探微医疗项目成本核算的补偿机制范文

一、公立医院医疗项目成本核算和补偿机制现状

（一）公立医院医疗项目成本核算现状

1.新《医院财务制度》下公立医院成本核算的特点新《医院财务制度》（以下简称新制度）提出：公立医院成本核算是指对公立医院一定时期内在经营服务和管理过程中实际发生的各项成本费用进行系统的记录、整理、计算、分析和评价，并加以控制和考核的一种经济管理活动。在新制度下，公立医院成本核算特点具体表现为：（1）将成本核算按核算对象分为科室、医疗服务项目、病种、床日和诊次，有利于正确归集和分配各种费用；（2）特别规定了有些业务支出不计入成本范围，使成本数据更真实准确地反映公立医院成本信息；（3）规定公立医院应进行事前、事中、事后成本控制，实现全过程成本核算控制。新制度更加全面地规范了医院成本核算应遵守的原则，强化了成本控制的方法措施，使医院成本核算在运行机制上不断改进和完善，以确保医院成本核算信息的准确性和决策相关性。

2.公立医院开展医疗项目成本核算存在的问题

医疗项目成本核算以医疗项目为对象归集与分配费用，直接将成本分摊到具体的医疗项目中，使成本计算更准确、成本责任更明确、成本管理更具体。近年来，大多数公立医院实行了院科两级核算，也积累了一些成本核算经验，但开展医疗项目成本核算的医院为数不多。目前开展医疗项目成本核算存在以下问题。（1）医疗项目复杂，标准成本不易确定。医疗项目构成庞杂、种类繁多、计算繁琐、工作量大和间接费用摊销困难等多种因素，使医疗项目成本核算在实际操作中难以实行。卫生部制定的《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》虽然具有可操作性，但工作量较大，成本当量调整存在一定的困难，计算出的成本有一部分项目与实际成本容易产生偏差。况且公立医院成本不同于企业，制定标准成本需要具有会计、医疗业务等相关知识，因此制定客观合理的标准成本较难。（2）未建立成本分析评价体系。新制度规定医院应根据成本核算结果，对照目标成本或标准成本，采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本变动情况及原因，把握成本变动规律，提高成本效率。但是新制度没有确定关于公立医院成本分析的指标评价体系，使成本分析口径不一致，也不利于各公立医院进行成本分析结果的横向比较及公立医院各个时期成本数据的纵向比较。（3）医疗项目成本信息使用不当。在国家财政补贴有限、医院补偿机制未完全建立的情况下，医疗项目成本核算从客观上容易促使科室追求含金量高或收效好的医疗项目，取消无利或微利的服务项目；由于医院和病人之间信息不对称，医务人员的诱导往往导致分解收费、重复检查、不合理用药和不合理住院等短期行为的发生，人为地加重了患者的经济负担，造成卫生费用不合理增长和有限的卫生资源严重浪费。

（二）公立医院补偿机制现状

目前，国家对公立医院的投入包括两个方面，一是物质形态的以资金为主体的人、财、物的硬投入，另一种是非物质形态的以政策为主体的软投入，即采取财政预算补偿和市场经营补偿相结合的双重补偿模式。财政补助方式基本是按照医院床位、人员规模补助，投入产出效益较低。在医疗服务长期低于成本定价，医院所需的药品、卫生材料和物资成本大幅度上涨，政府投入不能完全弥补医疗服务收支赤字的情况下，公立医院医疗收支总体亏损和药品收入占医院总收入“半壁江山”的现象普遍存在。财政补偿机制的不健全使本应是平抑医疗费用的公立医院，反而成了拉动医疗费用上涨的主导力量。公立医院补偿机制存在的问题主要体现在：（1）财政补偿总量不足，政府筹资在卫生总费用中的比例急剧下降；（2）财政投入方式不合理，资金使用效率低下；（3）医疗服务定价权在物价部门，价格调整周期长，使技术服务收费不能真实反映医疗服务的成本，也使医疗机构因执行滞后的收费标准而新增更多的医疗亏损。

二、医疗项目成本核算与补偿机制的关系

医疗项目成本是医疗服务项目定价的依据，是医疗资源配置和医疗补偿的依据，真实、合理的成本信息也是政府研究公立医院财政补助政策的重要依据。国务院于2010年2月了《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，对公立医疗机构补偿机制改革作了具体要求，提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”，将医疗服务收费和政府财政补偿作为公立医疗机构主要的收入来源。该通知公布以后，政府“加强监管、加大对公立医院投入、改革公立医院补偿机制、建立公立医院绩效考核和激励制度”的要求越来越明晰。但对公立医院究竟需要投入多少？怎样补偿才科学？投入以后怎么监管和考核？无论卫生、财政等行政管理部门，还是公立医院本身，都要细化核算，否则政策无法落实。同时，目前收费项目中亏损严重的大多是人员成本投入较大的项目，如诊疗费、护理费、治疗费和诊疗费等。但因无法提供必要的成本信息，政府无从获得公立医院政策性亏损的数据支持，医疗服务价格无法体现医疗服务的合理成本和技术劳务价值，补偿政策的制定很难避免主观性和盲目性。可以说，公立医院医疗项目成本核算数据是政府制定财政补偿政策的前提。

三、基于医疗项目成本核算的公立医院补偿机制

北京市卫生局从2003年开始联手市财政局进行了以政府为主导的区域医院成本核算工作，从医院内部成本核算入手，经由全市统一的科室成本核算、医疗项目成本核算等，逐步开展区域性的成本核算工作。截至目前，北京市8所综合医院、3所专科医院的项目成本核算工作已经完成，面向政府决策的卫生局端“医疗收费分析与支持系统”正式使用，可以提供医院横向之间的对比分析。在这11所医院累计完成了2万多个医疗项目的成本核算，通过对这些项目进行全面对比分析，掌握了医疗项目的实际盈亏数以及对医院经营状况的影响程度。基于医疗项目成本核算工作提供的丰富数据，2010年北京市卫生局、市财政局联合在北京朝阳医院、北京同仁医院等启动了新型财政补偿机制的试点工作。

（一）新型财政补偿机制的内容

北京市公立医院新型财政补偿机制对医院的补偿分为“经常性补偿、鼓励性补偿和专项补偿”三类。

1.经常性补偿

经常性补偿主要为了维持医院正常的运营，包含对离退休人员补偿以及亏损且无保本点的医疗项目补贴。建立离退休人员实名信息库，对符合国家规定的离退休人员费用予以全额保障。对医疗项目中亏损且无保本点的项目采用以下三个渠道予以补偿：一是医疗项目的盈利补偿；二是收费材料的盈利补偿；三是财政政策性亏损补偿。

2.鼓励性补偿

政府每年确定一定金额的鼓励性补偿并逐年加大补偿力度，对成本效率优化显著的医院进行鼓励性补偿，目的是鼓励医院降低成本、提高工作效率。在体现公平管理的原则下，对医院成本增减幅度、亏损项目和无保本点项目管控效果等一系列关键指标进行考核，兑现政府的鼓励性补偿。鼓励性补偿测算公式为：鼓励性补偿金额=（综合医院平均成本增幅-该医院成本增幅）/∑（综合医院平均成本增幅-各医院成本增幅）×补偿总额。

3.专项补偿

专项补偿继续延用现有的财政补偿办法，对设备更新和重点学科等予以支持。公立医院根据运行和事业发展需要提出专项补偿申请，政府审批后纳入部门预算管理。

（二）新型财政补偿机制的创新突破

1.离退休人员经费由定额补助调整为按实际补助，减轻了医院运营负担。

2.基本经费按人头补助调整为以医院成本核算为基础，依据医疗项目成本核算结果，对医院因政策原因造成的经营亏损给予补助，保障了医疗收支的平衡，公立医院的公益性得以体现。3.在对一系列关键指标进行考核的基础上，设立针对成本管控效果的奖励性补偿，实现了财政补助对医院成本管控的激励作用。

四、完善公立医院补偿机制的建议

（一）开展政府主导下的医疗项目成本核算

医疗项目成本核算是医院经济管理的重要内容，也是医院做出科学决策的依据。从宏观方面看，公立医院的成本核算数据是政府制定财政补偿政策的前提。为此，公立医院必须开展在政府主导下的医疗项目成本核算，通过运用统一的成本控制理论与核算方法，使各医院的成本具有可比性，从而计算出社会平均成本。医院再以本单位的个别成本与社会平均成本对比，来衡量其经营状况。通过对医疗项目盈亏的计算和分析，财政部门也可以按医疗项目成本的消耗和收费补偿的差额进行补偿，实现由人员、专项补偿到医疗耗费补偿的转变。

（二）提高政府直接补偿力度

首先，各级财政应把对公立医院的补偿纳入财政预算，按公立医院运转机制测算的实际缺口逐步补偿到位，并将其作为硬性指标，确定其应占政府财政预算的比例，同时实现逐年增长。其次，对医疗机构在临床服务过程中因公益性项目而造成的政策性亏损，各级政府应进行直接补偿，对应全额支付的服务项目经费切实做到及时到位。再次，政府对区域规划内的医院基建负债，给予一次性补助。最后，政府应加大对各级非营利性医院职工社会保障经费的投入，包括养老、失业、医疗、工伤和生育保险的缴费部分；对公立医院的离退休人员费用应全额支付，减轻医院运营负担。

（三）建立合理的医疗项目定价体系

在取消药品加成收入的背景下，建立合理的医疗项目定价体系已成为完善政府补偿机制的一条重要途径。一方面，政府应提高患者以及社会对医务人员技术劳务价值的认知程度，提高广大医务人员技术劳务价值的成本覆盖率。另一方面，结合价格指数增幅等因素，考量医院提供医疗项目的成本，据此制定合理的医疗项目成本补偿原则，从根本上建立良性的公立医院补偿机制。

（四）加快支付方式改革

近年来，政府通过扩大医保覆盖面、提高报销比例等多项有力措施，使患者看病就医得到直接实惠，也使医院得到间接支持。在加大投入的同时如何花好钱，关键是支付方式改革。这既关系到如何更好地保障患者治病就医，也关系到如何激励医院和医务人员更好地为患者服务，以及如何保证医疗投入的可持续性。“按项目付费”、“按定额收费”、“总额控制”或“总额包干”等付费方式均存在一些弊端，目前比较认同的方式是按疾病诊断相关分类（DRGs），即按不同疾病复杂程度，依照临床路径要求所应达到的质量标准和发生的费用标准进行付费，既体现了对复杂程度相近的疾病费用按统一标准控制，同时激励医院和医生提高医院管理和技术水平，对医院和患者都有所约束，使政府投入也更具有科学性。

作者：卢颖单位：天津市人民医院