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胸膜外肿瘤临床病理学特征研究

2019/09/08 阅读:

摘要:目的探讨胸膜外孤立性纤维性肿瘤(solitaryfibroustumor,SFT)的临床病理学特征、鉴别诊断、治疗及预后。方法收集5例EPSFT的临床病理资料,并复习相关文献。结果男1例,女4例,平均发病年龄(45.8±9.2)岁。3例为经典型SFT,1例脂肪瘤样型SFT,1例MSFT。肿瘤界清有包膜,灰白色,质地软韧不一。镜检瘤细胞呈短梭形或卵圆形,胞界不清,染色质匀细,核分裂象多少不等。瘤组织呈疏密不一,呈血管外皮瘤样及无结构无模式性生长等多种生长方式。间质胶原纤维多少不等。脂肪瘤样型SFT中可见成熟脂肪组织,与梭形瘤细胞随意掺杂。恶性SFT由经典型SFT及肉瘤性成分混合,后者呈低级别纤维肉瘤、多形性未分化肉瘤改变。5例SFT均显示瘤细胞STAT6弥漫阳性,Vim、CD99、Bcl-2不同程度阳性,CD34阳性者4例,阴性1例。经典型和脂肪瘤样型SFT中,Ki67增殖指数为10%以下,MSFT在50%以上。结论EPSFT是一种纤维母细胞/肌纤维母细胞起源的间叶性肿瘤,生物学行为难以预料。该肿瘤组织形态多样,结合免疫组化可确诊。要与多种梭形细胞软组织肿瘤和瘤样病变鉴别。

关键词:孤立性纤维性肿瘤;胸膜外;复发;恶性;免疫组化;鉴别诊断;治疗;预后

孤立性纤维性肿瘤(SFT)是一种好发于胸膜的纤维细胞间叶源性肿瘤[1],成年人好发,大多为良性,恶性SFT罕见报道[2-5],该肿瘤与多种软组织肿瘤及瘤样病变形态学上有重叠及交叉,易发生误诊或低诊断。既往SFT/血管外皮瘤(HPC)被认为是同一肿瘤。2013版WHO软组织肿瘤分类仅保留SFT这一术语。胸膜外SFT可发生于人体浆膜外多个解剖部位,如头颈部、四肢、纵膈、眼眶、腮腺、肺、甲状腺、骨和皮肤等。现报道5例SFT,并复习相关文献,以提高其诊治水平。

1资料与方法

1.1临床资料

所选病例均为2015年3月至2018年1月长沙市中心医院的住院病例。其中男1例,女4例,发病年龄34~58岁,平均发病年龄(45.8±9.2)岁。其中右侧胸壁2例,左眼眶1例,颈椎椎管内1例,右侧膝前1例。经典型SFT3例,脂肪瘤样型SFT1例,恶性SFT1例,见表1。

1.2方法

标本经10%中性福尔马林固定,常规石蜡包埋、切片,HE染色及免疫组化SP法染色。一抗及SP试剂盒均购自丹麦DAKO公司。实验步骤按照试剂说明书进行。诊断标准参照2013WHO软组织肿瘤分类。所有切片均经两位高级职称病理医师分别阅片诊断。例5,借原单位HE切片及蜡块会诊,并补充免疫组化标记。

2结果

2.1眼观

病例1~4,肿瘤最大径1.0~2.0cm,界清有包膜,切面呈灰白色或黄白色,质地软韧不一。病例5,右侧膝前复发性肿物,5.0cm×4.0cm×2.5cm大小,表面光滑,呈分叶状,切面灰白灰褐色,质软至中等,鱼肉状。

2.2镜检

5例SFT低倍观:肿瘤界清有包膜,富于细胞区及少细胞区交替分布,间质富于鹿角分枝状血管(图1)。高倍观瘤细胞纤维母/肌纤维母细胞样,胞界欠清,核卵圆形或短梭形,空泡状,染色质细腻,核仁不明显,核分裂象多少不一。瘤组织呈条索状,编织状、血管外皮瘤样及杂乱状无模式性生长。间质胶原纤维多少不等。其中例1、2局部间质黏液样变;例2黏液样区少细胞,呈结节状,并可见20%的脂肪瘤样成分,成熟脂肪细胞与梭形瘤细胞随意掺杂。例2、4肿瘤间质内肥大细胞散在分布,并于血管周围间质富集。例5,膝关节复发性MSFT:由经典型SFT和肉瘤样区组成,两者逐渐移行(图2)。高倍镜下,经典型SFT区改变大致同前,并见肿瘤呈分叶结节状、微囊网状、囊性变,多灶出血。肉瘤区域瘤细胞高密度,多形性和异型性显著,胞核染色深浅不一,染色质粗颗粒,可见多核瘤细胞及瘤巨细胞,核分裂象10个/10HPF以上,最高10个/HPF,并见病理性核分裂象(图3),呈低级别纤维肉瘤、多形性未分化肉瘤改变。肿瘤侵犯包膜外脂肪组织。未见肿瘤坏死及钙化。会诊患者肿瘤初发时原单位HE切片,见经典型SFT改变(图4),瘤细胞密度低,异型性小,间质富于胶原纤维。1年后复发时肿瘤进展为SFT。

2.3免疫组化

5例肿瘤细胞Vimentin、Bcl-2和STAT-6均呈弥漫阳性(图5、6),CD99阳性4例,CD34弥漫阳性3例(图7),例2少细胞的黏液样结节区瘤细胞呈强阳性,且瘤细胞丰富区及脂肪瘤区为阴性,例5梭形瘤细胞CD34阴性表达。仅1例部分瘤细胞SMA阳性;例1~4Ki67增殖指数2%~6%,例5为50%~70%(图8);余抗体CK、EMA、S100、Desmin、CD117、CD56、CD31、P63、P53、PR、β-Catenin、HMB45、ALK、TFE3、CD68均阴性。

2.4病理诊断

例1、3、4为经典型SFT;例2为脂肪瘤样型SFT;例5为复发性SFT恶变,即MSFT。

2.5随访

所有病例经电话联系获得随访。随访时间12~36m,均未行放化疗,例1~3均无复发及转移。例4确诊后24m时死亡,死于肺心病。例5确诊后1年复查右侧膝关节肿瘤再次复发。原手术切口处皮肤出现半球形隆起质硬结节,呈灰白色,皮纹消失。

3讨论

SFT最初于1931年由Klemperer和Rabin定义为胸膜起源的一种肿瘤[6]。其同义语有局限性间皮瘤,孤立性纤维性间皮瘤等。后经免疫组化和电镜发现其不具有间皮细胞特征,而是一种间叶性肿瘤。2002年WHO分类中,HPC与SFT一起放在纤维母/肌纤维母细胞性肿瘤内叙述。2013版WHO分类将SFT归入中间性(偶有转移性)肿瘤[1],并删除了HPC这一诊断名称,认为它更多地代表了一种排列结构。目前认为SFT是一种好发于胸膜的纤维母细胞性肿瘤,瘤细胞具有CD34+树突细胞分化,遗传学显示12q重排,形成NAB2-STAT6融合基因[7]。

3.1临床特点

SFT多为偶然发现无痛性周界清晰的肿块。瘤体较大者可有局部压迫症状或低血糖、杵状指及肥大性骨关节病等副肿瘤综合征。发病年龄19~85岁不等,高峰在40~60岁之间,女性略多见。好发于胸膜,有蒂或无蒂。SFT常见于头颈部、上呼吸道、纵膈、盆腹腔、腹膜后和周围软组织。本肿瘤大多数为良性,也有少数MSFT被报道[2-5]。3.2组织病理学特征SFT可分为经典型和非典型性/恶性两种组织类型。经典型SFT由富细胞区与少细胞区交替分布,富细胞区瘤细胞呈短梭形或卵圆形,胞界不清,核染色质细腻,少细胞区梭形纤维细胞样,异型性小,核分裂少。瘤组织呈无结构或无模式性生长(patternlesspattern),或杂乱状、席纹状、条束状、鱼骨样、血管外皮瘤样、栅栏状、波浪状、分叶状排列。另一形态特征为瘤细胞间含粗细不一、形状各异的胶原纤维,可呈瘢痕疙瘩样或放射状石棉样。瘤内血管丰富,多为薄壁鹿角分枝状,血管壁胶原变性常见。常见间质玻变或黏液样变性。文献还有巨细胞型(以往称为巨细胞血管纤维瘤)和脂肪瘤样型SFT的报道,罕见有上皮样[2]。MSFT有两种表现形式:多数肿瘤开始发生即为恶性,另一罕见情况为经典型黏液样型及囊肿型SFT伴高级别肉瘤样转化[8]。MSFT应符合以下标准:细胞密度增加,异型性明显,核分裂象增多,常>4/10HPF,形态上类似纤维肉瘤和多形性未分化肉瘤,常继发出血坏死[1,9],并且肿瘤最大径常在10cm以上。也有去分化SFT的报道,除了良性SFT成分外,肿瘤内还含有高度恶性肉瘤区域(圆形上皮样或梭形瘤细胞),伴有骨肉瘤或横纹肌肉瘤样异源性成分目前有3例报道[4,10-11]。四肢软组织成脂性MSFT仅有1例报道[3]。本组5例SFT中经典型3例,脂肪瘤样型1例,例5符合经典型SFT伴高级别肉瘤样转化,即恶性SFT,该肿瘤初发时被误诊为腱鞘囊肿。会诊原单位切片,发现初发肿瘤包膜完整,最大径9cm,实性并无囊肿形成,医生仅取材2块,分析误诊原因主要为取材不足,不符合软组织肿瘤取材规范,诊断医师经验有限。

3.3免疫组化及分子病理学SFT中80%~90%的病例表达

CD34,其他阳性标志物有CD99(70%)、Bcl-2(30%)、EMA(30%)以及肌动蛋白(20%)等[12],Vim恒定阳性。CD34和bcl2同时阳性是支持SFT最重要的免疫表型特征。恶性和去分化SFT中CD34阳性率有所下降(83%)[13-14]。NAB2-STAT6融合基因改变对SFT的诊断高度特异。可用免疫组化检测STAT6替代上述融合基因检测,90%以上病例显示瘤细胞核强阳性[13]。新近发现干细胞标记ALDH1能作为确诊SFT有用的工具[15],并认为联合ALDH1和STAT6检测优于CD34在SFT中的诊断价值。本组所有病例瘤细胞Vimentin、Bcl-2和STAT-6均呈弥漫阳性,4例CD99阳性,3例CD34弥漫阳性,例2少细胞的黏液样结节区瘤细胞,同时显示CD34与CD99强阳性,而细胞丰富区及脂肪瘤区为阴性,例5梭形瘤细胞CD34阴性表达,结合形态学特征及Ki67高表达,符合CD34阴性MSFT。

3.4鉴别诊断

SFT有多种组织学类型,要与梭形细胞瘤样病变及多种软组织肿瘤鉴别:①腱鞘囊肿与囊肿型SFT。前者常位于膝关节后方腘窝处,又称腘窝囊肿,单房或多房,直径多为1~3cm,有弹性,包膜完整,囊肿内壁光滑,内含胶冻状粘液,囊壁有纤维结缔组织构成,可见少量慢性炎细胞浸润,纤维细胞无异型可鉴别。后者由肿瘤继发囊性变,囊壁成分具有典型SFT组织学和免疫表型特征可以鉴别。②MPNST。多与神经相连,梭形肉瘤细胞呈逗点状或S形,胞质纤细丝状,间质黏液变,缺乏玻变的胶原纤维及鹿角分枝状血管,且瘤细胞表达S-100、SOX10等神经标记。SFT具有血管外皮瘤样结构,瘤细胞显示CD34、STAT6为阳性,且S100阴性可鉴别。③滑膜肉瘤。肿瘤存在特征性SYT-SSX融合基因改变。瘤细胞双相表达EMA、CK、Vim等,可表达Bcl-2,但STAT6阴性不同于SFT。④纤维肉瘤。梭形纤维母细胞高核浆比,核深染,染色质粗,青鱼骨样或人字形排列,不表达CD34、STAT6等标记可资鉴别。⑤多形性未分化肉瘤。富于梭形瘤细胞、组织细胞和黄瘤细胞,还可见多核瘤巨细胞,缺乏SFT瘤细胞密集区与疏松区交替分布及血管外皮瘤样结构。⑥DFSP。位置表浅,常累及真皮,肿瘤呈半球形结节状突起于皮肤,单形性梭形细胞形成storiform结构,罕见组织细胞,较广泛侵犯皮下脂肪组织呈棋盘样结构。SFT多发生于深部软组织,边界清晰或有包膜,肿瘤细胞表达STAT6等可助鉴别。

3.5治疗及预后

SFT的治疗以外科切除为主,并辅以放疗或化疗。肿瘤完整切除和保证切缘阴性是关键。总体上,SFT是一种缓慢生长预后较好的肿瘤,但其形态复杂多变,同一肿瘤可同时出现良性、交界性和恶性成分,因此,其形态学并不能完全预示预后,推荐外科广泛切除后长期随访。外科阳性切缘、组织学出现恶性成分及肿瘤直径在10cm以上视为危险因素,临床结局更差[7]。有研究显示,肿瘤细胞高表达bFGF、Ki-67、P53、P16、PR、β-Catenin提示预后差[16-17]。CD34表达与肿瘤分化有关,在明显间变的区域其阳性率往往下降或缺失,且与ki-67高表达分布特点正好相反,提示CD34阴性MSFT预后更差。综上,胸膜外SFT是一种异质性肿瘤,其生物学行为难以预料。熟悉肿瘤组织形态学特征,结合免疫组化特别是CD34、STAT6标记可确诊。必要时加做NAB2-STAT6融合基因检测,申请专家会诊可避免误诊。

参考文献

[7]王坚,朱雄增.软组织肿瘤病理学[M].北京:人民卫生出版社,2017:318-330.

[16]黄海建,曲利娟,郑智勇,等.恶性孤立性纤维性肿瘤4例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2010,26(6):724-727.

[17]王奇,范钦和,彭韬,等.孤立性纤维性肿瘤中β-Catenin的表达极其临床意义[J].临床与实验病理学杂志,2008,24(3):330-333.

作者:王志敢 张娜 谢晋予 刘畅 单位:长沙市中心医院病理科

胸膜外肿瘤临床病理学特征研究

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