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中医治疗非酒精性脂肪肝研究

2019/11/12 阅读:

摘要:通过查阅整理近5年来中医药治疗非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的文献资料,围绕该病的病因病机、中医辨证论治、各家经验、中医药治疗优势等方面做此综述,以期为临床研究提供支持。

关键词:非酒精性脂肪性肝病;中医治疗;综述

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)指排除过量饮酒史及明确的肝损害因素,以甘油三酯(TG)为主的脂质在肝细胞内过度沉积所导致的肝脂肪变的一种临床病理综合征。NAFLD的发病机制尚未完全明确,目前认为其与多种基因的遗传、相关疾病、生活方式、环境等因素有关,临床尚无针对性靶向治疗的药物。目前NAFLD在全球普通人群患病率为20%~30%,在肥胖人群中可高达57%~74%,预测在未来10年中,全世界将有一半以上人口有患NAFLD的风险,其也将成为最为常见的肝病,且亚洲地区起病渐趋低龄化,发病率有所上升,约为12%~24%。该病治疗复杂,疗程较长,久病迁延,后果严重,极大危害身心健康,人们对该病的关注度也逐年上升[1]。本文主要对近年来NAFLD的中医临床研究进行探讨,为进一步的诊断治疗提供新见解。

1病因病机

NAFLD虽无明确对应的中医病名,但古代医学早有类似脂肪肝症状表现的记载,本病最早记录于《难经》“肝之积,名曰肥气”,又有《脉经》“诊得肝积,脉弦而细,两胁下痛,邪走心下,足胫寒,胁痛引小腹”可见肝积为胁下肿块,可伴有痛引两胁及心下胃脘处,与NAFLD肝区或两胁不适、隐痛、憋胀等症状相似,中医学多将本病归属于“胁痛”、“肝积”、“积聚”、“痰浊”等范畴。其病因病机多与外感寒邪、过食肥甘、劳逸失常,情志失调,肝肾亏虚等有关。陆定波[2]认为其病因应明辨内外,内者体虚不化为其一,主要责之于脾虚,情志失调为其二,主要责之于肝郁;外者多因嗜食肥甘,伤及脾胃,痰湿内生所致;周继友[3]认为其病因可归为饮食不节耗损脾胃、肾阳虚或肾阴虚、肝胆疏泄失职,发病其本在脾虚,其标在肝胆,病理产物以痰、热、瘀、湿、气郁为主,由以痰瘀为关键。陈福来[4]认为长期饮食无度、劳逸失常损伤脾土,水谷精微不归正化,脾病及肝,痰浊湿瘀阻滞肝脉,同时木不疏土,肝脾二者互为因果,加重病情,病机主要在于为脾虚肝郁,并以脾虚为发病关键,强调从脾论治,治脾为先。结合以上医家的认识,本病的病因病机可见于外感寒邪脾阳受损、嗜食肥甘痰浊内蕴、劳逸无度脾失健运、情志不畅肝失疏泄、肾阳亏虚火不暖土、肾水不足肝失涵养等,致肝脾不调,肾失蒸腾气化,病理产物气、湿、痰、膏脂、瘀血等结于肝络而发本病,其病机与肝郁、脾虚、肾虚密切相关,尤以脾虚为关键。

2中医治疗

2.1辨证分型论治

各医家在临证过程中,学古而不泥古,运用望闻问切四诊合参的方法,结合中医理论,深入剖查分析,根据自身独到的见解与认知,对本病进行辨证分型治疗。丛川等[5]将中医四诊与西医影像学及检验结果相结合,认为本病的各病理过程皆与脾虚、肝郁、肾亏相关,将本病分为3种类型,即:肝郁气滞型、痰湿困脾型、瘀浊阻络型。余国友[6]认为本病以脾虚、肝肾亏损为本,气滞、痰湿、血瘀为标,将本病分为肝郁气滞型、湿热内蕴型、痰瘀内结型、脾虚痰湿型,分别对症予疏肝理气、清热利湿、活血化瘀、健脾散结的方药治疗。党安琪[7]认为本病的主要病因为气虚,并随着阳气的耗损,病理产物湿瘀逐渐胶结于肝络,故将本病分早期的气虚湿阻血瘀型,以体倦神疲乏力为主证,对症予益气健脾,佐以活血的方药;晚期的阳虚湿阻血瘀型,以畏寒肢冷、疲惫乏力为主证,对症予温补脾肾、活血破血的方药。许雪君[8]认为本病病机关键在于痰瘀互结,各病理因素最终导致气血运行不畅,痰瘀渐生,互结肝络,故治疗以疏肝健脾、活血祛瘀、祛湿化痰之法,以四逆散合二陈汤化裁治疗。陈誩等[9]认为本病以肝脾失调贯穿疾病始终,气、痰、瘀为疾病进展的关键,认为本病辨证分为痰湿中阻、痰瘀互结、肝胃湿热、肝气郁结、肝郁脾虚、肝肾不足,常用温胆汤、膈下逐瘀汤合温胆汤、龙胆泻肝汤、金铃子散合柴胡疏肝散、六君子汤合逍遥散、滋补肝肾的方药等,临床辨证化裁治疗。

2.2特色经验

许多医家在临证过程中将理论知识与临床感悟相结合,研究出很多自拟方,极大丰富了传统医学的对NAFLD的治疗。茹清静[10]在治疗中重视健脾运脾,有助于运化痰湿、瘀血等病理产物,生化有源,精微物质得以滋养肝体,临证多以四君子汤为基本方辨证化裁;对于湿浊之邪困遏脾阳者,对症加以燥湿芳香药物;木郁达之,调畅肝气,有助脾运,常以柴胡疏肝散或小柴胡汤;在治疗中常佐以祛湿化痰,活血祛瘀,以二陈汤、桃红四物汤为基本方剂化裁。刘旭东[11]认为,多数NA-FLD证属虚实夹杂,治以攻补兼施之法,将脂肪肝分为轻、中、重三种,对于重度脂肪肝,初期“急则治标”,应以驱邪为主,到达一定症减阶段“标本兼治”,应驱邪扶正并用;且认为湿瘀为主要病因,肝郁、脾虚为其本;初期以消除湿瘀为主,中后期佐以调养正气,即益气健脾疏肝;自拟活血祛湿方,用药组成:丹参、荷叶、柴胡、酒大黄各6g,茵陈9g,绞股蓝、虎杖各15g,临床酌情辨证化裁。王绪霖[12]认为本病病机为脾肾两虚,治疗多从脾、肾两脏考虑,肾水涵养肝木,肾火温暖脾土,若肾阴、肾阳亏虚,则肝脾失和,气血不畅,痰湿瘀血阻于肝络,自拟软肝煎以健脾益肾、软坚散结,药物组成:金钱草30g,生牡蛎、决明子、丹参、制何首乌各20g,虎杖、海藻、夏枯草各15g。杨倩[13]认为“膏脂”其本源于水谷,水谷化为精微,其升清降浊不离肝脾的作用,同时肝脾不调,气血运行不畅,病理产物积聚,故认为病因病机多为肝郁脾虚,痰浊瘀血阻滞肝脉,自拟降脂方以活血通络降脂,药物组成:首乌藤15g,山楂、丹参、决明子、泽泻各10g,姜黄、绞股蓝各6g,茺蔚子5g,并随症加减治疗。何鲜平[14]通过临床实践经验总结,强调“实脾则肝自愈”,认为脾气旺,气血足,涵养肝木,肝气调达,则痰湿瘀无以积聚,得以化;治疗以健脾益气疏肝为大法,同时佐以化痰、除湿、活血,自拟祛脂愈肝颗粒,药物组成:白术20g,黄芪、茯苓、白芍、丹参、山楂、炮鳖甲、露蜂房各10g,枳实、柴胡各6g,三七2g,临床疗效较好。张小萍[15]认为本病多由于过食肥甘厚味,膏脂过剩,影响肝、脾的疏泄及运化,升清降浊失司,气机失调,血运不畅,水湿不化,痰、湿、瘀结于肝脉所致,自拟丹荷保和丸以理气健脾,降浊化脂消瘀;药物组成:生山楂30g,干荷叶、谷麦芽各20g,丹参、莱菔子、枳壳各15g,神曲、连翘、陈皮、法半夏、炒白术、茯苓、延胡索各10g。常占杰[16]认为本病以正虚为本,肝脾肾三脏根本病源在于脾虚,脾胃失于健运,升清降浊失常,气郁痰湿积滞于内,影响血运,久则为瘀,故以郁、湿、痰、瘀为标;且临床多以脾虚痰瘀型居多,自拟消木丹颗粒以健运脾胃,泄痰消脂,药物组成:茯苓、白术、柴胡、陈皮、泽泻、姜黄、山楂、决明子、丹参、炙甘草等。总之,NAFLD发病其本多由于脾虚,脾虚失运,肝失畅达,气血津液运行受阻,导致痰湿瘀阻于肝络,气郁及病理产物反之影响肝脾肾的功能,进一步加重病情,形成恶性循环。治疗上多以益气健脾疏肝、散瘀化浊降脂为主。

2.3实验研究

NAFLD的病因尚未完全明确,但与胰岛素抵抗(IR)、脂质过氧化密切相关。研究表明,机体在NAFLD状态下,游离脂肪酸发生过氧化,产生大量氧自由基,促进氧应激和脂质过氧化,同时促使肿瘤坏死因子-(TNF-)、细胞色素P4502E1(CYP2E1)等炎性介质释放,炎性状态激活JNK信号通道,介导胰岛素抵抗[17]。刘铁军[18]自拟方肝脂溶颗粒(茯苓、泽泻、丹参、郁金、决明子、山楂、枳蓂子、海藻等),可降低白介素-6(IL-6)、TNF-的释放,增加PPARmRNA、瘦蛋白(leptin)的表达,有效抑制炎症因子的释放,保护肝细胞,防止脂质的过氧化,提高肝脏的抗氧化能力,从而调节胰岛素抵抗和脂质代谢紊乱,有较好的靶向治疗作用。黄娜鸿等[19]通过对80只NAFLD模型雄性SD大鼠的分组实验研究证实,祛瘀化浊方(泽泻、海藻、山楂、丹参、水飞蓟各15g,浙贝母、决明子各10g、柴胡6g)在降低大鼠谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、胰岛素抵抗(HOMA-IR)明显优于正常组、模型组、多烯磷脂酰组(<0.05),调节胰岛素抵抗,增强大鼠肝脏糖代谢水平,减少脂质的沉积,为本药的临床应用提供了理论依据。吕宝伟等[20]将60只NA-FLD模型雄性SD大鼠分为正常组、模型组、水飞蓟宾葡甲胺组,正常组予普通饲料,其余组予高脂饲料并同时灌胃以药物及相应剂量的生理盐水,12周后检测相关指标;研究证明模型组中补肾降浊饮(何首乌、茯苓、女贞子、枸杞子、芦根、泽泻各12g、炒山药、黄精各15g、薏苡仁30g,甘草5g等)降低TC、TG、AST、ALT、TNF-等效果明显优于其余对照组(<0.05),并可减弱胰岛素信号传导,促进糖代谢,减少脂肪在肝脏的沉积。张技等[21]等通过实验证实加味楂曲饮(神曲、生山楂、焦山楂、丹参、姜黄、荷叶、枸杞子等)相比对照组可明显降低NAFLD模型大鼠的体质量、肝指数及肝湿重(<0.05),并可明显降低CYP2E1mRNA水平(<0.05)。卞晓岚等[22]通过NAFLD模型大鼠实验证明,降脂利肝颗粒(黄芪、柴胡、山楂、丹参、大黄、甘草)可降低CYP2E1mRNA及蛋白表达,降低脂质过氧化及氧化应激反应,减轻肝脏的脂肪病变,降低氧自由基水平,保护肝细胞,并在降低血脂、改善肝功能等方面有一定作用,可延缓病情进展。

3总结与展望

近年来NAFLD的发病人数明显上升,这与人们生活方式的转变、生活节奏的加快密切相关。目前西医尚缺乏靶向作用药物,中医辨证分型,灵活选方用药,整体化治疗,针对性地改善症状,具有明显优势,发展前景广阔。但尚存在亟待改善的问题:(1)各家在临证过程中,结合三因治宜,总结出行之有效的自拟方剂及临床经验结论,但我国地域辽阔,气候差异较大,各地的饮食习惯、生活习性、患病人群体质等方面差异显著,临床结论重复性不高,实验结论存在一定偏倚;并少有文献记载自拟方剂所适应的整体气候环境及人群体质。(2)从发病机制看NAFLD肝是可逆的,且发展较为漫长,对具体某一时期的用药治疗及预后、并发症、疾病转归的报道较少;中医对NAFLD具体时期的分型及治疗尚未形成统一的标准,难以纳入国际化的治疗准则。(3)流行病学研究较少,临床尚缺乏大样本、多中心、具有前瞻性的能够用客观数字与NAFLD证候演变规律相结合的资料;一些试验设计方法不规范,未按对照、随机、重复和盲法等原则进行,分层研究较少,结论存在一定的偏差。因此,在借鉴学习他人经验时,应全面考虑各因素,辨证化裁;相关文献中应适当提出自拟方剂所适应的当地气候特色及人群体质。结合影像学及先进的诊疗技术,将西医的客观分期与中医的辨证论治相结合,运用前沿的统计学方法及相关技术手段,开展大规模的流行病学研究,建立数据库,以病症结合的方式探索NAFLD分期演变与西医客观检查间的关系,寻求中西医理论体系间的切入点,尽量将NAFLD的临床征候与标准化的数据相结合,提高规范性。严格规范试验方法,控制可变因素及不良干扰,使试验研究标准化,使中医药对NAFLD的研究发展更进一步。

作者:张若宣 吕文良 单位:中国中医科学院广安门医院感染疾病科

中医治疗非酒精性脂肪肝研究

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