胆道肿瘤中免疫检查点抑制剂的应用范文

【关键词】胆道肿瘤；免疫检查点抑制剂；程序性死亡受体1；程序性死亡受体-配体1

1990年至2009年20年间，美国肿瘤的总病死率下降20%左右，部分肿瘤病死率甚至下降40%，唯独肝胆肿瘤病死率反而上升20%以上。据中国2015年癌症统计数据，其中胆囊癌发病率为52.8/10万，病死率为40.7/10万[1]。超过65%的胆道肿瘤患者发现时已无法行根治性手术切除，其5年生存率5%～15%，术后1年复发可达67%，预后极差[2-3]。胆道肿瘤包括胆囊癌和胆管癌，后者又分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌，近年来肝内胆管癌和胆囊癌的发病率呈上升趋势。手术是治愈胆道肿瘤的唯一手段，但临床诊断胆道肿瘤时往往已处于中晚期伴转移，手术切除率低，除手术外传统化疗并不敏感，吉西他滨联合顺铂（gemcitabinepluscisplatin，GC）方案是进展期胆道肿瘤一线标准化疗方案[3]。日本学者Morizane等[4]证明了吉西他滨联合替吉奥（gemcitabineplusS-1，GS）方案对GC方案在总生存率方面的非劣效性，推荐GS方案为胆道肿瘤一线治疗新选择。然而无论GS方案还是GC方案化疗生存获益仍很有限，中位生存期仅12个月左右，因此寻找新的治疗手段迫在眉睫。

随着免疫检查点抑制剂在黑色素瘤、肾癌、肝癌等取得了令人惊讶的疗效，免疫治疗再次成为肿瘤治疗研究的热点[5]。鉴于胆道肿瘤的高异质性及突变负荷较高，提示免疫治疗在胆道肿瘤应用有光明的前景。免疫检查点抑制剂是近年来免疫治疗的焦点，其抗肿瘤主要通过阻断免疫检测点重建正常的抗肿瘤免疫，恢复或提高机体抗肿瘤免疫反应，从而控制、清除肿瘤。抗CTLA-4单克隆抗体、程序性死亡受体1（programmedcelldeathprotein1，PD-1）和程序性死亡受体-配体1（programmedcelldeath-ligand1，PD-L1）抑制剂目前已在胆道肿瘤开展了10余项临床试验。Nakamura等[6]报道260例胆道癌中，有45%的患者表现出免疫检查点分子的上调，其中包括那些与PD-L1抗体治疗临床积极应答相关的。而免疫检查点分子的失调在胆囊癌中与低分化、分期晚和预后差相关[7]。转移胆道肿瘤患者应用PD-1抑制剂治疗的客观缓解率达20%，疾病控制率达60%和无进展生存期为3.1个月，其中PD-1抑制剂联合化疗较单用疗效显著，中位无进展生存期为4.1个月比2.3个月[8]。

一、免疫治疗的应答率预测

有效的预测免疫疗效标志物有助于更好地筛选目标获益人群，但目前缺乏可靠的预测胆道肿瘤免疫治疗疗效的标志物。目前候选标志物包括PD-L1表达水平、微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI）、DNA错配修复（mismatchrepair，MMR）状态、肿瘤突变负荷以及肿瘤淋巴细胞浸润密集程度等。但很多临床研究已证实PD-L1表达水平是免疫和治疗反应不完美的替代物和预测因子。胆道肿瘤组织中PD-L1表达水平远远不能代表真实的高度复杂、动态和异质的肿瘤微环境，因此不能用肿瘤PD-L1表达水平来决定晚期癌症患者是否接受免疫治疗。在KEYNOTE-028临床研究中，24例PD-L1表达阳性的胆管癌患者接受了派姆单抗治疗，客观缓解率为17%[9]。由于DNA错配修复（differentmismatchrepair，dMMR）缺陷的肿瘤具有更高水平的微卫星不稳定性，亦具有更高的突变负荷，从而导致更多的肿瘤新抗原被肿瘤特异性T细胞识别，进而发挥抗肿瘤活性作用。dMMR目前是美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准的第一个基于生物标志物的癌症治疗方案，而无关乎肿瘤类型[9]。在一项非选择性恶性肿瘤的Ⅱ期临床试验中，用PD-1抑制剂派姆单抗治疗MMR缺陷肿瘤患者比MMR正常患者具有更高的客观应答率和无进展生存率[10]。Czink等[11]研究建议在无常规标记物预测抗PD-L1疗效的情况下，结合HLAⅠ和Ⅱ类抗原表达水平和MSI的状态来选择是否适合阻断免疫检查点治疗，预测其临床疗效。对PD-L1阳性的胆道肿瘤患者对派姆单抗治疗亦有应答，并不依赖MMR状态分层（NCT02054806）。Fontugne等[12]研究发现肿瘤细胞的PD-L1表达与高密度的CD3阳性肿瘤浸润淋巴细胞数目相关，肝内胆管癌和肝门部胆管癌中PD-L1主要表达于密集淋巴细胞浸润的肿瘤中，研究结果表明肿瘤内有密集淋巴细胞浸润的胆管癌可能是PD-L1/PD-1阻断剂的良好候选。2018年美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）年会报道一项纳入99例手术切除的肝内胆管癌患者的临床研究显示，只有肿瘤浸润性淋巴细胞中T细胞免疫球蛋白及黏蛋白域蛋白3（Tcellimmunogloblulindomainandmucindomainprotein-3，TIM-3）阳性细胞数量是总生存率的独立预测因素，提示其是潜在的免疫治疗适应证。2018年ASCO年会报道肿瘤突变负荷（tumormutationalburden，TMB）亦有可能作为判断胆道肿瘤免疫治疗的预测标志物，TMB≥12有更好的治疗反应和更长的无进展生存期。赵海涛教授联合仑伐替尼和PD-1抑制剂治疗晚期肝内胆管癌，中位无进展生存期为5.0个月，疾病控制率93%，给肝内胆管癌治疗带来了曙光。免疫细胞浸润和免疫微环境与肿瘤转移复发密切相关。Wang等[13]研究证实免疫介质水平是胆道肿瘤患者预后的一个预测因素，通过调节肿瘤微环境的免疫治疗方案对提高患者中位无进展生存期和总生存率具有优势。

二、联合治疗

胆道肿瘤免疫治疗的联合治疗包括联合化疗、分子靶向、局部射频等治疗，以及不同免疫治疗的联合。相比单独免疫治疗，联合治疗的应答率更高。化疗药物吉西他滨可以增加肿瘤细胞HLA的表达[14]，而顺铂降低肿瘤细胞PD-L2的表达[15]。这两项研究表明化疗可以增强抗肿瘤免疫，因此联合免疫治疗可能提高应答率。针对胆道肿瘤已经堵塞胆管放射治疗可以缓解梗阻症状，促进胆汁引流，从而降低黄疸指数，改善肝功能。放疗也有助于肿瘤抗原释放到血液中，促使免疫系统更好地识别肿瘤细胞，增强免疫治疗的疗效。局部治疗包括TACE、射频消融（RFA）或冷冻消融能够诱导外周免疫反应，导致应答患者肿瘤内CD8+T细胞的累积以及外周血中的T细胞激活，从而增强免疫检查点抑制剂治疗的效果。多项试验正在评估检查点免疫疗法与局部消融疗法（包括TACE、RFA和冷冻消融）在胆道肿瘤中的效果[16]。目前局部消融疗法联合抗CTLA-4和抗PD-L1的试验正在进行中（NCT02821754，NCT01853618）。雷莫芦单抗联合帕博利珠单抗并未改善未经标志物选择的晚期或转移性胆道癌经治患者的总体生存率。与PD-L1阴性患者相比，PD-L1阳性肿瘤患者总生存率有所提高[17]。总之，胆道肿瘤突变负荷较高，临床疗效较差，免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗给难治性胆道肿瘤带来了曙光。目前关于胆道肿瘤的免疫检查点抑制剂临床研究尚未证明有显著性疗效，但胆道肿瘤高侵袭性和缺乏有效治疗手段是探寻免疫抵抗机制和筛选免疫治疗获益亚群的动力。免疫治疗联合化疗、靶向治疗以及介入、消融等微创治疗是未来胆道外科关注的热点。

作者：殷保兵 单位：复旦大学附属华山医院普通外科