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中医肝病学术思想探析范文

时间:2022-08-01 09:46:01

中医肝病学术思想探析

摘要:发源于古徽州的新安医学,是中国历史上一个非常重要的医学流派。新安医家们在医学理论、临床医学和方药学等方面皆有建树,为促进中医学的发展和传承做出了重大贡献,在中医肝病方面所做出的成绩亦不容忽视,其中的诸多观点和临床特色鲜明,进一步丰富了中医肝病理论体系,但后世医家对此鲜有挖掘和整理,以致于其学术特色未能广泛地呈现给世人。笔者以新安医家论肝、治肝、养肝等为切入点,从新安医学典籍中选取部分医家的学术观点展开简要论述,以期呈现出新安医家在中医肝病方面的基本特色和学术思想。

关键词:新安医学;新安医家;论肝;治肝;养肝

中医肝病是指肝(包括胆)的生理功能失调及肝胆经络病理变化所表现出的一切病症的总称[1],如常见的肝气上逆之头痛、肝风内动之眩晕、肝郁痰郁之瘿瘤、肝胆湿热之阳黄、肝络不和之肝着等,包括现代医学的高血压病、甲状腺功能亢进、黄疸、病毒性肝炎等疾病。中医药治疗肝病历史悠久,疗效肯定,新安医家论治肝病的著作丰富,颇具特色,诚如著名医史专家余瀛鳌所说:“新安医学的各类医籍,在以地区命名的中医学派中堪称首富。”[2]现将新安医家关于中医肝病的学术思想探析如下。

1理宗经旨创新说

《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础,被历代医家奉为经典,后世医家或承学经典、或感于前人,以阐发自己的新说并留下精彩的著作,新安医家也不例外。如罗美继承《黄帝内经》“少阳连肾,肾上连肺”的思想,认为胆的功能“是胆之为用,能起九地,而升其地德,亦能出三阳,而布其天德,不止为中正之官”,针对《内经》“胆者,中正之官,决断出焉”,对胆的生理功能作了进一步的扩展。其在《内经博议》中又说:“(肝)又为将军之官,则于一身上下,其气无所不乘,和则为诸脏之赡养,衰与亢则为诸脏之残贼。”罗美概括性地总结了肝与其他脏腑之间的关系,并且认为“肝无补法,此昔人之谬也”,在继承前人的思想上提出“夫肝气之逆,由肝志之郁”“肝火之实,由肝血之虚”的学术见解,力倡薛立斋“清肝火,补肝血”之论。程梁在《引经证医》中专列“肝气论”一篇,将“肝气”作为中医肝病的重要基础,采用问答的形式并引用《黄帝内经》原文谈肝脏之生理病理,以及其常见治法、方药;且程梁在此篇中举出水不涵木难治之特例,“补虚则易,补损则难,如果真水衰竭,下元无根,不但木失涵濡,而火土金三脏之生机亦因而失,法在不治也”,为临床上水不涵木之证长期治疗而难以取效提供了思路。程玠在《松崖医径》“肝图病症”一文中,举出“风、寒、湿、热、火、痿、痰、气、血、诸痛、积、虚、目”常见病因病机及病症,并在“肝部证治之图”中列脏腑平脉“胆脉弦大而浮”“肝脉弦而长”;程应旄继承了程玠的六部脉图思想并进行了发挥,且以《内经》中“关脉候肝”的理论为基础,以脉为纲,脉症方同列,并予以详细阐述,且病机相同,则用方可同,发展了平脉辨证在中医肝病中的应用,还强调了中医肝病的异病同治。淋闭一证,诸多医家对其认识丰富,如刘河间之热、罗知悌之寒、张洁古分在气在血之异、严用和之五淋等,孙一奎认为这些在《玉机微义》中皆有详细阐述,而且门分类析,甚便后学,但前人对于妇人淋闭的治法方面阐述不多。他考古人“肝主小便淋溲,妇人经未绝年,皆厥阴肝经用事,肝主谋虑者也”之论,提出妇人淋闭当从肝论治,如其在《赤水玄珠》“淋闭余论”中说:“妇人之性,多于偏鄙,郁而不觉,气道因涩,郁久成火,凝滞浊液,渐结成粒,名曰砂石淋是也。”这一学术思想弥补了前人关于妇人淋闭证治的不足,为后人开辟了新的治疗思路。《婺源余先生医案》所载“黄妇暑湿疟发胁痛”一案中,余国珮认为黄妇属“液伤肝燥”之胁痛,提出“肝燥”之论,他说“(女子)血海常亏,冲脉不足,况肝为藏血之所,既失荣养,木枯叶燥,横撑两胁,致令升降之机失司,胀痛之候由作”,又言“不但女子,即男子亦多肝燥阳亢之症”。肝体阴而用阳,无阴则阳无以施其化,所以余氏深知养血以运气之理,强调“养液以舒肝,即是条达之义”,丰富了“木喜条达”之意,补充了前人所未阐述之理。唐宋以前的医家认为中风病系由外风所致,多用小续命汤;唐宋以后,不少医家对本病病因的认识逐渐改变而清晰,如叶天士在继承刘河间“主火论”学术思想的基础上,提出“肝为风脏,因精血虚衰,水不涵木,木少滋荣,故肝风偏亢,内风时起”,使中风病的病因由“外风”论过渡到“内风”论,为后世医家治疗中风病提供了基本思路,也为后世医家所公认。

2治肝多法有千秋

新安医家根据肝脏及中医肝病的特点所提出的治法颇具特色,并在后世医家中有一定的影响力。如叶天士治肝擅长用辛散宣通之法,或凉或润,用法细腻,丝丝入扣,在其《临证指南医案》中可见一斑。如治郁病“每以苦辛凉润宣通,不投燥热敛涩呆补”;治胁痛“辛温通络、甘缓理虚、温柔通补、辛泻宣瘀等法”;治积聚“著而不移,是为阴邪聚络,大旨以辛温入血络治之”“初为气结在血,久则血伤入络,辄仗蠕动之物,松透病根”。余国珮在《婺源余先生医案》中说“风木善动,治之以缓,以柔,以静,方合正治”,又言“屡经情志郁怒之伤,行经育孕之耗,化枯化燥极易,断非滋润壮水生木不足遂其畅达之机”,所以其在临床上治肝多以柔法治之。孙一奎提出了“妇人淋闭当从肝论治”的思想,但前人治淋闭过用淡渗利窍之剂而夺肾气,使阴血日亏,郁火日炽,进而加剧病情。对此,他认为当以开郁火,养阴血,兼以导气,如此可使“阴血旺、气道滑,病自瘳矣”。对于肝气郁结之胁痛,《黄帝内经》言“木郁则达之”或“有余则泻之”,王冰主张以吐法令肝气调达,而孙一奎对此不完全赞同,正如他在《医旨绪余》“气郁胁痛”论中所说“达,是通达之达,非独止于吐也”,他认为“若木郁于下,以柴胡、川芎之类升而发之……皆达之之义也”。肝实胁痛,当以泻法,孙一奎分为“正治”和“从治”两大法则,他认为辛酸苦寒之剂是泄肝气之冲逆、肝血之沸腾,此为正治法;辛甘苦平之味升发肝胆之清气以降浊阴,使木郁达之,此为从治法。孙氏强调,无论是达还是泄,都要明白阴阳升降之理、顺逆之势,这为后人带来了诸多启迪[3]。程文囿在《杏轩医案》“鲍禹京翁夫人厥证治法节略”论中从肝论治气厥,强调妇人之厥,当以开郁为先,在继承新安叶天士治郁证“用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宣通而不揠苗助长”思想的基础上,概括为“胃为阳土,宜凉宜润,肝为刚脏,宜柔宜和”;水生木,肾藏精,肝藏血,精能生血,血可化精,程氏强调“虚则补其母,肝肾同治,乙癸同源,乃治肝第一要诀”。“风、劳、臌、膈”是历代医家公认的难治四大病症,鼓胀作为其中一种临床常见的中医肝病,其病机虚实寒热难分,吴谦在《医宗金鉴•杂病心法要诀》中说:“欲投诸攻下之药而又难堪,然不攻之终无法也。须行九补一攻之法,是用补养九日,待其可攻之机,而一日用泻下药攻之……其后或补七日,攻一日,补五日,攻一日,补三日,攻一日,缓缓求之,以愈为度。”吴谦此番见解将攻补之说融为一体,并提出攻补兼施的治法,为临床提供了可靠的思路。

3方药具备效可堪

新安医家在治疗肝病时的选方用药亦有独到之处。《医旨绪余》“胁痛”一案中记载“余弟于六月赴邑,途行受热,且过劳,性多躁暴,忽左胁痛,皮肤上一片红如碗大,发水泡疮三五点,脉七至而弦,夜重于昼”,孙一奎认为“水泡疮发于外者,肝郁既久,不得发越,乃侮其所不胜,故皮腠为之溃也”,遂以大瓜蒌、甘草、红花为方煎服,一剂而愈。孙氏认为“瓜蒌甘寒为物,柔而滑润,于郁不逆,甘缓润下,又为油之洗物,未尝不洁”,切合《难经》所说“损其肝者缓其中”的要义。程国彭将此方收入《医学心悟》中,即后世广为流传的瓜蒌散,用其“治肝气燥急而胁痛,或发水疱”,类似于现代医学的带状疱疹,后世医家常用此方加减运用[4]。程国彭还强调内伤胁痛部位之不同,选方用药亦有讲究,诚如其所说“杂症胁痛,左为肝气不和,用柴胡疏肝散……右为肝移邪于肺,用推气散。凡治实证胁痛,左用枳壳,右用郁金,皆为的剂”。《杏轩医案》中记载了多例眩晕、头痛、厥证、胁痛等案,程文囿多从肝风、肝郁气逆论治。治肝风多用滋水涵木法,如程氏在“郑氏妇肝风头痛”案中认为其因是“质亏多郁、证患头痛”,在“洪庭光兄肝风眩晕,证类卒中”案中说“良由肾元下虚,水不生木,肝风鸱张,以致发时状如中厥”,在“叶震先兄肝风眩晕”案中开篇就强调“肝病则血病,筋失所养,眩掉强直,诸证生焉”,并反复强调“虚则补母,厥有深意”。程氏在临床上治肝除了善用滋补肝肾之地黄汤或六味汤外,对药味的加减更值得借鉴,如常加平肝祛风之菊花、钩藤、桑寄生等,息风潜阳之龟板、牡蛎、磁石等,诚如其所说“息风务用咸寒,潜阳必须介类”,且认为磁石可吸引冲逆肝肾之气归元;若阳亢化火,程氏认为“木火沸腾,舍酸无可敛其焰”,可用乌梅之类;若真阴不足,可加阿胶、鸡子黄,与咸寒之介类合用,取大定风珠之意;《内经》言:“肝苦急,急食甘以缓之”,程氏认为“小麦春生,肝之谷也,最能养肝,合诸甘草、枣肉之甘,以缓其急”,故喜用《金匮要略》之甘麦大枣汤并仿其法以治肝风诸风诸病。对于肝郁所致病症,程氏认为逍遥一方,辛散、酸收、甘缓三法皆备,所以在临床上常以此方加减治肝郁。程氏在治郁时重视虚实之辨,若证属纯实无虚者,以越鞠丸加减以破邪,如年轻少女之气厥;若证非急而全实者,以逍遥散加减可收其功,如年老翁妇之肝郁。古代新安医家根据黄疸的不同分类创制了临床上有效的方剂,如徐春甫在《古今医统大全》中将其分为黄疸、黄汗、谷疸、酒疸、女劳疸;并且指出“疸证虽有五种,总为湿热不散”。徐氏创制了清解之剂柴苓栀子汤治狭义黄疸,创制了葛根汤以治酒疸,即孙一奎在《赤水玄珠》收录的葛根豆豉汤。吴谦创制了利胆祛湿、升阳益胃的胃疸汤,用以治疗谷疸等。程国彭承袭了元代罗天益以阴阳分黄疸的思想,在《医学心悟》中说:“然湿热之黄,黄如橘子、柏皮,因火气而光彩,此名阳黄。又有寒湿之黄,黄如熏黄色,暗而不明,或手脚厥冷,脉沉细,此名阴黄。”并且针对寒湿阴黄创制了茵陈术附汤,至今在临床上仍广泛应用。不仅如此,程氏创制的治肝名方还有半夏白术天麻汤,此方燥湿化痰、平肝息风,为风痰上扰之头痛、眩晕而设;有定涎丸,此方可涤痰开窍、息风宁神,为痰涎内结所致痫证而创;还为鼓胀属虚者创制了一首和中丸,认为此方“不寒不热,和平之治法”。其他新安医家针对鼓胀治疗所记载的方药也不少,如徐春甫推荐治“浊气在上,则生月真胀”用拔萃木香顺气汤,治“腹胀烦躁喘急、虚汗厥逆、小便赤大便黑之血胀”用拔萃人参芎归汤,治“中满腹胀,气胀水胀热胀”用中满分消丸等。孙一奎在《赤水玄珠》“鼓胀”论中针对“怒气伤肝,三焦痞滞,水饮停积,胁下虚满,或时刺痛”推荐用调中顺气汤;吴昆在《医方考》“鼓胀”论中,对于“腹胀有块,按之而痛不移,口不恶食,小便自利,大便色黑,面黄肌错者”建议用大黄庶虫丸。

4调摄养生不忘肝

新安医家对养生学的主张也应得到重视,其中既有生活的建议,也有日常的警示,尤以孙一奎对如何调肝养肝的思想研究最具特色。《养生余录》在“养生篇”中说:“极力劳形,躁暴气逆,当风纵酒,食嗜辛咸,肝为之病矣。”总结了日常生活中伤肝损肝的不良生活习惯。肝者,罢极之本,孙一奎认为“起居过度则伤肝”“久行伤筋,劳于肝”,应当遵循起居有常,不妄劳作的生活方式。肝在志为怒,他说“喜怒损志”“喜怒者,道之衰也”“人大怒破阴,大喜坠阳”,甚至专列“忿怒”一论向世人述说过怒的危害,在《老老余编》中引太乙真人之语“莫嗔怒养肝气”劝谏世人,并且认为“忍怒养阴气、抑喜养阳气”,这对人体阴阳之气的调节大有裨益。关于男女行房的不宜事项,孙氏也提出了自己的见解,他在“欲不可纵”论中说:“欲多则损精……肝精不固,目眩无光”,在“欲有所忌”论中说:“大醉入房,气竭伤肝。丈夫则精液衰少,阴痿不起;女子则月事衰微,恶血淹留,生恶疮。”孙氏的“行欲不当而伤肝”的观点字字珠玑,对当今世人的不良生活习惯亦有很大的警示作用。孙氏对饮食偏嗜的论述引用了《黄帝内经》的观点,他说“五味入口……辛多伤肝”“辛多伤肝,筋急而爪枯”,并在“蔬菜”论中说:“葫,蒜也,久食伤肝损目弱阳……多食葫行房,伤肝,面无光。”除了让世人远离这些不良的生活习惯外,孙一奎在《老老余编》记载了诸多养肝药膳,如调治肝虚不能远视的猪肝羹,调治老人肝虚目暗的乌鸡肝粥,调治眼有冷泪的木贼散等;并在“太上玉轴六字气诀”论中记载了用六字气诀法调治五脏六腑的导引术,以呼而自泻出脏腑之毒气,以吸而自采天地之清气。本论中完整地记录了如何使用六字气诀的方法,对于其中的养肝法,他说“念嘘字以泻肝毒,以吸而补肝元。嘻以泻胆毒,吸以补胆元。”他对此评价“当日小验,旬日大验,年后万病不生,延年益寿”。虽可能有夸大之嫌,但其不失为一种调肝养肝的良法。

综上,新安医家们学验俱丰,医著宏富,影响深远,为中医药的发展和繁荣贡献非凡,在中医肝病方面也留下了浓墨重彩的一笔。笔者从论肝、治肝、养肝三个层次对新安医家的学术观点进行了探析,以期呈现出新安医家在中医肝病方面的论治特色。当然这只是新安医家关于中医肝病学术思想的一部分,笔者仅在此略述一二,抛砖引玉,为今后进一步的研究提供参考。

参考文献:

[1]洪嘉禾.实用中医肝病学[M].上海:上海中医药大学出版社,1993.

[2]李济仁.大医精要•新安医学研究[M].北京:华夏出版社,1999.

[3]牛淑平.新安医学医论医话精华[M].北京:中国中医药出版社,2009.

[4]向丹,张旗.加减瓜蒌散治疗带状疱疹疗效观察[J].中国中医急症,2012,21(8):1357-1358.

作者:陈磊1;张国梁2;侯勇2;占义娟1;周灏1 单位:1.安徽中医药大学,2.安徽省中医院

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