卫生工作的思路在改革开放前的中国社会实践中被证明是有效的,中国农村在缺医少药的现实条件下,基本上消灭和控制了危害农民健康的常见传染病和地方病[5],实现了消灭天花和性传播疾病在中国达到基本消灭的状态[6-7]。中国在农村卫生工作上所取得的成就,被世界卫生组织作为样板在发展中国家推广。在这个阶段预防为主、防治结合的指导方针得到认真贯彻和执行。它保障了在脆弱的经济基础上,国家能够为大多数人民群众提供最基本的公共卫生服务,虽然公共卫生服务水平比较低,但是比较公平和可及。

21978—2002年,公共卫生服务的快速发展

1978年12月,党中央召开十一届三中全会,把党的工作重点转移到社会主义现代化建设上来,由此拉开了中国波澜壮阔的改革开放大幕。改革开放的春风必然地吹向公共卫生服务领域。1979年,卫生部门以党的十一届三中全会提出的全党工作重点转移到现代化建设上来的指导思想为契机,开始运用经济手段来加强对公共卫生事业的管理[8]。从此,中国的公共卫生事业进入快速发展阶段。随着经济改革快速推进,把卫生事业搞活的呼声日益高涨[9]。1985年,卫生防疫、卫生监督监测、卫生检验、体检、药品审批和药品检验等服务收费放开,标志着公共卫生服务改革逐步朝着市场化方向迈进。全国卫生防疫机构开始开展有偿服务,并通过有偿服务增加公共卫生服务内容,扩大服务范围,从市场获取资金来弥补财政保障不足。1992年,中共十四大确立建立社会主义市场经济体制的改革目标,掀起新一轮的改革浪潮。为了适应这种改革浪潮,整个医疗卫生领域,都在探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制[10-11]。公共卫生服务机构通过“以副补主”的有偿服务的方式开展公共卫生工作,使公共卫生服务工作加快市场化。改革虽然增加了公共卫生服务收入,提高了公共卫生服务的积极性,但是公共卫生服务的公益性受到严重冲击,预防为主、防治结合的卫生工作方针面临严峻挑战。改革开放促进了卫生事业迅速发展,新技术、新设备的应用又带来医疗成本的急剧上升和医疗资源分布严重不均衡。同时社会经济的快速发展,极大地刺激社会的医疗需求,加重了医疗负担,在全国范围内出现看病难、看病贵的现象[12]。为了缓解医疗需求和医疗负担的矛盾,1997年,中共中央国务院作出决定,进行卫生体制改革,希望通过改革医疗保障制度等一系列措施来控制医药费用的过快增长。改革开放不仅增加社会对健康的需求投入,也改变了人们对健康需求的服务方式,此时卫生防疫已经不再适应公共卫生的快速发展[13-14]。在此轮“医改”的背景下,公共卫生服务改革主要是改革预防保健体系。这一时期最重要的改革措施就是推动卫生防疫向疾病预防控制的转变。2001年卫生部印发《关于疾病预防控制体制改革的指导意见》,并将中国预防医学科学院等相关单位重组为中国疾病预防控制中心,开始推进建立国家、省、地(市)、县四级疾病预防控制中心为主体的疾病预防控制体系。疾病预防控制体系建设,扩大原卫生防疫站的职能,从以传染病防治扩大到其他非传染性疾病,尤其是慢性病等防治;同时剥离了卫生防疫站的卫生监督职能,划归卫生监督机构行使。虽然疾病预防控制体系建设顺应了社会发展的需要,但是在公共卫生服务市场化的大背景下,国家对疾病预防控制体系建设的支持力度有限,更无法承担对基本公共卫生服务的基层卫生机构发展的支持。市场化大潮中的医改,全社会对卫生的投入大大增长,但是预防为主的方针发生了偏离,伤害着公共卫生的公益性和公平性,使公共卫生服务越来越不受社会的重视,被严重削弱的公共卫生工作潜伏着很大的社会危机。

32003—2012年,公共卫生服务公益性回归

2003年年初,中国南方暴发“非典”疫情,并向全国蔓延。突如其来的“非典”疫情给国家造成了巨大损失,也充分暴露出公共卫生服务体系建设的漏洞。人们开始反思以市场为导向的公共卫生政策对整个公共卫生服务体系的影响,并深入思考未来的中国公共卫生改革与发展道路[15-16]。“非典”的教训使得中国卫生政策发生很大的变化,整个公共卫生工作受到前所未有的重视。“非典”疫情的暴发,成为中国公共卫生改革中的标志性事件,它大大加速了中国公共卫生改革的步伐,促进公共卫生政策向大众健康转变[17]。公共卫生关系到亿万群众的生命安全,关系到国家的经济发展甚至是国家安全。“非典”疫情暴发后,扭转了公共卫生公益性公平性不断下滑的局面,公共卫生的改革方向重回公益性和公平性的道路上来。2003年国务院颁布《突发公共卫生事件应急条例》,2004年全国人大常委会修订《传染病防治法》,2005年以后国务院相继颁布《疫苗流通和预防接种管理条例》《艾滋病防治条例》和《血吸虫病防治条例》,这一系列法律法规的出台,为公共卫生服务改革提供了法律保障。随着公共卫生政策制定者、公共管理专家和全社会对公共卫生公益性的认识不断深化,公共卫生领域财政投入快速增加,公共卫生体系建设速度加快。温家宝总理在2003年7月召开的“全国防治非典工作会议”上提出,争取用3年左右的时间,建立健全突发公共卫生事件应急机制、疾病预防控制体系和卫生执法监督体系[18]。2003年以后,财政对公共卫生投入加大,特别是专项防治经费大幅增加,公共卫生机构通过市场化的技术服务收入比重不断下降,公共卫生服务逐步回归公益性质[19]。2009年,新的医改方案出台,把有效减轻居民就医费用负担,切实缓解看病难、看病贵作为医改的近期目标,把促进基本公共卫生服务逐步均等化作为主要措施之一,公共卫生服务改革又向前迈了一大步[20]。2012年国务院制定的“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案,坚持保基本、强基层、建机制的基本原则,进一步深化公共卫生等领域综合改革。通过继续加大公共卫生经费投入,逐步增加国家重大公共卫生项目,建立公共卫生和医疗卫生服务体系分工协作机制,提供专业公共卫生机构经费的财政保障等具体措施,提高基本公共卫生服务均等化水平。通过继续推进基本公共卫生服务,落实预防为主的方针,旨在使广大群众不生病、少生病。

42013以来,公共卫生服务改革开放新格局

2013年以来,国家发展战略变化对公共卫生政策变迁发生重大影响。党中央、国务院高度重视卫生与健康事业发展,把人民健康放在优先发展的战略地位,密集出台一系列政策和规范,公共卫生服务体系改革呈现加速发展的新局面。党的十八届三中全会对全面深化改革做出战略部署,提出发挥经济体制改革牵引作用,协同推进其他领域的改革,当然包括医药卫生体制改革。而且明确提出医药卫生体制改革是综合性的改革,被认为是“五位一体”的综合改革,包括医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制改革[21]。2015年,国家制定《全国医疗卫生服务体系规划纲要》,对整个医疗卫生服务体系建设进行系统性规划,对医院、基层卫生服务机构和专业公共卫生服务机构承担公共卫生服务职能进行界定,规划了专业公共卫生机构的设置、功能定位和人员配备规模。《全国医疗卫生服务体系规划纲要》勾勒出整个公共卫生服务体系建设的方向,并把预防为主、爱国卫生运动、健康生活方式和预防控制重大疾病作为公共卫生服务体系建设的重要内容[22]。2015年10月,党的十八届五中全会提出推进“健康中国”建设,将卫生与健康事业发展摆在经济社会发展全局的重要位置[23]。随后把推进“健康中国”建设写进《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》。2016年全国卫生与健康大会在北京召开,习近平主席在大会上强调,要坚定不移贯彻预防为主方针,坚持防治结合、联防联控、群防群控,努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。“健康中国”建设将是一个长期的系统工程,需要从转方式、调结构、建机制、促健康等相关策略加以推进,着力点在于全民参与,使“健康中国”成为一种全新的生活方式和发展模式[24-25]。公共卫生服务成为“健康中国”建设的重要内涵,为“健康中国”构筑国家安全的一道屏障。“健康中国”建设上升为国家战略以后,标志着卫生与健康事业发展进入国家政策的优先领域。为了实现“健康中国”的战略目标,国家制定了《“健康中国2030”规划纲要》(简称《纲要》),提出要把健康融入所有政策。至此,从国家战略层面统筹解决关系健康的重大和长远问题,特别是应对新世纪的工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等带来的新挑战,为健康领域与经济社会发展的协调等做出长远安排。健康融入所有政策的大健康观,坚持预防为主、防治结合的方针,推动健康领域基本公共服务均等化等,成为推进“健康中国”建设总体战略所遵循的重大原则,也是中国公共卫生工作的准则。

《纲要》把“推动人人参与、人人尽力、人人享有,落实预防为主,推行健康生活方式,减少疾病发生,强化早诊断、早治疗、早康复,实现全民健康”作为实现“共建共享、全民健康”的核心内容。预防为主是公共卫生的工作方针,推进健康生活方式是公共卫生服务的重要内容,减少疾病发生、实现全民健康是公共卫生服务追求的价值目标。《纲要》为中国公共卫生服务改革朝着公益性、公平性和可及性方向发展提供了有力的政策保障,大大加快了公共卫生服务改革和发展的步伐。2016年年底,国务院印发两个重要文件即《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》和《“十三五”卫生与健康规划》,提出中国公共卫生政策要更加注重预防为主和健康促进,更加注重工作重心下移和资源下沉,要推进防治结合,建立专业公共卫生机构、综合性医院和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的防控机制和防、治、管整体融合发展。2017年4月,各级疾病预防控制中心全面取消服务收费,标志着专业公共卫生机构有偿服务的历史终结,公共卫生服务的公益性、公平性、均等化将助推健康中国建设。近年来,随着中国在全球利益的扩展,中国公共卫生正朝着国际化方向发展。公共卫生没有国界,全球化大大增加了重大传染病传播和流行的风险。21世纪以来,一些重大公共卫生事件给国际社会带来极大挑战,如“非典”“禽流感”“中东呼吸综合征”和“埃博拉出血热”等[26-27]。中国公共卫生队伍积极应对全球重大公共卫生事件,也向世界展示中国应对重大公共事件的能力和经验。2014年,当非洲大陆发生埃博拉重大疫情时,中国政府积极参与应对,并对非洲国家展开卫生援助,受到世界卫生组织和非洲国家的高度评价。随着中国国力提升、国际影响力增强,中国公共卫生加快了从国内走向国际的步伐,中国将会在公共卫生领域承担更多的大国责任[28-29]。中国公共卫生服务改革与发展将以全新的面貌和视角,更加开放的姿态,展现在世界同行的面前。中国公共卫生事业经过70年的发展,公共卫生服务体系日趋完善,公共卫生服务人力资源无论是数量还是质量都在稳步提升。财政对公共卫生的投入逐年加大,基本公共卫生服务覆盖率进一步提高,惠及面不断扩大,公共卫生整体实力不断提升。

作者:胡兴强 任军 单位:安徽省疾病预防控制中心

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