乳癖分型辨治与中医药特色技术分析范文

摘要：乳癖是中青年妇女常见疾病，多为冲任失调、肝气郁结、痰浊内生所致，故着手于疏肝解郁，利用内治法以及辅助外治法等方法治疗乳癖，取得了较好的临床效果。而在此基础上，我院根据长期的临床实践得到了针对不同的乳癖分型的独特针灸取穴法和临方炮制的中医药特色技术，达到了疏气机、通血脉、祛痰凝、调冲任的功效。

关键词：乳癖；分型辨治；临方炮制；疏肝解郁

乳癖是指妇女乳房部常见的慢性良性肿块，以乳房肿块和胀痛为主症[1]，常见于中青年妇女。乳癖可见于西医学的乳腺小叶增生、乳房囊性增生、乳房纤维瘤等疾病，西医学认为乳腺增生症与黄体素分泌减少、雌激素分泌相对增高的卵巢功能失调有关，其临床症状的出现与加重多与月经周期和情志变化有关[2-3]。长期的临床实践表明，我院采用的中医特色技术针灸疗法以及配合临方炮制的中药特色技术治疗乳癖的效果显著。故本研究对临床常见冲任失调、肝气郁结、血瘀痰凝而致的乳癖分型、临床思辨以及我院中医药干预与治疗乳癖的特色技术进行总结，现报道如下。

1冲任失调型

1.1病因与临床表现

冲任二脉，一为血海，一主胞胎，共司乳腺的发育生长。《景岳全书·乳病篇》云：“妇人乳汁乃冲任气血所化，故下行为经，上行为乳”，阐明了冲任盛衰与乳房的生理关系密切[4]。冲任失调型乳癖的主要症状为乳房肿块在行经前或行经时疼痛加重，月经过后症状会自动减轻或消失[5]。此类型患者大多会出现经期延后，且行经时疼痛，症状不剧烈，月经量少，部分患者还会伴全身疲倦乏力、腰酸肢冷、少腹畏寒等症状。《圣济总录》曰：“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明经热或风邪所客，血气壅而散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”[6]，指出冲任失调是乳癖成形的主要原因。冲任失调引发的乳癖病灶常呈黄白色，质地坚韧而无包膜，切面有时可见多个散在的小囊，实为囊状扩张的导管，囊壁大多平滑，其内有黄绿色或棕色黏稠状液体，严重时可出现黄白色乳酪样物质从管口溢出。

1.2临床思辨

冲任学说最早见于《素问·上古天真论》“女子二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不同。故形坏而无子也[7]。”历代医家也对冲任二脉有着详细论述，任脉起于胞中，下出会阴，经阴阜，沿腹胸部正中线上行于咽喉，至颌部，环绕口唇，沿面颊，分形主目眶下；分支由胞中别出，与冲脉并行，行于脊柱，总任一身之阴经。凡精、血、津、液等阴精都由任脉总司，故称为“阴脉之海”。“任”通“妊”，其脉起于胞中，具有妊孕胎儿的作用，故又称任主胞胎。冲脉起于胞中，下出会阴，从气街部起与足少阴经相并，挟脐上行，散布于胸中，再上行，经喉环绕口唇，到目眶。冲脉贯穿全身，为总领诸经气血之要冲。“冲为血海”说明冲脉是人体气血汇聚之地，中医中所指“胞”也称女子胞，大概相当于现代人体解剖中的子宫，而冲任二脉均起自“胞中”，无直接络属脏腑，而胞脉系于肾，冲脉与肾脉并行，肾主藏精，为先天之本，元气之根，为天癸之源。肾气盛，天癸至，激发冲任二脉通盛，肾气，天癸，冲任之间密切联系又相互作用构成线性轴。肾气是线性轴的核心，乳房和胞宫同是线性轴的靶器官，即乳房的生理功能主要通过肾气—天癸—冲任调节。冲任二脉汇聚并涵盖十二经的气血，沟通脏腑，十二经气与胞宫之间的整体腔系。女性的经、带、胎、产、乳等特殊生理功能通过脏腑经络、气血乃至天癸的化生功能得以体现，其与冲任有着密切的关系。冲任二脉在妇女生理机能活动中处于核心地位，冲任失调，经络阻滞，阻碍血行，从而导致经行不畅，气郁血凝，结于乳房则结块生，郁阻不通而痛。因而，调理冲任是治病之本。

1.3中医药特色技术的干预与治疗

选取膺窗（双），关元，三阴交（双）穴位[6]，皆取1.5寸毫针，常规消毒后，先直刺双侧三阴交1.2~1.3寸，局部“得气”，接着直刺关元1.2寸，将针上提一半，调整针尖微向上，分5~10次逐渐下压针尖至1.2寸，再上提约0.5~0.6寸，如此反复操作5~6遍，此时局部胀麻明显，且胀麻感可上达胃脘，有患者甚至可到两乳间的关元点，最后再呈30°向外斜刺双侧膺窗，乳部有明显的酸胀感。针刺此三个穴位五个点，其经气的运行轨迹类似于X，其交叉点在关元处，三阴交是足太阴、厥阴、少阴三经之交会，其经气上会于任脉关元，为元阴元阳关藏之处，可培肾固本，振奋冲任，调沛元气以助祛邪，可有“不足补之，损者养之”之效。《灵枢·刺节真邪》云：“用针之类，在于调气”[7]，可见针灸具有行气活血的作用。“痛则不通”，“通”即气血运行流畅正常，无阻滞现象。针灸可以行气行血，起到通的作用，故可以取得治痛的效果。此外，再内服由黄芪、王不留行、白芥子、淫羊藿、菟丝子、露蜂房、郁金等配伍的乳癖消瘀汤。方中黄芪经炼蜜炒黄，可使补全身之气回笼到脾胃，助经炒至类球形白花质地松泡的王不留行和炒黄散发香气的白芥子的辛散之力散发，达到活血通乳、行气止痛的消肿功效。淫羊藿用羊油拌炒后，药性由寒转温，具有温补肾阳的作用，可使气血得温。菟丝子味辛甘，性平，既可补阴，又可补阳，有温而不燥，补而不峻的特点，经盐水制后的菟丝子更利于其走肾经。露蜂房刷尽泥灰，除去杂质，洗净，置笼屉内蒸透取出，晒干，经炮制后可增加疏通经络功效并兼以毒攻毒。蜂房归胃经，可抗菌消炎，加快新陈代谢，对乳腺肿痛有一定效果[8]。郁金醋制后，有活血止痛，行气解郁之效。临方调剂时，采用古人“逢子必捣”的智慧，不仅利于有效成分的煎取，还可防范黄曲霉菌的污染[9]。临方炮制有力地保障了最大程度发挥药效，更有利于人体对药物的吸收，提高疗效。

2肝气郁结型

2.1病因与临床表现

乳癖成因多由情志失调累及于肝，而致气机出入升降疏泄失常，气机阻滞，气血不达，结块于乳房，故乳癖发病首先责之于肝[10]。肝为刚脏，有刚强躁急之意，病变时，其气易动易亢，因而又有体阴而用阳之说。所谓“体阴”，一是指肝为藏血之脏，二是指肝属于脏，位居于下，故属阴。所谓“用阳”，一是在生理上，肝内寄相火，为风木之脏，其气主升主动，动者为阳；二是在病理上，肝阴、肝血易虚，肝阳易亢。肝失疏泄，又可引起气滞血瘀。郁久化火，耗伤肝阴、肝血。在病理过程中，诸脏之阳气皆易偏于虚，唯有肝之阳气易亢。而肝阴和肝血又常偏虚，故又有“肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足”的说法。临床表现为乳房胀痛或刺痛，乳房肿块随着喜怒消长，伴胸闷肋胀，善郁易怒，失眠多梦，舌质淡红，苔薄白，脉弦细涩。

2.2临床思辨

中医认为肝为“将军之官，谋虑出焉”，《素问·宣明五气论》也说“肝藏魂”“谋虑”和“魂”都是精神情志的反映[12]。《黄帝内经·经脉篇》中讲到“经络者，决生死，处百病，调虚实，不可不通”[11]。经络通畅，百病无踪。人体十二条经脉中，七条从胸部乳房贯穿表里。女子以肝为先天，调理乳癖要以养肝为首。肝经起于大脚趾，沿着大脚趾和二脚趾交叉的地方向上到踝关节，到大腿内侧，环绕阴器，上到腹腔，再走到乳头下面，乳房又是妇人气血流注之所，《沈氏女科辑要》指出“妇人多郁善怒，情志变化最显，气结则血亦结。”《外科正宗》也提到“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”。中医五行说，肝为木，有生发的特征，喜调达而恶抑郁，故云木郁则达之是也，在志为怒。肺为金，在志为悲，金可克木，故肝无补法，只有破法。选取治肝三十法中疏肝理气法，调达木郁，疏肝通络法，祛瘀通血，培土泄木法，泄肝和胃的三大法宝可使肝的正常主疏泄、调气机、藏血的生理功能得以恢复[12]。

2.3中医药特色技术的干预与治疗

选取穴膺窗（双）、内关（双）、行间（双）穴位，常规消毒，取1.5寸毫针，先呈30°向外斜刺膺窗，疏泄郁滞，理气消肿散结，通乳窍。直刺内关，捻转后局部得气感应明显，要求针感向上传导。正如《针灸大成》卷五之针内关可治“心胸痞满，除积块”，其目的在于宽胸理气，解郁止痛。行间穴直刺1寸，得气为要。此穴为足厥阴之荥穴，其脉行布胸肋，“郁闻肝荥而疏”。疏泄肝郁以通络，理气行滞不离于肝。在口服乳癖消瘀汤的基础方中加入米醋拌匀、焖透，置锅内用文火炒干的柴胡引药入肝，能增加胆汁分泌，对肝损伤有明显的保护作用，醋制后能显著增强疏肝解郁作用。取白芍片，放置炒制容器内，用文火加热，炒至表面微黄色，取出晾凉，备用。白芍经临方炮制炒后，性稍缓，以养血敛阴为主，兼平抑肝阳。对于阴血虚引起的月经不调、痛经、烦躁易怒可平肝止痛。

3血瘀痰凝型

3.1病因与临床表现

中医认为，血瘀是离开经脉的血液未能及时排出或消散，而停留于某一处；或血液运行受阻，壅积于经脉或器官之内，失却生理功能。痰的产生主要与肺、脾有关，肺主呼吸，脾主运化，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，当身体出现问题时，这两个内脏就会将水分、津液转化为痰。情志内伤、忧思伤脾可致痰浊内生，血瘀凝结，故肿块质地坚实；冲任失调，故而月经不调；气滞血瘀，不通则痛，故见胸闷牵痛；肝气郁结，故烦闷急躁。痰浊，瘀血蕴结是乳癖的发病之标[12]。脉弦滑或弦细，舌质暗红，苔薄腻。

3.2临床思辨

“脾主统血”可用脾气的阴阳阐述，脾阴可以保持血液之液体成形状态，脾阳可以防止血液凝滞，保持血液成形而流动不滞。如脾虚统摄功能失调，女性月经时会出现血流不畅，从而引起腹部胀痛的痛经症状。明·杨继洲《针灸大成》卷六脾脏图中记载：脾者，仓廪之本，为胃行津液[13]。中医脏象学说中的脾指的是以胰脏为核心，通过经络、胃、肝胆、大小肠等多个脏腑共同参与的功能系统，包括水谷运化和水湿运化。神阙穴位于脐中，又称气舍、命蒂，为任脉穴。中医认为，脐为先天之结蒂，后天之气舍，介于中下焦之间，又是肾间动气之所处，故神阙与脾、肾、胃关系最为密切。根据经络理论，脐为任、督、冲三脉相会之处因而联系全身经脉，通过经脉之处交通五脏六腑、四肢百骸、五官九窍及皮肉筋膜。

3.3中医药特色技术的干预与治疗

选取膺窗（双）、膻中、丰隆（双）穴，常规消毒，取1.5寸毫针，呈30°向外斜刺膺窗，局部气血，通乳窍以散瘀结；膻中为心包之募穴，又为八会之气会穴，向下平刺1.3寸，捻转得气，胸部针感显著，针刺该穴可畅通乳气出入之道，散结化痰，通络止痛；丰隆为足阳明经之络，别走足少阴经脉，直刺1.3寸，捻转与雀啄手法行针，针刺感应多在局部，此穴有较好的健脾利湿、和胃祛痰、活血通络作用，痰湿以除，气血通畅，脾阳得运，结聚而散。神阙穴的释义为变化莫测为神，阙指要处，穴当脐孔，其隶属于任脉，与冲脉相交会，与督脉相表里。任脉与督脉周循全身，内联五脏六腑，外联四肢百骸，内通外联，承上启下。从现代医学理论来看，肚脐皮肤最薄，表皮角质层也最薄，药物容易透入。同时，脐下腹膜有丰富的静脉网，并有动脉小分支，血管丰富，外用药物较易吸收，并能迅速进入血液循环，从而达到治疗作用。又因此处是胎生之时，连系脐带以供胎儿营养之宫阙，也是很好的载药器皿。此外，以红花、天南星、黑附片、肉桂、生麻黄、法半夏、姜炭、白芥子共同研末贴敷神阙穴，可活血通络，使脾阳得运，并可温脾祛痰，结聚而散。方中附片需浸入食用胆巴水溶液中数日，连同浸液煮至透心，捞出，水漂，纵切成厚0.5cm片，再用水浸漂，用调色液使附片染成浓茶色，蒸至出现油面，光泽后，烘至半干。炮制后毒性大减，可散寒止痛。半夏需用凉水浸漂，避免日晒，根据颗粒大小，斟酌调整浸泡日数。泡至10d后，如起白沫时，每100斤半夏加白矾2斤，泡1d后再进行换水，至口尝稍有麻辣感为度，取出略凉。另取甘草碾成粗块，加水煎汤，用甘草汤泡石灰块，再加水混合，除去石灰渣，倒入半夏缸中浸泡，每日搅拌，使其颜色均匀，至黄色已浸透，内无白心为度。取姜置热锅内，用武火炒至表面焦黑色，内部焦黄色时，喷淋清水少许，熄灭火星，取出，晾干即可。姜，若至炒黑，则辛辣味变为苦咸味，既下走，黑又止血，辛热之性虽无，辛凉之性尚在，故能去血中之郁热而不寒，止吐血之妄行而不滞，较之别药徒以黑为能止血为事者，功效大增。黑附片、法半夏、姜炭三者经中药特色技术炮制后，减低了配伍后的毒性，体现了中药在中医理论指导下经炮制后减毒增效的作用。内服乳癖消瘀汤基础方加山慈菇、茯苓、清半夏，可增加燥湿化痰、消痞散结的作用。清半夏需选用祛除杂质，大小分开，先用清水浸泡至内部干心取出，再用8%白矾溶液浸泡，至口尝微有麻舌感，取出，洗净。切厚片的合格炮制品，在煎煮时需先煎半小时。

4小结

治病求本，首见于《素问·阴阳应象大论》“治病必求于本”[14]，是辨证论治的主要内容。“本”指疾病的本质，基本病变，是临床可靠的依据，也是遣方取穴的思路。中医学理论认为阳明经贯穿乳中，足厥阴上膈，布胁肋，绕乳头，所以乳头属肝，乳房属胃；冲任二脉上连乳房，与肾相并而行。乳癖的发生与肝、脾、肾及冲任二脉关系密切，冲任失调为乳癖发病之本，肝气郁结、痰凝血瘀为发病之标，病位在肝、脾、肾，病性是本虚标实。明代医家陈实功《外科正宗》认为“乳癖多有思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成也”[15]。本病多因平素郁闷忧思，导致肝气郁结，痰凝气滞，乳络堵塞所致；脾胃为气血生化之源，脾失健运，气血亏虚，乳汁减少，泌乳不足，乳汁停留乳腺导管，瘀滞不通，而致乳腺肿胀。气机郁结，郁而化火，气郁痰滞，毒热内结，化腐成脓，形成乳痈。临证治疗必须“辨证求因”“审因论治”。借鉴神阙穴施药能培元固本、回阳救脱、和胃理肠的功效和张仲景调肝以治四脏及第二届国医大师郭诚杰疏气机、通血脉、补肝肾、调冲任之法，结合中医药特色技术取穴位和临方炮制法治疗乳癖的效果显著。

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作者：贺洁 殷克敬 单位：陕西中医药大学第二附属医院