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临床手术风险评估及风险评价方法研究

2019/07/17 阅读:

摘要:科学有效的临床手术及手术科室的风险评估,有利于促进公立医院提高疑难复杂疾病的诊治能力,深化绩效管理和评价,符合国家现代医院管理制度改革要求。通过阐述手术风险的存在类型和评估过程、我国手术分级等管理现状,总结了我国当前手术科室风险系数的相关评价方法及其优缺点。介绍了用非参数检验Ridit分析方法在临床科室的风险系数评估中的应用及不足,并提出了相应的建议和对策。

关键词:手术风险评估;临床科室风险系数;绩效评价

临床科室风险管理与评估不仅是临床服务能力评价的重要依据,也是临床绩效管理与评价的重要因素。各类手术风险反映于诊疗的全过程,如何对临床手术科室风险进行科学有效的评估,是完善现代医院管理制度的重要内容。风险识别不仅能够帮助管理者对风险管理对策进行准确适当的抉择,而且还是风险衡量与风险管理决策的重要基础。只有风险识别足够全面和深刻,才能精确地提高风险管理的决策质量,进而影响整个风险管理的最终效果。而风险评估作为风险识别与风险控制连接点,更是管理者对医院实施风险管理的重要依据支撑。因此识别风险是建立风险评估模型的基础,而风险评估则是系统分析医院风险的影响程度,要针对性解决该风险,就要对风险发生源头和影响后果做出准确评估推断,以期为方案制定提供可依数据[1]。

1国内外手术科室的风险管理

我国的医疗风险管理起步较晚,人们对医疗风险还没有形成系统理念,而且目前尚无政府层面的医疗风险监管机制与专门管理机构。医疗机构通过对隐藏和现存的风险进行识别、评估和解决,系统准确地降低临床手术风险的发生率及风险事件对医患双方的危害程度和经济损失,这样才能有效改善各大医院的社会经济效益的管理制度。鉴于我国现状,完善手术风险管理制度,建立相关评价体系,提高医务工作者的职业道德素养,控制引发风险的关键环节,制定紧急预防机制等已成为医院管理者研究的重要课题[2]。要通过严格履行术前、术中和术后各阶段的要求,才能有效提高手术室安全质量和患者满意度。Wolff[3]对国外某所医院进行回顾性筛查时,结合了对手术风险的回顾、分析和预防复发等措施,其结果表明该方法可显著降低医院不良事件的发生率。他还通过病历回顾、临床事件及全科医生报告等方法计算出不良事件的发生率,使用多种检测方法和临床改进策略检测患者发生的不良事件,以此作为临床手术风险管理的一部分,结果表明,在研究的第1~8年里,不仅住院患者不良事件的年发生率有明显下降,急诊部门不良事件的季度发生率也有所下降,同时降低了临床手术的绝对风险和相对风险[4]。

2手术风险管理

2.1手术风险识别

根据手术各阶段存在的手术风险来看,临床诊断失误,医护人员与病人缺乏有效沟通等都是造成术前手术风险的重要诱因。术中也是风险高发的主要阶段,比如医师开错手术部位、体腔异物清理不净、电刀等手术仪器造成的意外伤害等。术后常见的风险有患者坠床、苏醒延迟、并发症和伤口感染等。另外,由于手术量不断增多,连台手术普遍存在,往往接下一台手术手前术间净化时间不足,因此容易引发医源性感染[2]。

2.2手术风险评估

对手术风险进行评估时,医师要严格参照手术风险分级标准(NNIS)以及患者的既往病史、体格检查、影像资料、实验室检查结果、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估,仔细核对患者信息并确保无误后方能进行手术。其中常用的NNIS是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这3个关键变量进行计算的。临床资料的分析显示,围手术期通过实施手术风险评估和手术安全核对,术后严重并发症发生率、术后患者死亡率、无菌手术患者术后感染发生率均有明显降低[5]。

2.3手术分级管理

临床术后患者的并发症发生率及其恢复情况需要用手术等级指标来对其进行客观准确地评价。我国根据手术科室类型、手术风险与难易程度对手术进行分级。按照手术过程的复杂性和手术技术的难度系数,将手术类别分为一至四级,分别是:过程简单、技术要求低、手术风险低、时间需求短、仪器操作简单的手术归为一级手术;具有一般风险、技术难度一般,而且操作过程有一定难度的手术归为二级手术;将那些具有较高风险、手术过程比较复杂、手术技术要求较高的手术归为三级手术;而四级手术则是指高风险、高难度、手术操作过程复杂等重要手术。主刀医师实施相应级别的手术则是根据外科医生的临床经验、专业特长和知识储备等多方面因素,来对手术医生进行恰当的分级管理,以确保各级医师更能高效配合完成相应难度级别的手术。现今,我国的医疗技术管理制度相比外科手术技术发展已经明显滞后。医师的专业能力应进行审核后授予相应的手术权限,不同级别的手术应由相应级别资格的医师实施执行。而现况表明,外科医师的职称并不能准确反映其手术操作水平。比如有的低职称低级别的主刀医师在其擅长的专业领域会比更高级别职称的医师表现出色;然而,个别高职称级别的外科医生,外科理论水平虽好,但手术操作水平却不如较低职称的医师。通对手术权限的申请进行严格的指标考核,手术权限的授予由各级管理部门一一审核批准,建立规范的技术培训和监督制度,建立并严格实施奖惩机制,比如上级医师对下级医师制定责任目标,并要求其按时完成通过,随机抽查临床各科室手术情况,对手术并发症发生率较高的医师进行手术限制,并对其本人的上级领导进行处罚。以这样规范的临床手术管理,确保优秀医师的手术资格不被职称条件压制,在降低风险的前提下,最大限度地实现临床手术高效率、低风险的治疗效果[6]。鉴于目前我国的情况,孙渤星[7]等人还通过选取性别、年龄、住院方式、病危病重情况、手术切口大小、手术时间、麻醉用药途径、医师职称等级、手术愈合情况、出院途径、麻醉费等各类消费以及所属病种为自变量,与因变量手术级别进行无序多分类Logistic回归分析,并结合计算机网络技术,来分析各类手术相应指标与手术级别的关系。其中,以手术持续时间、主刀医师职称与费用类指标来确定手术级别。结果表明消费情况和手术耗时长短两种指标能较好的反应出手术级别。比如操作难度越大的手术对时间的长度需求更大,手术级别也就越高。另外,回报医务人员的劳动成果需要各类医疗费用的付出,这也是对各类医药材料消耗的成本补偿,这样也能表明费用越低的手术则越简单、越低风险,这样对医务人员的医疗服务质量也具有相当的证实作用。该方法既能迅速进行手术分级,又能实时更新手术分级方法,降低医院的消耗成本。这样不仅能更好地统一手术分级标准,而且还能加强相同地域里的不同医院之间手术分级管理的互动交流。除此之外,还要将手术分级与病例分型结合起来,建立综合查询检索功能,得出手术分级信息表,以此为医院管理部门提供更加全面的手术分级统计资料,这样将各方法全面综合利用才能够更加有效提高手术分级管理的科学性,最后实现不断提高医院的手术安全质量和患者满意度的目标。如今对于现代医院管理的要求而言,简单地增减工作者的收入来调整医院工资分配的模式已经无法实现人性化管理,各大医院当务之急更是应该努力实现多劳多得和优绩优酬的目标。而且有些医院仍缺乏有效绩效考核评价体系,因此难以引导高技术、高风险、高强度的工作激励机制。我国各地区医疗服务项目价格调整也不够完善,医务人员的劳动价值并没有得到相应的回报,取消药品、材料等物质的加成后,医院发展在一定程度上又会受到经济限制。据Ronald等人[8]的研究结果显示,通过风险调整建立适当的价格水平,并与患者的医疗需求进行匹配,能够使医疗资源分配更加公平。根据手术分级管理系统,明确各级医师手术的权限,提升医生的技术水平,还能达到合理调配医疗资源,最大限度地降低医疗风险,最终实现提高医疗质量的效果。

3临床手术科室风险系数的绩效评价

现代医院管理制度对公立医院的绩效管理也提出了新要求,需要技术难度、劳动强度、综合评价等指标作为依据和手段,临床科室风险系数评估则成为重要参考因素之一。以往医院每月根据各临床科室的床位使用率、出院病人平均住院日和危重病人比例等指标的完成情况,采用相应的标准对各科室进行评分,并参考评价结果进行绩效评价和奖惩。但如今医疗服务整个过程都存在各类突发风险,而临床风险会因临床科室的种类、危重病情况和病种类型的不同而发生变化。为了能够更加准确合理地反映临床科室所承担的风险大小,吴清平[9]将各临床科室离院患者的各类病例分型数据资料,作为各科室不同病例分型病人的分布及其疾病严重程度的参考资料。他选用出院病人病例分型的资料,用非参数检验Ridit分析方法来计算临床科室的风险系数,对病例分型资料进行评价和分类,并应用抢救危重病人比值对各科室平均Ridit值进行调整。通过将RSR与Ridit相结合的方法,用危重病人占用床日比值对临床风险系数进行调整,在此基础上增加了合理分档和最佳分档准则,对临床风险系数的估计值进行分档,使其更加合理地反映医院的手术质量和管理水平。经统计数据显示,用危重病人占用床日比调整后的临床科室风险系数能更加合理和公正地反映了临床住院科室所承担的风险。这有利于医院管理者及临床科室主任根据手术风险等级的分析结果数据,对手术分级进行科学有效的人性化管理,提高主刀医师与手术级别的吻合度。然而如今单用一两种评价指标已经不能对当前临床科室风险进行科学客观的评价。通过对专家进行3轮问卷调查意见的协调程度和权威系数等指标进行可靠性分析,利用德尔菲法确定各指标的权重,更利于构建一套三级甲等综合性医院临床手术科室风险相对指数的评价指标体系。手术风险分级是典型的等级资料,因此不能选用U检验和t检验进行数据分析,需要用Ridit非参数统计分析法将离散型资料转换成连续型的计量资料,再对手术分级资料进行检验计算。使用该方法之前,需要仔细核实所得数据是否适合Ridit分析,然后再根据选取可比的两组或多组参照组、按照公式计算其Ridit值、利用参照组计算各组的平均Ridit值等关键步骤进行检验计算,以初步确定各风险系数。该分析的优点在于它可以直接通过各组平均Ridit值的大小来初步评价对各组等级的优劣。但对样本例数的要求较高,而且Ridit法不能进行多组间的两两比较。Ridit与RSR相结合的优势在于,RSR法在综合评价中可结合多项评价指标的信息,更能科学地表示出多个评价指标的综合水平[10]。因此,如若强调某等级变化趋势或者综合判断某分类变量之间各等级变量的优劣,则应选择Ridit分析方法。将临床手术科室风险系数纳入医务人员工作量的评价参数中,更能使绩效考核和奖励分配更加科学客观,也更有助于医院管理者对工作者实行多劳多得和优绩优酬的人性化管理,这样有利于各级领导进行目标管理评价与工作业绩评价,以此端正医务人员的工作态度并激发其工作积极性,提高医务人员的操作技术和创新能力,促进综合性医院医疗质量的不断提高。

4建议

随着深化公立医院改革和现代医院管理制度建设,公立医院以疑难复杂疾病为重点,推进临床手术风险评估与手术科室风险评价管理,并与医院内部绩效分配制度改革挂钩,具有重要意义。针对目前临床手术科室风险评估管理中存在的主要问题,提出以下建议。

4.1政府部门要进一步强化绩效考核导向,改革完善公立医院运行机制和医务人员激励机制要按照《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》和《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,引导公立医院解决疑难复杂疾病的临床服务能力提升。

4.2完善医院内部临床科室风险管理与评估,有效调动医务人员积极性将临床手术科室相对风险指数应用于医院内部的绩效评价,使其评估结果更加客观准确。根据文献查阅结果可知,手术风险分级是等级资料,笔者建议可以选用Ridit分析法初步确定各风险系数,再利用秩和比法对其估计值进行分档来构建临床手术科室相对风险指数,这样更能够客观体现各临床手术科室所承担的风险大小。同时可以采用德尔菲法确定各指标的权重,使临床手术科室风险系数的评估结果更加公平准确,因此也提高了绩效评价的公平性和合理性。

4.3规范医院信息管理系统,统一编码和术语集,提高病案首页质量三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设,加强临床数据标准化、规范化管理。要按照国家卫生健康委即将推行的全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集要求,完成转换工作,确保包括临床手术科室风险评价在内的考核信息数据的客观真实。

4.4根据各医院运营模式调整Ridit值的计算方法应该根据各医院运营模式对Ridit值的计算方法进行相应的调整,比如有的医院选用病例分型和抢救危重病人比值为数据资料来计算各科室的Ridit值,有的则可以选用手术分级和复杂病例占用床日比值作为数据资料来计算Ridit值。为保证Ridit值的准确性,还可以通过德尔菲专家咨询法等方法对Ridit模型进行有效验证。

4.5严格根据医改内容进行数据采集和研究方法的相应调整注意数据库的稳定性,严格根据医改内容进行数据采集和研究方法的相应调整,可以用同一种方法研究不同时期的临床手术科室风险系数,并对该结果进行各时期之间的横向比较,以探索医改对各手术科室风险的影响;还可查证同一种方法在医改前后的可行性,为探究新的临床手术科室风险系数评估方法提供可依数据和理论基础。

4.6提高绩效考核的公平性和全面性在科室内部实施绩效考核确实能有效提高工作人员的积极性,但在进行不同科室之间的绩效考核仍存在不公平不合理的现象。采用Ridit分析方法能有效将各手术科室的承担风险进行量化,方便对手术科室风险进行分级,这有利于合理分配不同科室工作人员的薪酬和奖励。

参考文献

[1]林建华.医院安全与风险管理[M].北京:高等教育出版社,2012:5-8,234.

[2]杨莉,李顺年,许敏.医院医疗风险的管理研究综述[J].中国医药指南,2012,10(32):437-439.

[5]孙宝全,安爱红,严庆贤.手术安全核对与手术风险评估的临床应用[J].中国医院管理,2010,30(3):28-29.

[6]马金红,姚华,付玲玲.外科手术及手术医师权限分级管理研究进展[J].中国医院管理,2012,32(1):42-44.

[7]孙渤星,杨帆,蒋素玲.基于Logistic回归对手术分级方法的探索性研究[J].中国病案,2018,19(5):74-78.

[9]吴清平.临床科室风险系数确定方法及其应用[J].中国医院管理,2006,26(1):50-52.

[10]罗明奎,蔡昌启,雷玉洁,等.等级资料Ridit分析及正确使用[J].中国卫生统计,2003,20(4):61-63.

作者:侯天春 吴正一 崔迎慧 单位:上海交通大学公共卫生学院

临床手术风险评估及风险评价方法研究

2019/07/17 阅读:

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