中医考试模式实践与反思范文

客观结构化临床考试(objectivestructuredclinicalexamination,OSCE)是全球近20多年来医学教育领域兴起的一种客观的临床能力考试模式,通过OSCE考试可以客观、全面地评价学生临床实践能力,有助于培养学生适应全球医学教育标准的需要。我国从90年代起已由部分医学院校将OSCE用于医学生的临床课程考试和毕业考试[1,2],我院在作了充分的准备包括临床专家实地考察、考站建设(考站的设置、SP的病例编写、SP的选拔培训、建立文献检索和中医辨证思维的题库)、OSCE流程的编排及考前的模拟测试等等,于2010年对2005级中医临床专业学生进行了OSCE考试,并作为毕业实践技能考试,现报道如下。

方法

1考试对象

2005级中医临床专业学生共185名。

2考试时间

2010年6月10日至11日。

3考前准备工作

3.1标准化病人(standardizedpatient,SP)的准备SP由我院在读研究生组成,共有32人。事先由临床教学部组织各专家,按照教学大纲中要求掌握的常见病例,编写了内外妇儿科病例(即脚本,其中内外科包括相应的查体内容)共24个及OSCE非SP站考试题库。每个病例都是有实际应用价值的典型病例,把它作为SP的演习剧本,以此培训扮演SP的研究生。培训后经过模拟考试,合格者方可作为SP参加OSCE考试,考试时

SP即扮演患者又充当考官。3.2考站的设置准备185名学生考试分别在两个考点同时进行。每个考点设置10站,考试内容共分为两个环节,第一个环节为SP考站,包括内外妇儿4个考站,用时45分钟;第二个环节为非SP考站(6个考站),用时45分钟。学生按学号前后顺序安排考试时间的先后,每个学生参加10个标准化考站的考试(共90分钟)。

具体设站和考试内容如表1。

3.3考试流程多站轮转,12名考生同时进入各考站,7.5~15分钟一转,以铃声为准,90分钟后每个考生10站考试结束而退场,另12名学生进场。

3.4SP考试内容和方法SP长站有内科站和外科站,考试内容为询问病史和相应的体格检查;SP短站有妇科站和儿科站,考试内容只有询问病史,其中儿科SP扮演患儿家长代述病史。问诊内容包括两部分,即采集病史的要点(分值占80%,包括主要症状、诱因、现病史、个人史及诊疗经过等)和问诊技巧(分值占20%,包括问诊次序,时间把握,人文关怀,交流沟通等)。每一个病例因病种、年龄、性别的不同,又包括若干项必问的内容,如妇科问个人史包括婚育史和月经史,儿科问个人史包括喂养史、生长发育史等等。设置了问诊内容评分表和问诊技巧评分表对学生的问诊能力进行评估,监考教师和SP共同讨论给每位学生打分,同时给学生反馈,指出存在的问题及改进方法。

结果与分析

1OSCE十站考试成绩基本情况

185名考生按学号顺序分成4个组,前3组各有48名考生,第4组41名考生,4个组分别在4个半天内考完,每半天考试1组,分两个考点进行。学生总体成绩均分为72.5,标准差为8.5;第10站(医学检索)学生成绩均分大幅度上升;第1站至第4站属SP站,学生成绩标准差分布稳定;第7站(中医技能操作)及第8站(舌诊)的标准差明显增高。学生成绩的平均分及标准差详见图1。

OSCE考试是初次,但由于准备比较充分,绝大部分学生虽然第1次接触SP考试形式,但很快认同并适应这种考核形式,从图1可见,SP站(第1站至第4站)学生成绩分布较合理,波动不大。十站总体成绩与2004级中医专业毕业生三站式考试(均分73.03,标准差11.39)比较,虽然两者均分基本相同,但从标准差看OSCE总体成绩区分度变化较之小,整体可靠性水平尚可。

非SP考站第7站(中医技能操作)及第8站(舌诊)均分偏低,标准差较大。考虑为中医基础知识掌握不牢,及实习过程中有关方面培训不够所致。另外中医技能站主考内容是针灸推拿操作,学生反映推拿课程没有开设,所以应对该项考核时部分学生成绩很低且整体分布参差不齐。今后宜在制订课堂教学计划时考虑开设这门课程。

整个非SP各考站(除文献检索站)的标准差较SP站大,学生成绩分布不均,考虑今后要注重对学生的动手能力及综合分析能力的引导和训练,另外对于非SP考站将进行一定的改进,使之更适应实际考核。医学检索站(第10站)学生得分较高的原因,考虑是出题难度系数小,题目难度较易。

2SP站不同时间、不同考题的成绩比较

第1组、第2组学生分别在第1天上、下午进行考试,第1天上午和下午SP站的病例完全不同,2组学生SP站成绩情况见表2,2组成绩经单因素方差分析无统计学意义(P>0.05)。

表2表明,考试的病例不同,但组间学生人均成绩差异不大,经单因素方差分析无统计学意义,说明命题难易度均衡,题目有较高的信度,这样对学生水平的评价具有公平性、可靠性。

3、SP站不同时间,有重复考题的成绩比较。SP站第2天考题与第2天有重复出现(总重复率为45%),第1天考试的第1组、第2组学生与第2天考试的第3组、第4组学生的人均成绩比较,经统计学处理无差异(P>0.05)。详见表3。

尽管第2天学生知道了考试的形式,并且因题目有重复可能知道某些病例,但是若在一年的生产实习中没有掌握询问病史这一技能,在短短几天内是不可能很快掌握并且使成绩明显提高,统计学处理的结果也证明了前后2天的成绩均分基本相同。

4、中医技能与西医技能成绩比较。中医技能主要包括辨舌诊病及针灸推拿操作;西医技能包括内科技能(心肺复苏等)和外科技能(外科如外科手术洗手法和骨伤科如骨折的小夹板固定等常用的技能操作)。两类考试成绩经单因素方差分析有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

中医专业的学生,应该掌握常用的中医及西医技能操作,从表4可见西医技能考试成绩明显超过了中医技能,两类成绩比较有统计学意义。其原因除了中医专业学生没有开设推拿这门课程外,主要是在实习过程中,中医技能的培训意识淡化,学生实练操作少,这是今后必须重视及改进的方面。

讨论

①本次考试以SP为核心,在病种的设立上,以临床常见病、多发病为主,采取的是统一的病案设计及统一的评分要点,该方法避免了传统意义上考试的偶然性和变异性,减少了主观性,增强了考试的客观性。本次考试首次引入SP,经过培训,一致反映SP在考试中表现良好。SP的意义在于能够培养医学生接触病人的技巧,增强医患交流的能力,展现医学人文关怀的精神;并且缓解了教学资源不足,多位学生可以“重复利用”同一位SP来学习相同的技能,不必担心对病人造成伤害、疲倦或激怒病人。考核时每个考生都可以面对同样的病人和问题,提高了评估结果的可靠性。本次考试表明,无论是考题完全不同还是有重复,但SP站对此不受影响,学生先后考试成绩基本一致,分布比较均匀,显示了SP站命题有较高的信度,难易度均衡,这样能够最大限度地保证学生临床技能考核的客观和公正。通过本次考试也提醒学生在今后的实习过程中要加强培养和训练自己临证思维能力,必须掌握相应的临床技能,否则不是很容易就通过OSCE考试,获得良好成绩的。OSCE也存在一些缺点,如SP扮演的都是典型患者,而临床实际患者的表现往往千变万化;SP不能真实模拟所有疾病的阳性体征等等,因此学生从中掌握实际经验很有限。所以,SP为医学生的临床技能培训提供了一条有效途径,但绝不能完全代替真正的患者和教师指导的床旁教学。

②病史采集是临床医学教育中一个重要的组成部份。资料收集的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响,询问者和病人间和谐的关系将保证病人乐意提供病史及服从检查与治疗。从本次考试看,无论成人问诊或儿科问诊,学生的问诊内容不完整及问诊技巧也掌握不够,其主要原因是在以往问诊的教学过程中,对医学心理学、社会医学的内容重视不够,及学生在实习过程中尚未能很好掌握此项技能。这部份理论和实践教学有待进一步加强。

③本次考试也显示出学生对中医技能的掌握存在一定差距,本来这方面应该是我们中医院校学生应具有的特色专业技能,建议我们在教学计划设置中要非常重视中医技能如舌诊、针灸推拿等方面的培养。

④非SP站考试成绩分布差异较大,提示我们今后对非SP站的命题、评分等方面要有所改进和规范,使之更适应实际考核。

⑤让学生早期接触临床,加强学生创新能力的培养,尤其是在毕业实习中要加强管理,处理好实习阶段考研和毕业实习的关系。教师从严带教,认真做好每一次教学查房和典型病例的讨论,让学生真正履行实习医生的职责,实实在在地管理病人,点点滴滴充实自己的临证知识,真正提高临床实践能力。